產(chǎn)生寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疽、休克以及神志改變等一系列臨床表現(xiàn)?？梢?a href="/pc/disease/318865/" class="s-link">膿毒血癥、內(nèi)毒素血癥以及高膽紅素血癥，最終導(dǎo)致敗血癥和多器官功能不全綜合征

重癥急性膽管炎的治療概要：重癥急性膽管炎早期進行膽道減壓是治療成功與否的關(guān)鍵。早期抗休克和全身支持治療非常重要。主張在抗休克、抗感染的前提下盡早在十二指腸鏡下行膽道減壓治療。一旦發(fā)生休克，死亡率高，更應(yīng)急診手術(shù)治療。早期膽道引流減壓是降低死亡率的關(guān)鍵。重癥急性膽管炎的詳細治療：治療：
一、治療原則由于膽道梗阻是，acst最基本的病因，因此，早期進行膽道減壓是治療成功與否的關(guān)鍵，應(yīng)在抗感染、抗休克等內(nèi)科治療措施的支持下，及時和充分地引流膽道。目前主張在抗休克、抗感染的前提下盡早在十二指腸鏡下行膽道堿壓治療。外科手術(shù)方式也應(yīng)以引流感染和解除膽道梗阻為目的，病情危急時可不作更多的治療性處理。
二、治療方法(一)非手術(shù)療法1.抗休克膽總管出現(xiàn)梗阻后，細菌從膽道逆流入血，造成菌血癥和內(nèi)毒索血癥，刺激機體內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)合成、分泌大量細胞因子，同時刺激機體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，破壞局部及全身多處組織，損害微血管系統(tǒng)，引起血液動力學(xué)障礙、有效循環(huán)血量下降、代謝亢進。最終可導(dǎo)致難治性休克和mods的發(fā)生。因此，早期抗休克和全身支持治療非常重要。可按生理代謝量和額外消耗量來補充有效循環(huán)量，及時糾正脫水，恢復(fù)水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，注意腎功能狀況。同時，要注意從胃腸道和靜脈補充能量、多種維生索、微量元素，必增強病人自身的抗病能力。必要時適當(dāng)使片j血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定和組織微循環(huán)灌流。升壓藥首選多巴胺，該藥對腎血流影響較小，可從小劑量開始，根據(jù)病人血壓變化情況來調(diào)整劑量和流速。若升壓效果不佳，又無禁忌證，可同時靜脈輸注阿托品或654-2以改善微循環(huán)，阿托品每次1~2mg,或654.2每次lo~40mg,必要時每10—30min重復(fù)使用1次，待病情好轉(zhuǎn)后逐斷減量。放置尿管，注意尿量和尿比重的變化，必要時適當(dāng)使用利尿劑。腎上腺皮質(zhì)激素能改善毛細血管的通透性，減少炎癥部位的體液滲出和炎性細胞聚集，有助于減輕細菌內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)和細胞因子對重要臟器的損害，還能解除血管痙攣、改善微循環(huán)、增強血管對升壓藥物的反應(yīng)。因此，在強力抗感染的基礎(chǔ)上臺理使用腎上腺皮質(zhì)激素已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療感染性休克。一般給予氫化可的松100~300mg或氟美松l0一30mg靜脈注射，l/日，連用2—3天。
2.抗感染acst’的致病菌主要有大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌等，因此，應(yīng)選廣譜、能從膽汁排泄、對厭氧菌和需氧菌都宥效的抗生素。在病原菌未明前，可先采用膽汁中濃度較高的頭孢類抗生素，酌情聯(lián)合甲硝唑或氨基糖甙類抗生素靜脈注射，待細菌培養(yǎng)結(jié)果明確后，根據(jù)藥效試驗加以調(diào)整，以選擇針對性強的抗生素。細菌培養(yǎng)有重要的意義，尤其是對術(shù)后抗菌治療效果不佳者，可以及時調(diào)整用藥，并可避免抗生素檔次越用越高所造成的浪費，防止并發(fā)微生態(tài)失衡、菌群紊亂和機會感染等。
(二)內(nèi)鏡治療由于膽道梗阻是acsi’最基本的病因，因此，早期進行膽道減壓是治療成功與否的關(guān)鍵所在。目前主張在抗休克、抗感染的前提下盡早在十二指腸鏡下行膽道減壓治療，其中，乳頭括約肌切開術(shù)(est)加鼻膽管引流(enbd)操作相對簡單、安全，且減壓效果非常明顯。est加enbd能迅速解除膽道梗阻，將膿性膽汁引流出體外，同時可取出膽總管結(jié)石，可一期治愈acst,或為揮期進一步治療創(chuàng)造了條件。凡膽總管結(jié)石(1.0cm,結(jié)石少于3枚，不合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊炎癥較輕，無休克，或因嚴(yán)重心肺并發(fā)癥而無法耐受手術(shù)，應(yīng)首選es'i’加enbd.acst病人病情危重，生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)鏡治療力求快速、簡便，既不追求對原發(fā)病的“根治性”處理，叉不拘泥于降低再手術(shù)率。尤其是發(fā)生在老年人或體質(zhì)虛弱者的acst具有病死率高、病情發(fā)展快的特點，其臨床治療力求微刨、快速。由于老年人或體質(zhì)虛弱者acst治療的主要目標(biāo)是解除膽道梗阻、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低病死率，所以不能追求一次性根治處理原發(fā)病或降低再治療率，否則可能延長治療時間而啦來更大的治療風(fēng)險和更高的病死宰。分期、分步治療acst應(yīng)視為老年人或體質(zhì)虛弱者acst總體治療的重要特征。具體而言，對于乳頭部嵌頓結(jié)石，插管困難，針刀切開乳頭后結(jié)石即落人十二指腸，既方便插管行enbd,又取出了結(jié)石。對于插管困難者，僅作乳頭括約肌的小切開。對于操作熟練、有取石經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生，可以行est同時取出膽管結(jié)石，怛?qū)θ轭^旁巨大憩室、門靜脈高壓、有出血傾向者不行急診est,以免發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。當(dāng)病人不能耐受取石或結(jié)石較多較大，估計不能一次取盡，可能花費較長時閫者，直接放置鼻膽管引流。不要過分強調(diào)一次完成取石。
(三)手術(shù)治療acst病情發(fā)展有時異常迅猛。病死率高達33.6%.早期膽道引流減壓是降低本病病死率的關(guān)鍵，不必要的手術(shù)延誤會增加粘連和手術(shù)操作的困難，72b以內(nèi)急診手術(shù)的病死率僅為0.3%.但是，并不是所有的病人都適合急診手術(shù)，有的病人在積極的治療下病情迅速趨于穩(wěn)定，能順利度過低血壓階段。但在較多的情況下，病情發(fā)展到~定階段，不解除膽總管梗阻、降低膽總管內(nèi)壓，病情難于逆轉(zhuǎn)。因此，觀察病人對治療的反應(yīng)，是決定采取何種治療對策的重要依據(jù)。另外，acst出現(xiàn)的低血壓休克主要是由感染中毒引起，不同于出血性休克，術(shù)前如不充分準(zhǔn)備，病死率極高，手術(shù)只能加重病情，而很少能解決問題。因此，術(shù)前應(yīng)積極進行擴容、糾正酸中毒、抗休克、抗感染等措施。一部分病人經(jīng)上述處理后病情可能有所緩解，遮時正是急診減壓、引流的恰當(dāng)前期，切不可因病情暫時好轉(zhuǎn)，以為非手術(shù)治療可以奏效而貽誤手術(shù)時機。即使是老年病人，年齡也不應(yīng)成為手術(shù)禁忌的指標(biāo)，越早治療效果越好。如經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備2~4h之后病情不見好轉(zhuǎn)，此時更應(yīng)當(dāng)機立斷進行手術(shù)治療。一旦膽道梗阻解除、膽道高壓得到有效減壓、膿性膽汁得到充分引流，即有可能在短時間內(nèi)緩解毒血癥、休克等臨床表現(xiàn)，使病情轉(zhuǎn)危為安。老年人往往合并各種內(nèi)科疾病，一旦發(fā)生休克，死亡率高，更應(yīng)急診手術(shù)治療。
三、治療策略(一)注意收集、分析acst病人的臨床資料，準(zhǔn)確把握病情，不要片面強調(diào)典型的chmeot三聯(lián)征或五聯(lián)征作為判定acst標(biāo)準(zhǔn)，避免誤診誤治。大部分acst病人早期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等臨床表現(xiàn)，部分病人有膽道結(jié)石或膽道蛔蟲等可引起膽道梗阻的病史，而休克及神志改變出現(xiàn)相對較晚；另外，老年病人或體質(zhì)虛弱者因反應(yīng)性差，臨床表現(xiàn)不典型，容易延誤早期診斷。有少數(shù)acst的梗阻部位不在膽總管，而在一側(cè)肝內(nèi)膽管，稱為肝內(nèi)梗阻型acst.其臨床表現(xiàn)除了沒有黃疸或黃疽輕微(血清膽紅素<34umol/l)與嚴(yán)重的全身癥狀不相稱這一點之外，其余均與膽總管梗阻型acst相似。因此，不能片面強調(diào)“三聯(lián)征”、“五聯(lián)征”,應(yīng)全面觀察病情變化，一旦懷疑acst,應(yīng)及早進行有關(guān)檢查，以便及時診斷和鑒別診斷。B超檢查可顯示膽總管及其他膽管擴張、膽管壁增厚、結(jié)石影等，但容易受腹腔內(nèi)氣體的干擾；CT檢查可顯示梗阻的部位、性質(zhì)、膽管擴張的程度以及周圍臟器的繼發(fā)性病變；mrcp可以很好地顯示膽管梗阻部位及擴張情況，且無創(chuàng)、安全。ercp檢查可明確梗阻的原因與部位，并且可以在檢查的同時酌情行十二指腸鏡下est和enbd,及時引流膽汁和膿液。老年人或體質(zhì)虛弱者acst的臨床特點為：
①老年人對內(nèi)外環(huán)境的反應(yīng)遲鈍，病理改變與臨床表現(xiàn)不一致，對痛覺的反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型。有些病人伴有中毒性休克，但體溫及白細胞可降低，病情較為兇險。因此片面強調(diào)典型的chartot三聯(lián)征及五聯(lián)征作為判定acst.標(biāo)準(zhǔn)可導(dǎo)致誤診誤治。
②病程進展快，休克發(fā)生率高，可很快導(dǎo)致mods.因老年人或體質(zhì)虛弱者機體反應(yīng)差，癥狀與體征不典型，腹壁松弛，延誤早期診斷與治療；有些病人收住在急診科，因各種原因?qū)е铝裘撨^久，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情較重時，才收佳病房或轉(zhuǎn)科。另外老年人因血管的硬化，或伴有原發(fā)性高血壓，出現(xiàn)血壓下降時病情已處于晚期。因此，臨床上要注意排除出現(xiàn)的假象，早期采取積極有效的抗休克、抗感染等治療措施，提高acst的治療效果。
(二)膽道梗阻為acstacst因膽道梗阻致膽道高壓，感染性膽汁逆流入肝血竇，進入血液循環(huán)。造成嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(sirs),引起多器官功能不全(mods),最終導(dǎo)致病人死亡。因此，膽道梗阻為主要矛盾，早期膽道引流減壓是降低死亡率的關(guān)鍵。體質(zhì)虛弱或老年病人一旦保守治療或非手術(shù)治療失敗，病情可迅速加重。對各臟器的損傷是難以逆轉(zhuǎn)的，此時再行內(nèi)鏡或手術(shù)減壓治療往往為時已晚。所以對acst均應(yīng)爭取早期行膽道引流減壓。同時，積極術(shù)前抗體克、抗感染以及其他支持治療是手術(shù)安全的保證。膽道引流減壓的手段有內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。其中內(nèi)鏡治療在不開腹的情況下進行，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療技肯定和住院時間短等優(yōu)點，充分體現(xiàn)了“微刨治療”的優(yōu)越性。尤其對于年齡較大、心肺功能較差、不能耐受手術(shù)風(fēng)險的病人是一個極好的治療手段。由于acst病人病情危重，生命體征不穩(wěn)定，因此內(nèi)鏡治療過程力求快速、筒便，既不追求對原發(fā)病的“根治性”處理。又不拘泥于降低再手術(shù)率。尤其是發(fā)生在老年人或體質(zhì)虛弱者的acst具有病死率高、病情發(fā)展快的特點，其臨床治療力求微刨、快速。尤其對于老年人或體質(zhì)虛弱者acst.,其治療的主要目標(biāo)是解陳膽道梗阻、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低病死率，所以不能追求一次性根治處理原發(fā)病或降低再治療率，否則可能延長治療時聞而帶來更大的治療風(fēng)險和更高的病死率。采用內(nèi)鏡技術(shù)分期分步治療，可以將病人手術(shù)風(fēng)險分散到每一步，把病人每-一次手術(shù)的危險降低到最小。經(jīng)過enbd的acst病人，絕大部分仍可通過內(nèi)鏡技術(shù)解決殘余結(jié)石的再治療問題，如引流后l周可行est加網(wǎng)籃取石。這時病人已渡過危重期，手術(shù)并發(fā)疰發(fā)生的可能性大幅降低，加上enbd手術(shù)創(chuàng)傷小，病人對二期及其以后的治療多能輕松耐受。對于惡性梗阻手術(shù)不能切除者，可通過內(nèi)鏡安置塑料或金屬支架管進行膽汁內(nèi)引流。外科手術(shù)方法也力求簡單、準(zhǔn)確、快捷、有效，acsi’病人耐受麻醉及手術(shù)刨傷的能力很有限，因此，術(shù)者要爭取時間。在短期內(nèi)找到膽管的病變并進行有效的膽道引流，最簡單有效的方法是行膽總管切開、t型管引流，對肝門二級或三級膽管梗阻，可行高位膽管切開探查術(shù)，如病情允許盡可能取凈結(jié)石解除梗阻。否則，復(fù)雜的手術(shù)其效果往往適得其反。