老年人

有傳染性

老年慢性支氣管炎起病隱襲，大多起病于中青年，也有少數(shù)在老年期起病，患者多于寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，尤以晨起為著，痰呈白色黏液泡沫狀，隨著病情發(fā)展，后期終年咳嗽，咳痰不停，冬春加重，部分患者的發(fā)作以呼吸道急性感染為前驅(qū)，此時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱，上呼吸道卡他癥狀等，繼而咳嗽，咳痰顯著加重，痰量增加，痰變黏稠或黃色膿性，少數(shù)還可見痰中帶血，喘息型慢性支氣管炎患者繼咳嗽，咳痰加重后常有哮喘樣發(fā)作，老年患者常合并有肺氣腫，往往氣短氣促明顯。
體征：本病早期多無體征，有時(shí)可聞呼吸音粗糙，肺底部干性或濕性啰音；喘息型發(fā)作時(shí)有廣泛的哮鳴音；阻塞型呼吸音低弱，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。
X線征象：本病早期X線檢查多無異常，病程長(zhǎng)者可見肺紋增加，粗亂，以兩下肺為著，有時(shí)可見“雙軌征”;合并感染時(shí)支氣管周圍有小片狀模糊影。
慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)和進(jìn)程預(yù)后差異甚大，國(guó)內(nèi)大多沿用1979年全國(guó)專業(yè)會(huì)議制訂的分期，分型法：
①急性發(fā)作期：1周內(nèi)病情突然加重，咳嗽，咳痰加劇，痰量增加，痰轉(zhuǎn)呈膿性或黏液-膿性，或伴有其他炎癥表現(xiàn)；或1周內(nèi)任何一種癥狀加重至重度；或重癥患者的癥狀明顯加劇者。
②慢性遷延期：患者的咳，痰，喘等癥狀遷延不愈，或發(fā)作1個(gè)月以上仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平。
③臨床緩解期：經(jīng)過治療或自然緩解，病情穩(wěn)定，各項(xiàng)癥狀明顯減輕或消失，維持時(shí)間達(dá)2月以上者。
本次會(huì)議將慢性支氣管炎分為單純型和喘息型2個(gè)類型，后來，國(guó)外許多學(xué)者將其分為3個(gè)類型：
①單純型：該類病人沒有明顯的呼吸道氣流阻塞表現(xiàn)，也沒有明顯的氣道高反應(yīng)性，病損主要存在于大氣道，患者主要表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，沒有呼吸困難，喘息，肺功能損害小，沒有低氧血癥和二氧化碳潴留，該型多見于成人男性。
②喘息型：該類病人有持續(xù)氣流阻塞表現(xiàn)，又有明顯的氣道高反應(yīng)性，在慢性咳嗽，咳痰的基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有發(fā)作性支氣管痙攣，支氣管壁水腫，黏液分泌增加，該型多見于老年吸煙者，它的判別要點(diǎn)是24h最大呼氣峰流量(pef)變異率≥15%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，或強(qiáng)化平喘治療陽性。
③阻塞型：該類病人氣道有不可逆性狹窄，狹窄部位多在小氣道，其終末細(xì)支氣管慢性炎癥，纖維化，杯狀細(xì)胞增生，平滑肌肥厚等病理變化突出，肺功能呈進(jìn)行性損害，常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，易并發(fā)肺氣腫和肺心病，該型相對(duì)較少，卻預(yù)后嚴(yán)重。
關(guān)于慢性支氣管炎分型尚有爭(zhēng)議，不少學(xué)者認(rèn)為所謂喘息型實(shí)質(zhì)是慢性支氣管炎并發(fā)了哮喘，不是一種獨(dú)立的疾病，應(yīng)將其稱之為copd的重疊綜合征(copd overlap syndrome);但一些學(xué)者認(rèn)為，它在急性發(fā)作時(shí)與哮喘的治療重點(diǎn)不同，應(yīng)以控制感染為主，還是應(yīng)該作為獨(dú)立的類型保留。

老年人慢性支氣管炎的診斷要點(diǎn)1.癥狀(1)咳嗽：一般以晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。
(2)咳痰：為白色黏液或漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。
(3)喘息或氣急：喘息型支氣管炎有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。并發(fā)肺氣腫時(shí)可伴有輕重不等的氣急。
2.老年人慢性支氣管炎的體征(1)急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。
(2)喘息型支氣管炎可聞及哮鳴音和呼氣延長(zhǎng)。
(3)并發(fā)肺氣腫時(shí)，可有肺氣腫體征。
3.老年人慢性支氣管炎的實(shí)驗(yàn)室檢查(1)X線檢查：早期可無異常。反復(fù)發(fā)作引起支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化，可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂。呈網(wǎng)狀、條索狀或斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野最為明顯。
(2)呼吸功能檢查：早期無異常。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%~50%肺容量時(shí)，流量明顯降低。發(fā)展到有阻塞性通氣功能障礙時(shí)，第一秒用力呼氣量(fev1)減少。
(3)血液檢壹：細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。
(4)痰液檢查：可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細(xì)胞和已破壞的杯狀細(xì)胞，喘息型可見到較多嗜酸粒細(xì)胞。
4.老年人慢性支氣管炎的臨床分型與分期慢性支氣管炎目前仍按下列標(biāo)準(zhǔn)分型和分期：
(1)分型：可分為單純型和喘息型兩型。單純型患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰；喘息型患者伴有喘息，有哮鳴音。
(2)分期：按病情進(jìn)展可分為三期。
①急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇。
②慢性遷延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延1個(gè)月以上者。
③臨床緩解期：經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失，或偶爾輕微咳嗽，有少量痰液，保持2個(gè)月以上者。老年人慢性支氣管炎的鑒別診斷1.支氣管哮喘起病年齡較輕，以發(fā)作性呼吸困難為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀，常有家族或個(gè)人過敏疾病史?？刃拖蔁o喘息或哮鳴音。
2.支氣管擴(kuò)張癥有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作癥狀，常有反復(fù)咯血，合并感染時(shí)有多量的膿性痰。X線胸部拍片常見肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。蝶旋CT檢查有助診斷。
3.肺結(jié)核有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找結(jié)核桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。
4.肺癌多數(shù)有數(shù)年吸煙史，刺激性咳嗽或以往的咳嗽近期性質(zhì)有改變，常有痰中帶血，反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)過抗菌藥物治療未能完全消退，痰中脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡，必要時(shí)X線、肺ct等檢查可明確診斷。
5.肺間質(zhì)纖維化漸進(jìn)性呼吸困難。仔細(xì)聽診胸部下后側(cè)可聞爆裂音。血?dú)馐緞?dòng)脈血氧分壓降低。二氧化碳分壓可不升高。X線有助確診。

診斷
老年人咳嗽，咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作，每年至少連續(xù)3個(gè)月，持續(xù)2年或以上，并排除心肺其他疾病所致者即可診斷。
鑒別診斷
老年慢性支氣管炎應(yīng)注意與下列疾病鑒別：
1.肺結(jié)核
老年肺結(jié)核的毒性癥狀，如發(fā)熱，盜汗，體重減輕等不明顯，多表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，心悸，氣短，乏力，厭食，消瘦，輕度水腫，X線胸片表現(xiàn)常不典型，易與慢性支氣管炎，肺氣腫混淆，近年來老年肺結(jié)核與copd一樣，發(fā)病率都有逐年上升趨勢(shì)，它常與老年慢性支氣管炎并存，切不可因?yàn)槔夏曷灾夤苎椎拇嬖诙潘闪藢?duì)肺結(jié)核的警惕，可疑病例應(yīng)進(jìn)行X線，痰結(jié)核菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)，pcr檢查，以資鑒別。
2.肺癌
肺癌與慢性支氣管炎一樣多發(fā)于老年男性吸煙者，兩者經(jīng)常并存，切不可因?yàn)槔夏曷灾夤苎椎拇嬖诙潘闪藢?duì)肺癌的警惕，凡有刺激性咳嗽，或痰中帶血并經(jīng)抗感染治療1周仍不消失，或同一部位肺組織短期內(nèi)多次發(fā)生炎癥，或發(fā)生肺不張者應(yīng)高度警惕肺癌的可能，及時(shí)進(jìn)行X線，ct,MRI,痰脫落細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。
3.支氣管擴(kuò)張
本病多數(shù)發(fā)生于兒童與青年人，有慢性咳嗽，咳大量膿痰，反復(fù)咯血，杵狀指等，它與老年慢性支氣管炎一般不難以鑒別；部分病例可以因慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作在老年期發(fā)生支氣管擴(kuò)張，其病理上多表現(xiàn)為狹窄后擴(kuò)張，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳多量膿痰，有時(shí)還可引起肺不張，支氣管碘油造影可資鑒別。
4.支氣管哮喘及心性哮喘
喘息型慢性支氣管炎有時(shí)需與支氣管哮喘及心性哮喘鑒別，鑒別要點(diǎn)(表1).

1.緩解期的治療 老年慢性支氣管炎緩解期的醫(yī)療管理目標(biāo)是康復(fù)治療和防止發(fā)作。常用的預(yù)防治療措施有酪蛋白(核酪注射液)肌內(nèi)或皮下注射，每周2次，每次2~4ml;氣管炎菌苗皮下注射，每周1次，劑量從0.1ml開始，每次遞增0.1~0.2ml,直至0.5~1.0ml為維持量；凍干卡介苗肌內(nèi)注射，每周2次，每次1ml.它們一般在秋末冬初進(jìn)行，可以有效地提高機(jī)體免疫力，減輕或防止發(fā)作。也可以根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則予以扶正固本治療，提高免疫功能。據(jù)報(bào)道，一些植物多糖制劑，如黃芪多糖、靈芝多糖、人參多糖有良好的調(diào)節(jié)免疫功能作用，服用方便，可以減少老年慢性支氣管炎的發(fā)作和改善癥狀。

2.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療 應(yīng)以控制感染、祛痰為主，喘息型加用平喘藥和氧療。

(1)控制感染：

①發(fā)作初始，咽喉干澀、干咳少痰時(shí)，雖主要是由病毒引起，但對(duì)于老年患者亦應(yīng)給予3~5天的廣譜抗生素，如復(fù)方阿莫西林片每次2片，3~4次/d.干咳少痰伴低熱，或咳白色黏痰而痰檢未見細(xì)菌者，應(yīng)考慮是由支原體、衣原體引起的下呼吸道感染，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類，如羅紅霉素片0.15g,2次/d.
②痰呈黃色說明中性粒細(xì)胞增加，痰量不多而咳嗽劇烈者應(yīng)考慮軍團(tuán)菌或支原體感染，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類，如羅紅霉素片0.15g,2次/d;痰量多者可能系細(xì)菌所致。

③痰呈膿性者基本可以肯定是細(xì)菌感染。老年慢性支氣管炎急性發(fā)作多數(shù)系院外感染，病原菌以肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌為多見，輕癥者可選用阿莫西林片、羅紅霉素片、環(huán)丙沙星膠囊、頭孢氨芐膠囊等，療程一般7~10天；中、重癥應(yīng)以靜脈給藥為主，依據(jù)病情可選用青霉素800萬u靜脈點(diǎn)滴、復(fù)方氨芐西林3.0~4.5g靜脈點(diǎn)滴、喹諾酮類或二、三代頭孢類靜脈點(diǎn)滴；院內(nèi)感染者則以革蘭陰性桿菌為多，治療上常選用喹諾酮類或第三代頭孢類靜脈點(diǎn)滴；嚴(yán)重感染應(yīng)及早、聯(lián)合、足量給藥，療程一般10~14天。在試驗(yàn)治療的同時(shí)應(yīng)做痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以其結(jié)果修正治療方案。對(duì)長(zhǎng)期臥床、合并有腦血管意外或癡呆的老年患者應(yīng)警惕厭氧菌感染的可能。一些厭氧菌代謝會(huì)產(chǎn)生異戊酸而具特殊惡臭味，但也有許多厭氧菌代謝不產(chǎn)生異戊酸而沒有惡臭味的痰。因此，不能因?yàn)樘禌]有惡臭味而忽視厭氧菌感染的存在，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行痰厭氧培養(yǎng)或氣相色譜檢查以明確診斷。有厭氧菌感染者，治療可選用復(fù)方氨芐西林或頭孢西丁+替硝唑或克林霉素(氯林可霉素).
④對(duì)體質(zhì)虛弱或應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素、皮質(zhì)激素，病程遷延不愈者應(yīng)高度警惕真菌感染，必要時(shí)可選用抗真菌藥如氟康唑片100mg,2次/d,療程至少2周。

(2)祛痰：常用的藥物有溴己新(沐痰舒，鹽酸溴環(huán)已胺醇)30mg,3次/d,口服；羧甲司坦(化痰片，羧甲基半胱氨酸)50mg,3次/d,口服；溴己新(必嗽平)16mg,3次/d,口服；甘草流浸膏(棕色合劑)20ml,3次/d口服等。痰黏稠難以咳出者可以采用超聲霧化吸入。老年體弱患者?？人詿o力，除給予祛痰劑外應(yīng)重視加強(qiáng)護(hù)理，如拍背、吸痰等。除劇烈刺激性咳嗽影響休息者外，不宜單獨(dú)使用鎮(zhèn)咳藥，以免痰液潴留和抑制呼吸，加重病情。

(3)平喘：喘息型發(fā)作在控制感染的同時(shí)應(yīng)給予平喘藥。具體長(zhǎng)期治療方案可參閱我國(guó)1997年修訂的<支氣管哮喘防治指南>:間歇發(fā)作或輕度持續(xù)發(fā)作——按需吸入短效β2受體激動(dòng)藥，效果不佳時(shí)可選擇加用口服β2-受體激動(dòng)藥控釋片，或茶堿控釋片；中度持續(xù)發(fā)作——按需吸入短效β2受體激動(dòng)藥+口服茶堿控釋片，糖皮質(zhì)激素吸入(200~600μg/d),夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)藥或加用抗膽堿能藥物；重度持續(xù)發(fā)作——規(guī)律吸入β2-受體激動(dòng)藥和抗膽堿能藥，大劑量糖皮質(zhì)激素吸入(>600μg/d)或口服?？鼓憠A能藥可以同時(shí)舒張支氣管和減少黏液分泌，更適用于喘息型。

1、需要高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。要多方攝取、合理氨基酸，切忌挑食偏食。飲食要清淡，盡量少食辛辣刺激、油膩肥甘和一些易致過敏的食物，如魚、蝦、蟹等。
2、避免有害及刺激性氣體刺激。慢支患者的居室應(yīng)特別注意避免有害及刺激性氣體如煙霧、粉塵、煤氣等對(duì)呼吸道的刺激?？刹捎脻袷綊叩?、掃床方法，即在掃帚外包裹一層濕毛巾再進(jìn)行清掃，或在患者不在的情況下打掃衛(wèi)生，以防止塵土飛揚(yáng)。廚房?jī)?nèi)最好安裝排氣扇或抽油煙機(jī)，避免腥辣油煙對(duì)患者造成呼吸道刺激。
3、房間保持適宜的溫濕度。慢支患者居住的房間室溫應(yīng)相對(duì)穩(wěn)定，一般以18~20℃為宜。

鑒于老年慢性支氣管炎是老年人最常見的疾病之一，它在全球的發(fā)病率都呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了老人的健康，應(yīng)充分重視它的預(yù)防，吸煙是慢性支氣管炎最重要的發(fā)病原因，被動(dòng)吸煙也將明顯損害健康，所以應(yīng)提倡停止吸煙，戒煙雖不能使老年慢性支氣管炎的吸煙患者完全康復(fù)，卻可以明顯延緩病程發(fā)展，使肺功能損害得到部分恢復(fù)，消除或改善大氣污染也是預(yù)防老年慢性支氣管炎的一個(gè)非常重要的措施，另外，合理的營(yíng)養(yǎng)，體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒也都有益于老年慢性支氣管炎的預(yù)防。