所有群體

無傳染性

臨床表現(xiàn)1.頸部食管穿孔頸部食管穿孔常發(fā)生在較薄的食管后壁，由于食管附著的椎前筋膜可以限制污染向側(cè)方擴(kuò)散。穿孔的最初幾小時(shí)頸部可沒有炎癥表現(xiàn)，幾小時(shí)后由于口腔或胃內(nèi)的液體經(jīng)過穿孔進(jìn)入食管后間隙和沿著食管平面進(jìn)入縱隔，引起縱隔炎癥，患者訴述頸部疼痛、僵直，嘔吐帶血性的胃內(nèi)容物和呼吸困難。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者危弱，伴各種不同程度的呼吸困難。通?？陕牭浇?jīng)鼻腔呼吸發(fā)出的粗噪的呼吸聲。頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸部硬和由于皮下氣腫產(chǎn)生的捻發(fā)音。全身感染中毒癥狀常在24小時(shí)后發(fā)生。2.胸部食管穿孔胸段食管穿孔直接引起縱隔污染，迅速發(fā)生縱隔氣腫和縱隔炎。食管穿孔后引起的這種炎癥過程和體液的大量蓄積在臨床上表現(xiàn)為一側(cè)胸腔劇烈疼痛，同時(shí)伴有呼吸時(shí)加重，并向肩胛區(qū)放射。在穿孔部位有明確的吞咽困難，低血容量，體溫升高，心率增快，并且心率增快與體溫升高不成比例。全身感染中毒癥狀、呼吸困難。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的中毒癥狀，不敢用力呼吸，肺底可聽到啰音，當(dāng)屏住呼吸時(shí)，可聽到隨著每次心跳發(fā)出的縱隔摩嚓音或捻發(fā)音。頸根部或前胸壁觸及皮下氣體，當(dāng)穿孔破入一側(cè)胸膜腔時(shí)，出現(xiàn)不同程度的液氣胸的體征。受累側(cè)胸腔上部叩診呈鼓音，下部叩診濁音，病側(cè)呼吸音消失。少數(shù)病例可發(fā)展為伴有氣管移位，縱隔受壓的張力性氣胸，縱隔及胸腔的炎癥產(chǎn)生對(duì)膈肌的刺激，可表現(xiàn)為腹痛、上腹部肌緊張、腹部壓痛。3.腹部食管穿孔食管腹腔段的損傷較少見，一旦損傷，由于胃的液體進(jìn)入游離腹腔，主要引起腹腔的污染，臨床表現(xiàn)為急性腹膜炎的癥狀和體征。有時(shí)這種污染可能不在腹腔而在后腹膜，這將使診斷更加困難。這是由于腹腔段食管與膈肌相鄰近，常有上腹部疼痛和胸骨后鈍痛并放射到肩部的較典型的特征。并發(fā)癥可并發(fā)胸腔內(nèi)化膿性炎癥，腹膜炎癥。

1.X線檢查
根據(jù)穿孔的部位和原因做X線平片檢查，頸部穿孔可以發(fā)現(xiàn)頸部筋膜平面含有氣體，氣管移位，食管后間隙增寬，正常的頸椎生理彎曲消失。在有些患者可以在食管后間隙發(fā)現(xiàn)有氣液平，頸部或縱隔氣腫以及氣胸、氣腹。胸部食管穿孔時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬，縱隔內(nèi)有氣體或氣液平，胸腔內(nèi)氣液平。腹部食管穿孔時(shí)可發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體。
2.食管造影
一般情況允許的患者用食管造影來肯定診斷，對(duì)普通X線提示有食管穿孔的病例也應(yīng)用食管造影來明確穿孔的大小和部位。應(yīng)注意，盡管使用造影作為常規(guī)診斷手段，但仍有10%的假陰性。
3.胃鏡檢查
對(duì)胸部創(chuàng)傷、異物引起的食管損傷有重要診斷價(jià)值，當(dāng)食管造影陰性時(shí)，有時(shí)用胃鏡可直接看到食管損傷的情況，并能提供準(zhǔn)確的定位，了解污染的情況。食管鏡的結(jié)果也有助于治療的選擇。
4.CT檢查
CT影像有以下征象時(shí)應(yīng)考慮食管穿孔的診斷：①圍繞食管的縱隔軟組織內(nèi)有氣體。②在縱隔或在胸腔的膿腔緊靠食管。③充氣的食管與一個(gè)臨近縱隔或縱隔旁充液的腔相通。胸腔積液特別是左側(cè)胸腔積液則更進(jìn)一步提示食管穿孔的可能。
5.其他
食管穿孔患者由于唾液、胃液和大量消化液進(jìn)入胸腔，在做診斷性胸腔穿刺時(shí)，抽得胸腔液體的pH低于6.0，并且淀粉酶的含量升高，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單而有診斷意義的方法。在懷疑有食管損傷的病例口服小量亞甲藍(lán)后可見引流物胸腔穿刺液中有藍(lán)色，同樣有助于診斷。

對(duì)所有行食管內(nèi)器械操作后出現(xiàn)頸部、胸部或腹部疼痛的患者，因想到發(fā)生食管穿孔的可能性。有Mackler's三聯(lián)癥即嘔吐、下胸痛、下頸部皮下氣腫時(shí)更應(yīng)迅速懷疑有食管穿孔的可能，并應(yīng)做進(jìn)一步檢查。胸部創(chuàng)傷，特別是食管附近有創(chuàng)傷患者，應(yīng)常規(guī)檢查是否有食管損傷。結(jié)合有關(guān)病史、癥狀、體征及必要的輔助檢查多可做出及時(shí)、正確診斷。

1.手術(shù)治療的原則清除所有炎癥和壞死組織。根據(jù)不同的部位，用適當(dāng)?shù)姆椒ù_切閉合穿孔；矯正并除去食管穿孔遠(yuǎn)側(cè)梗阻。當(dāng)損傷發(fā)生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當(dāng)診斷過晚（一般＞24小時(shí)），直接修補(bǔ)損傷的食管則是禁忌的。2.手術(shù)方案（1）頸部穿孔 小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進(jìn)一步手術(shù)處理。（2）胸部穿孔 食管中上段穿孔時(shí)可經(jīng)4、5肋間進(jìn)胸腔，下段穿孔則經(jīng)6、7肋間進(jìn)胸腔，如沒有胸腔污染，中上段從右側(cè)開胸，下段從左側(cè)開胸，根據(jù)食管破入哪一側(cè)胸腔時(shí)，則應(yīng)從哪一側(cè)開胸，以便于手術(shù)處理。（3）腹部穿孔 腹部穿孔如果胸腔沒有污染，手術(shù)控查可直接經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)行。不論穿孔在什么部位，顯露食管后，可通過食管內(nèi)的導(dǎo)管向食管腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)或注入氣體來確定穿孔的部位。3.手術(shù)方法（1）引流 有效的引流是必不可少的，特別在廣泛炎癥和全身情況不佳時(shí)，必要時(shí)應(yīng)在CT引導(dǎo)下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔患者都有效。（2）一期縫合 在早期診斷的患者，當(dāng)有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)行急診手術(shù)，縫合修補(bǔ)穿孔的食管。一期閉合最好是在健康的食管組織，當(dāng)有遠(yuǎn)端梗阻時(shí)，單純一期閉合是無效的，必須同時(shí)解決梗阻。（3）加固縫合 由于一期縫合食管損傷有裂開和瘺的可能性，特別是當(dāng)患者從穿孔到治療時(shí)已隔了幾個(gè)小時(shí)，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。（4）同時(shí)處理食管疾病 在患者的情況能夠接受手術(shù)、病變的食管又可以切除的情況下，最好的處理辦法是手術(shù)切除病變的食管。食管切除后，采用一期還是二期消化道再建，需根據(jù)污染的情況和患者的情況決定。（5）食管外置 食管外置或曠置的手術(shù)近年來已很少使用，只有在患者的營養(yǎng)狀況極度不良時(shí)，用前述種種方法均不適合或無效的病例，才用頸部食管外置造瘺術(shù)或胃造瘺減壓術(shù)。預(yù)后食管穿孔后引起死亡的因素受穿孔的原因、部位、食管是否已存在病變以及是否得到及時(shí)治療和治療方法等的影響。早期及時(shí)診斷，正確治療的大多數(shù)患者預(yù)后較好。