革蘭陰性菌感染的鑒別診斷：常見有腦膜炎球菌，痢疾、傷寒、副傷寒、沙門、肉毒桿菌等，與醫(yī)院內(nèi)感染中常見的腸、克雷白、變形、綠膿桿菌以及其他少見的軍團病菌和淋球菌等。
(一)流行性腦脊液髓膜炎(簡稱流腦)本病的病原菌是腦膜炎球菌，呈腎形，常成對排列。人是唯一傳染源，特別是鼻咽部帶菌患者，通過飛沫傳播，人群中帶菌率高低和本病流行有密切關系。腦膜炎球菌進入鼻咽部后在局部繁殖，當人抵抗力降低時病原菌就侵入血液發(fā)生敗血癥，部分病菌入腦膜引起發(fā)病。
1.臨床表現(xiàn)潛伏期一般2~3天，以冬、春季見。起病急驟，主要是寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐。體檢有皮膚粘膜可見瘀點或瘀斑，及明顯的腦膜刺激征。重癥病人，病情兇險，除有抽搐、神志不清昏迷外，皮膚粘膜瘀斑融合成片，血壓下降，多見死于腦疝或彌散性血管內(nèi)凝血。
2.實驗室檢查外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高，有核左移及中毒顆粒。腦脊液壓力增高，白細胞增多，以多核為主，糖降低，蛋白明顯增高。血及腦脊液培養(yǎng)可獲腦膜炎球菌。但該菌對外界抵抗力弱，容易死亡，所以急診腰穿后立即送腦脊液作培養(yǎng)，在作腦脊液常規(guī)檢查的同時亦應涂片作革蘭染色找細菌。目已有血清學檢測抗原的方法，如免疫熒光法、乳膠凝集法、血凝抑制法及酶聯(lián)免疫吸附法等，還有檢測血清中特異抗體的方法。但些均不能取代細菌培養(yǎng)的結果。懷疑有dic時要作血小板計、3p試驗、凝血酶原活動度fdp等測定。
3.診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液的檢查。需要和其他化膿性腦膜炎鑒別，關鍵是找到革蘭陰性雙球菌。
4.治療(1)一般治療：退熱鎮(zhèn)痙及補充血容量等，顱內(nèi)壓高者要給以吸氧及用20%甘露醇脫水降顱內(nèi)壓。
(2)抗生素：磺胺嘧啶(sd)及青霉素g是首選，前者可口服。sd2g即刻，以后1g每4~6h一次。如效果不好可改用青霉素g120萬~240萬u,溶于100ml液內(nèi)每2~4h靜滴。對青霉素過敏者可用氯霉素1~1.5g/d,分次溶于500ml液內(nèi)靜滴。亦可聯(lián)合應用氨基糖甙類(慶大或丁胺卡那),亦可用頭孢唑啉4~6g/d,分次靜滴或加用慶大等。
(3)有代謝性酸中毒時可用5%碳酸氫鈉100~200ml/次。
(4)中毒癥狀嚴重者可短期少量用激素，氫化考的松100mg加入液中靜滴，或氟美松2~5mg靜脈注射。
(5)有dic時酌情用肝素及輸新鮮血。
(二)淋病是由革蘭陰性淋球菌引起的一性傳染病，淋球菌不能穿透鱗狀上皮，但對柱狀上皮親和力。在男性尿道、前列腺，女性前庭大腺、尿道、宮頸等處均易被感染。
(三)細菌性痢疾由痢疾桿菌引起，共分志賀、福氏、宋乃和鮑氏四群。國內(nèi)以福氏痢疾桿菌多見，其次為宋乃。近年來由于大腸桿菌與痢疾桿菌之間通過噬菌體及質(zhì)粒將耐藥因子相互傳遞，痢疾桿菌抗藥性日趨嚴重。痢疾終年均有發(fā)病，以夏、秋兩季為多見。病人及腸道帶菌者為傳染源，通過進污染食物而感染。細菌進入胃腸道大部分被胃酸殺死，少數(shù)進入腸道，在機體防御功能低下時，痢疾桿菌在腸腔內(nèi)繁殖，并侵入腸粘膜上皮而致病。痢疾桿菌有內(nèi)毒素，經(jīng)吸收入體內(nèi)引起發(fā)冷、發(fā)熱等毒血癥癥狀；又能產(chǎn)生腸毒素，引起腹瀉。
1.臨床表現(xiàn)潛伏期為數(shù)小時~2天，一般起病急，有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐。典型痢疾有里急后重、排膿血便。腹瀉次數(shù)多量大者往往中毒癥狀輕，而無腹瀉者癥狀較重，有時可合并感染性休克等。體檢腹軟，僅左下腹有輕壓痛，腸鳴活躍；重癥者有休克低血壓，四肢濕冷，皮膚花斑，呼吸急促，唇發(fā)紺或神志不清等。
2.實驗室檢查血白細胞和中性粒細胞明顯升高，大便常規(guī)紅、白細胞滿視野，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌。乙狀結腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫，有大量膿性滲出物及多淺表小潰瘍。
3.診斷根據(jù)發(fā)病季節(jié)，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和膿血便者不難診斷。需和阿米巴痢疾鑒別。另外在中毒性痢疾無腹瀉時要注意和流行性乙型腦炎、腦型瘧疾相鑒別。
4.治療輕型菌痢可以口服黃連素0.3g,3次/d,或tmpco2片，2次/d,療程為7~10天。服藥3天后效果不好可換其他抗生素。也可根據(jù)大便培養(yǎng)所得細菌的藥敏試驗來換。近年來已廣泛用氟哌酸0.2g,3次/d.重癥菌痢需輸液，補充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂；抗生素應聯(lián)合應用，并靜脈給藥，可選氨芐或氧哌嗪青霉素加上慶大或丁胺卡那，如對青霉素過敏可用氯霉素或頭孢唑啉、頭孢哌酮素加上一種氨基糖甙類。
(四)霍亂是由革蘭陰性弧菌引起的，分古典霍亂弧菌和eltor弧菌，以后者多見。病人和帶菌者(健康者，潛伏期及恢復期病人)為傳染源。本病主要通過污染水源傳播，可引起暴發(fā)流行。近年來由于防疫措施和疫苗的應用，發(fā)病率已顯著減少。但由于國際間交往頻繁，仍有可能由國外再輸入，因此仍需警惕?；魜y弧菌經(jīng)口侵入人體，通過胃到達小腸，在堿性環(huán)境迅速繁殖，并產(chǎn)生大量腸毒素，腸毒素刺激腸壁上皮細胞的camp,使腸液分泌亢進導致腹瀉。
1.臨床表現(xiàn)潛伏期1~3天，無癥狀的隱性感染占75%.典型病例可分三期①吐瀉期：絕大多數(shù)病人急起病，有劇烈嘔吐及腹瀉，大便呈米泔水樣，亦有呈洗肉水樣。
②脫水期：由于頻繁的吐、瀉短期內(nèi)丟失大量水和電解質(zhì)，病人表現(xiàn)口渴唇干，眼窩內(nèi)陷，皮膚失去彈性，血壓下降，尿少或尿閉。
③恢復期：經(jīng)積極輸液及補電解質(zhì)，病人吐、瀉停止，癥狀逐漸消失而恢復正常；亦有在恢復期反出現(xiàn)發(fā)熱等，歷2~3天自行好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥以腎功能衰弱較多見。
2.實驗室檢查取大便作懸滴法檢查，如見到快速運動的細菌，可被特異抗血清所抑制，一般在2~5min內(nèi)即可作出診斷，但確診仍需作便培養(yǎng)。周圍血白細胞及血色素可因脫水血濃縮而升高。
3.診斷除流行病史及臨床表現(xiàn)外，大便懸滴試驗和培養(yǎng)有助確診。臨床需和食物中毒、菌痢相鑒別。
4.治療(1)主要是輸液及補充電解質(zhì)。輕及中度病人可口服補液(每1000ml內(nèi)含葡萄糖20g,nacl3.5g,nahco3 2.5g和kcl 1.5g),少量多次服用，補液速度可根據(jù)吐瀉丟失量來計算。嚴重者需內(nèi)靜脈導管補液，這類病人血管常不易找到，可經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈插管輸液，速度依病人脫水的情況而定，每分鐘可輸入50~100ml.至血壓上升，脈搏有力再減慢速度。
(2)抗生素可口服四環(huán)素0.5g,4次/d,連用3天。亦可由靜脈滴注1g/d,其他強力霉素或tmpco亦有效。
(3)由于我國目前本病已很少，一旦發(fā)現(xiàn)除積極治療外，還需進行隔離及上報，目的是控制病的傳播。
(五)傷寒與副傷寒由傷寒桿菌及副傷寒甲、乙、丙四種沙門菌所致的急性傳染病。以傷寒桿菌發(fā)病率較高，副傷寒甲次之。傷寒與副傷寒的病理變化和臨床癥狀很相似，難以鑒別，主要靠細菌培養(yǎng)及血清學來區(qū)別之。病人和帶菌者是傳染源。含傷寒桿菌的糞便污染水源或食物，可以造成流行。細菌經(jīng)口進入人體，部分未被胃酸殺死者進入小腸，在腸粘膜和腸系膜淋巴結內(nèi)生長繁殖。傷寒桿菌(或副傷寒桿菌)及其毒素經(jīng)淋巴管侵入血循環(huán)，引起第一次短暫的菌血癥，病人出現(xiàn)臨床癥狀。其后細菌被肝、脾、骨髓、淋巴結內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬，并在其內(nèi)繁殖后再次侵入血循環(huán)，造成第二次較長的菌血癥。此時臨床中毒癥狀加重，大量傷寒桿菌隨膽汁排至小腸，又可再進入腸淋巴組織形成肝腸循環(huán)。腸壁淋巴組織病變加重，可發(fā)生潰瘍、出血及穿孔等并發(fā)癥。
1.臨床表現(xiàn)潛伏期7~14天，癥狀可分四期①初期：起病緩慢，主要有發(fā)熱、頭痛、乏力、體溫逐漸升高，可見玫瑰疹，脾大和相對緩脈。
②極期：在發(fā)病第2周體溫呈稽留熱或弛張熱，有神志淡漠、聽力減退、嗜睡或譫妄，檢查舌苔厚膩、腹脹、肝脾腫大，和相對緩脈。
③緩解期：為病程第3~4周，少數(shù)中毒癥狀重，繼續(xù)高熱，出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。大部分患者體溫逐漸下降，癥狀好轉(zhuǎn)。
④恢復期：體溫正常，出汗多，食欲亦漸好轉(zhuǎn)。目前我國傷寒常不典型，臨床表現(xiàn)中毒癥狀輕，相對緩脈和玫瑰疹亦少見，可能和病初期用抗生素有關。傷寒有復發(fā)和再燃，復發(fā)是指體溫恢復正常后，潛伏在體內(nèi)的傷寒桿菌，再次繁殖而發(fā)病。復發(fā)的原因不太清楚，可能與機體免疫功能不正常有關。再燃是指體溫下降但未達正常而又上升者。傷寒還可引起中毒性心肌炎、中毒性肝炎或脫髓鞘腦病、免疫復合性腎炎等。
2.實驗室檢查血白細胞正?；蚪档?，嗜酸粒細胞減少或消失，尿有少許蛋白及管型。血培養(yǎng)在第1周末陽性率最高，最好在用抗生素前取血送培養(yǎng)，尿及糞的培養(yǎng)以病程第3~4周陽性機會多。血肥達反應菌體“o”抗體≥1:160(微滴法)有診斷意義；鞭毛“h”抗體滴度可受過去感染過傷寒或注射過預防接種等影響，僅供參考。
3.診斷典型的傷寒診斷不難，但對一些不典型或輕型傷寒有時需依賴血清學及血培養(yǎng)結果幫助診斷。
4.治療除了一般支持療法包括降溫、鎮(zhèn)痙和輸液外，抗生素方面首選仍為氯霉素1~1.5g/d,分次靜脈滴注，體溫正常后減量，療程10天左右。如白細胞過低的病人可選用氨芐青霉素4~6g/d,分次靜脈滴注。亦可口服tmpco及氨基糖甙類如慶大或丁胺卡那肌注，其他的氮脒青霉素0.4g,3次/d口服，氟哌酸0.2~0.4g,3次/d口服。帶菌者可用口服tmpco,羥氨芐青霉素或氟哌酸等治療之。
5.預防病人的糞便要用20%漂白粉消毒處理后再倒入化糞池。接觸病人后要注意雙手的消毒，可在0.2%過氧乙酸中浸泡1min.對從事飲食行業(yè)人員要定期作糞便培養(yǎng)，以早期檢出帶菌者。對外出旅行或去有傷寒發(fā)病的疫區(qū)，最好接種疫苗3次(0.5,1.0,1.0ml皮下),每次間隔7~10天，以后每隔2~3年加強一次。
(六)沙門菌感染是指非傷寒桿菌的沙門菌感染，如鼠傷寒沙門菌、腸炎桿菌和豬霍亂桿菌等。主要傳染源是家畜、家禽及鼠，也存在在蛋類。由于沙門菌在含鹽量高達10%~15%的肉類中仍能生存數(shù)月之久，故進食腌制的污染肉類也能得病。此外，水源污染可造成流行。共進同一污染食物并非都發(fā)病，取決于機體情況，免疫力差的，感染量多的易發(fā)病。沙門菌在食物中繁殖產(chǎn)生大量內(nèi)毒素是致病的重要條件。
1.臨床表現(xiàn)分兩個類型(1)急性胃腸炎型：潛伏期可短至進食后數(shù)小時，亦稱食物中毒型。起病急，有發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、嘔吐、腹瀉。大便次數(shù)多為水樣便，有時出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂，輕的病例病程2~4天，重者可持續(xù)1周以上。
(2)傷寒型：潛伏期長同傷寒，其他發(fā)熱、腹脹、肝脾腫大、相對緩脈和白細胞低等均類似傷寒。
2.實驗室檢查血白細胞低，血、便、嘔吐物細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)沙門菌。
3.診斷要注意和其他食物中毒，傷寒、副傷寒相鑒別，關鍵是本病有進污染食物史，或有多數(shù)人發(fā)病的流行病史。
4.治療急性胃腸炎型予輸液糾正電解質(zhì)紊亂，可以口服tmpco,羥氨芐青霉素，氟哌酸或氟啶酸，稍重可給以氨芐青霉素4~6g/d,分次靜脈滴注，亦可用氯霉素等。
5.傷寒型治療同傷寒。
(七)軍團菌病(legionella) 由嗜肺軍團桿菌引起。1976年美國退伍軍人組織在費城旅館召開第58屆年會，與會者中暴發(fā)了一次肺炎流行，共149人發(fā)病，與該旅館有過接觸的人員中同一時間內(nèi)有72人發(fā)病，221例中死亡34例。經(jīng)6個月的調(diào)查研究證實，此次流行是該旅館的冷卻塔水源有關，從水中分離出大量革蘭陰性桿菌，細菌通過空調(diào)浮游在大廳的氣流中，易感者吸入而患病。該菌被命名為嗜肺軍團菌，至今已知有12個血清型。龐提亞克(pontiac)熱是1968年7~8月，在密執(zhí)安州龐提亞克市衛(wèi)生暑辦公樓內(nèi)發(fā)生一次不明原因的病，累及144人，特點是發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、腹瀉及嘔吐，無死亡，以后稱之為龐提阿克熱。這次流行收集的血清經(jīng)回顧性檢測發(fā)現(xiàn)嗜肺軍團病菌抗體滴度升高，從而證明軍團病和龐提阿克熱是同種病原所致的兩種不同臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱之謂軍團病桿菌感染。
1.臨床表現(xiàn)龐提阿克熱潛伏期為1~2天，有發(fā)熱、頭痛、肌痛、腹瀉及嘔吐等。軍團病菌肺炎潛伏期為2~10天，有發(fā)熱、氣短、呼吸困難、咳嗽，肺部有濕啰音，胸片肺有實變。有時很像流感、胃腸炎或腦膜腦炎等。個別嚴重者可有休克、昏迷。
2.實驗室檢查血白細胞正?；蛏?，分類以中性粒細胞為主。尿中可有少量蛋白質(zhì)和紅細胞。血清間接熒光抗體的檢測恢復期較病初期抗體滴度增加≥4倍，亦有用酶免疫吸附法檢測抗體。亦可從痰涂片用直接熒光檢查抗原，或從氣管吸出物培養(yǎng)分離出軍團病菌。
3.診斷臨床診斷比較困難，因僅靠臨床表現(xiàn)難以與其他病原菌所引起的肺部感染相區(qū)別，而龐提阿克熱又頗像流感。因此確診必須有血清學或病原學的分離才行。
4.治療軍團病桿菌大多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對青霉素及頭孢菌素類效果差，最好首選紅霉素1.2~1.8g/d,分次靜脈滴注?；蚩诜Ｆ?50~600mg/d.亦有用慶大霉素者。
(八)肉毒桿菌中毒 肉毒桿菌是一種厭氧的革蘭陰性桿菌，生存在自然界的土壤中或家畜的糞便中，共分7型(a,b,c,d,e,f,g).我國以a型和B型為主，多見于新疆、西藏和青海地區(qū)。致病主要是其外毒素。在污染的臘腸、罐頭、腌魚中，細菌在厭氧環(huán)境中繁殖，產(chǎn)生大量外毒素。外毒素毒力強，1μg就能使人致死。進食后外毒素不能被胃酸和消化酶破壞，經(jīng)腸粘膜吸收入血，進入神經(jīng)系統(tǒng)，主要作用于橫紋肌的神經(jīng)肌肉連接處。阻滯神經(jīng)的傳導，而出現(xiàn)癥狀。少數(shù)可由傷口污染肉毒桿菌引起發(fā)病。
1.臨床表現(xiàn)潛伏期18~36h,長者8~14天。和進入毒素量成反比。典型的癥狀是頭痛、乏力、頭暈、視力障礙。發(fā)病1~2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓現(xiàn)象，首先出現(xiàn)眼瞼癱瘓，視力模糊，也有眼瞼下垂，吞咽困難，飲水嗆咳等。個別有胃腸炎癥狀，表現(xiàn)有惡心、嘔吐和腹瀉。
2.實驗室檢查病人嘔吐物或糞便在厭氧的條件下培養(yǎng)分離出肉毒桿菌，亦可從嘔吐物、污染的食物或傷口分泌物中檢測毒素。
3.診斷根據(jù)集體或一家同食污染食物均發(fā)病，有視力障礙，個別有呼吸肌麻痹，以及實驗室檢查可作出診斷。需與其他食物中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。由于傷口感染引起的應與破傷風等區(qū)別之。
4.治療用特異的抗毒素，a型、B型或e型，各型分別注射4萬~10萬u,在皮試陰性后肌肉和靜脈各用一半，必要時6h后可再重復1次。對進食不久者應用5%碳酸氫鈉或1:4000高錳酸鉀洗胃，因為外毒素在堿性溶液中易被破壞，在氧化劑作用下毒力減弱。亦可用硫酸鎂等導瀉。對有呼吸困難，咽喉或呼吸肌麻痹者不可考慮氣管切開術，可用鹽酸胍促進癱瘓神經(jīng)的恢復。
(九)革蘭陰性桿菌敗血癥以大腸、克雷白、變形和綠膿桿菌多見，常發(fā)生在機體免疫功能低下的、住院日期長的患者，在醫(yī)院內(nèi)感染中病死率較高。美國每年平均有4千萬人住院，院內(nèi)感染占5%~10%,平均200萬~400萬病人。住院前無感染，亦非潛伏期，住院后48h后發(fā)生了感染，稱之為醫(yī)院內(nèi)感染。如從一個醫(yī)院轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院，則以兩者住院時間相加，超過48h計算。院內(nèi)感染的發(fā)生直接和住院日期有關，住院時間長發(fā)病率高。不管控制院內(nèi)感染措施如何嚴格，感染仍有發(fā)生，因為有些細菌是內(nèi)在的，特別是有原發(fā)病和免疫功能低下者。
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