女性

無(wú)傳染性

臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）腹痛 開始常為患側(cè)下腹劇烈疼痛，如撕裂感，隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質(zhì)和內(nèi)出血的量及速度有關(guān)。如為破裂，內(nèi)出血量多且迅速，刺激腹膜而產(chǎn)生劇烈疼痛，且可波及全腹。如為輸卵管流產(chǎn)，則出血較少，較緩慢，腹痛往往限于下腹或一側(cè)，疼痛程度亦較輕。有少數(shù)病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，產(chǎn)生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹急腹癥。如反復(fù)破裂或流產(chǎn)，可以反復(fù)引起內(nèi)出血。一次大量或多次小量?jī)?nèi)出血又未及時(shí)治療者，血凝集于盆腔最低處（子宮直腸窩），而引起肛門處嚴(yán)重墜痛。（2）停經(jīng) 輸卵管妊娠往往有停經(jīng)。停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短，大多與輸卵管妊娠部位有關(guān)。妊娠在峽部或壺腹部者閉經(jīng)日期，常在6周左右即出現(xiàn)腹痛癥狀，很少超過(guò)2～3個(gè)月。在月經(jīng)一向規(guī)則的婦女，月經(jīng)過(guò)期數(shù)日，出現(xiàn)內(nèi)出血現(xiàn)象，應(yīng)考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠，由于周圍肌層組織較厚，常在妊娠3～4個(gè)月發(fā)生破裂，故有較長(zhǎng)的閉經(jīng)。（3）陰道不規(guī)則流血 輸卵管妊娠終止后，引起內(nèi)分泌變化，隨之子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出，引起子宮出血。出血常是不規(guī)則點(diǎn)滴狀，深褐色，需在病灶除去（手術(shù)或藥物）后，才能完全停止。（4）暈厥與休克 患者在腹痛同時(shí)，常有頭暈、眼花、出冷汗、心悸，甚至?xí)炟?。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關(guān)。（5）不孕史 常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史。2.體征（1）全身檢查 體溫一般正常，休克時(shí)可能略低，當(dāng)內(nèi)出血吸收時(shí)，體溫可稍高，但一般不超過(guò)38℃。內(nèi)出血時(shí)血壓下降，脈搏變快、變?nèi)?，面色蒼白。（2）腹部檢查 腹部有壓痛，呈明顯的反跳痛，以病側(cè)最為顯著。腹肌強(qiáng)直較一般腹膜炎為輕，顯示內(nèi)出血所產(chǎn)生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內(nèi)出血量多時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音體征 出血緩慢者或就診較晚者形成血腫，可在腹部摸到半實(shí)質(zhì)感、有壓痛的包塊。（3）陰道檢查 陰道內(nèi)常有少量出血，來(lái)自子宮腔。陰道后穹隆常常飽滿，觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛，即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動(dòng)時(shí)，患者即感劇烈疼痛。在內(nèi)出血多者，檢查時(shí)常覺子宮有漂浮感。子宮正常大或稍大，稍軟。子宮之一側(cè)可觸及脹大的輸卵管。就診時(shí)間較遲者，可在子宮直腸窩處觸到半實(shí)質(zhì)包塊，時(shí)間愈長(zhǎng)，則包塊機(jī)化變硬。

（一）B型超聲
超聲檢查已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一。典型聲像圖為：子宮內(nèi)未見妊娠囊，子宮內(nèi)膜增厚；宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時(shí)宮旁包塊內(nèi)可見妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，是輸卵管妊娠的直接證據(jù)，直腸子宮陷凹處有積液。文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查的準(zhǔn)確率為77%～92%，隨著彩色超聲、三維超聲及經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用，診斷準(zhǔn)確率不斷升高。
（二）測(cè)定絨毛膜促性腺激素
應(yīng)用hCGβ亞單位放射免疫法能正確地測(cè)定早期妊娠，為診斷異位妊娠的較好方法。絨毛中的合體細(xì)胞，分泌絨毛膜促性腺激素，由于輸卵管黏膜、肌層極薄，不能供給絨毛細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)，異位妊娠在血漿中的β-hCG濃度較低，β-hCG放免法可測(cè)出第9天孕卵存在與否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的異位妊娠，其倍增時(shí)間緩慢，且其β-hCG的絕對(duì)值亦低于正常妊娠。
（三）腹腔穿刺
包括經(jīng)陰道后穹隆穿刺和經(jīng)腹壁穿刺，為簡(jiǎn)單可靠的診斷方法。若未抽出液體，亦不能排除輸卵管妊娠。如腫塊硬，不容易抽出內(nèi)容物時(shí)，穿刺前可先注入生理鹽水少許，再抽吸，如回抽之鹽水呈紅褐色，混有細(xì)小的血塊，即可證實(shí)為陳舊性血腫。輸卵管妊娠所致者則不凝。為進(jìn)一步提高后穹隆穿刺的診斷價(jià)值，還可將后穹隆穿刺血與末梢靜脈血進(jìn)行化驗(yàn)對(duì)比，前者血沉減慢，為血小板減少可靠的依據(jù)。不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂，也不論其發(fā)作的久暫，后穹隆穿刺血的血沉均明顯變慢，平均慢12.1mm；血小板也顯著減少，平均少10萬(wàn)。與此相反，誤穿血管血與末梢血管血的血沉和血小板幾乎完全一致。當(dāng)出血量多，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性時(shí)，可直接經(jīng)下腹壁一側(cè)穿刺。
（四）腹腔鏡
對(duì)不典型的病例應(yīng)用腹腔鏡檢查價(jià)值大，可詳細(xì)觀察宮外孕的部位和周圍臟器的關(guān)系和粘連狀態(tài)，在某些病例且可同時(shí)手術(shù)。腹腔鏡所見：輸卵管妊娠著床部位呈腫瘤狀，呈暗紅色，膨隆，表面血管增生怒張。
（五）診斷性刮宮
借助診斷性刮宮，以觀察子宮內(nèi)膜變化，僅見蛻膜而未見絨毛，可以排除宮內(nèi)妊娠。此外，在異位妊娠，子宮內(nèi)膜呈非典型增生近似子宮內(nèi)膜癌的改變者占10%～25%。腺體高度彎曲，呈鋸齒狀，細(xì)胞漿泡沫狀，核濃染，參差不齊等，如過(guò)度分泌型子宮內(nèi)膜，即所謂阿瑞斯–斯塔列反應(yīng)也有一定診斷意義。
前兩種檢查無(wú)創(chuàng)，患者易于接受，后三種檢查為為微創(chuàng)，對(duì)早期輸卵管妊娠無(wú)癥狀者或懷疑宮內(nèi)妊娠希望保留者，較難接受。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG，2004）根據(jù)前兩種檢查結(jié)果判斷無(wú)癥狀的早期輸卵管妊娠，提出的臨床決策可供參考：
1.血清β-HCG≧1500U/L時(shí)，結(jié)合陰道超聲綜合分析
（1）陰道B超結(jié)果子宮外見妊娠囊、胚芽或原始心管搏動(dòng)??可診斷輸卵管妊娠。
（2）陰道B超結(jié)果子宮內(nèi)未見妊娠囊等、附件處見腫塊??可考慮輸卵管妊娠；子宮內(nèi)未見妊娠囊等、附件處無(wú)腫塊，可于兩日后重復(fù)檢測(cè)血β-HCG和陰道B超。若子宮內(nèi)仍未見妊娠囊，而血清β-HCG值增加或不變，亦可考慮輸卵管妊娠。
2.血清β-HCG≤1500U/L、陰道B超結(jié)果為子宮內(nèi)及宮旁未見妊娠囊等、附件區(qū)無(wú)包塊，3日后重復(fù)檢測(cè)血β-HCG和陰道B超
（1）若β-HCG值未倍增或下降、陰道B超仍未見子宮內(nèi)妊娠囊等??可考慮即使宮內(nèi)妊娠亦無(wú)存活可能，可按輸卵管妊娠處理。
（2）若β-HCG值倍增??可等待陰道B超檢查見子宮內(nèi)或子宮旁妊娠囊等。

診斷
典型病例具有急性腹痛，短期閉經(jīng)及不規(guī)則點(diǎn)滴陰道流血，且多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史；檢查時(shí)患側(cè)輸卵管脹大壓痛；內(nèi)出血多時(shí)，則出現(xiàn)失血性休克，對(duì)診斷仍可疑者，可采用輔助檢查方法進(jìn)行診斷。
在輸卵管妊娠未破裂前，一般沒有明顯的癥狀，有的患者有早期妊娠反應(yīng)，即食欲不振，惡心嘔吐，偏食等，有的患者有一側(cè)陣發(fā)性下腹部隱痛，雙合診子宮無(wú)明顯脹大或稍脹大，其一側(cè)有包塊，壓痛，疑為輸卵管妊娠而進(jìn)一步作有關(guān)輔助檢查而確診，由于上述特點(diǎn)無(wú)明顯停經(jīng)史，無(wú)不孕史，少量陰道流血誤認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)，因而誤診率高，誤診更增加本病的危險(xiǎn)性，早期診斷的關(guān)鍵在于，婦產(chǎn)科醫(yī)師及婦女保健工作者思想上保持高度警惕。
①放置iud后出現(xiàn)不規(guī)則陰道少量流血，下腹痛，不論有無(wú)停經(jīng)史，均應(yīng)在治療iud副反應(yīng)的同時(shí)，排除異位妊娠，作必要的檢查，并告知患者自我監(jiān)護(hù)，如腹部劇痛或大便墜痛應(yīng)隨診，掉出組織可帶來(lái)，經(jīng)醫(yī)生檢查后送病理檢查是否為蛻膜組織；
②帶器妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)吸空，應(yīng)復(fù)查妊娠試驗(yàn)及B超檢查以期在破裂前診斷明確。
鑒別診斷
1、早期妊娠流產(chǎn)
流產(chǎn)腹痛多較緩和，部位多在下腹中央，陣發(fā)性，一般陰道流血量多，陰道流血多少與全身失血癥狀相符合，腹部無(wú)壓痛或稍有壓痛，一般無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，陰道檢查子宮頸無(wú)舉痛，后穹窿不飽滿，子宮大小與閉經(jīng)月數(shù)相符，子宮旁無(wú)包塊，對(duì)已有子女或流血較多者，可與患者及家屬說(shuō)明，行診斷性刮宮。
2、急性輸卵管炎
無(wú)閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無(wú)休克征，體溫升高，腹肌緊張，下腹兩側(cè)均有壓痛，陰道檢查后穹窿不飽滿，子宮正常大，兩側(cè)附件處常有增厚，包塊及壓痛，有時(shí)一側(cè)顯著，后穹窿穿刺有時(shí)可抽出膿液，白細(xì)胞及中性分類高，妊娠試驗(yàn)陰性，特別是出血性輸卵管炎，不僅有下腹部壓痛反跳痛，且有時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，后穹窿穿刺可抽出新鮮血液，術(shù)前難以鑒別，往往剖腹術(shù)后才明確診斷，但據(jù)報(bào)道，患者多數(shù)有近期人工流產(chǎn)史，hcg陰性，如內(nèi)出血多者(有報(bào)道，多至大于1200ml者)剖腹探查也是必要的，可見輸卵管增粗，充血水腫，見鮮血從傘端流出，病理為急性炎癥，未見絨毛。
3、急性闌尾炎
無(wú)閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無(wú)陰道流血，腹痛多由上腹部開始，然后局限于右下腹部，常伴有惡心，嘔吐，無(wú)內(nèi)出血癥狀，檢查右下腹肌緊張，闌尾點(diǎn)壓痛反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，陰道檢查子宮頸無(wú)舉痛，子宮正常大，如果闌尾炎癥擴(kuò)散波及右側(cè)輸卵管或范圍更廣，可有右側(cè)附件壓痛，或雙側(cè)壓痛，否則兩側(cè)附件無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)，妊娠試驗(yàn)陰性，體溫高，白細(xì)胞數(shù)增多。
4、卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn)
有腹部包塊史，如扭轉(zhuǎn)自行緩解，腹痛為一過(guò)性；扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血，則腹痛呈持續(xù)性，但壓痛，反跳痛僅局限于包塊上及其周圍，無(wú)移動(dòng)性濁音，陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫，無(wú)閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無(wú)陰道流血史，但應(yīng)注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)。
5、黃體破裂
多發(fā)生在月經(jīng)前期，且往往發(fā)生在性交之后，而無(wú)閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無(wú)陰道流血，腹痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠破裂，妊娠試驗(yàn)陰性。
6、巧克囊腫破裂
該病多發(fā)生在年輕婦女，易發(fā)生自發(fā)破裂，引起急性腹痛，但無(wú)閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無(wú)陰道流血，過(guò)去史可能有漸進(jìn)性痛經(jīng)，有盆腔包塊史。

對(duì)輸卵管妊娠的治療，歷來(lái)主要方法是手術(shù)，近10余年來(lái)由于高敏感度放免測(cè)定β-hcg及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷率顯著提高，因此臨床上一般采用保守手術(shù)及藥物治療。

1.手術(shù)療法

(1)輸卵管切除術(shù) 無(wú)論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時(shí)止血，挽救生命，在已有子女不再準(zhǔn)備生育的婦女，可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長(zhǎng)，損及輸卵管系膜及血管，和(或)生命指征處于嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)亦應(yīng)作輸卵管切除。在行保守性手術(shù)中，輸卵管出血，無(wú)法控制應(yīng)當(dāng)立即切除輸卵管。

(2)保守性手術(shù) 原則上是去除輸卵管妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。年輕女，,本次輸卵管妊娠為首次妊娠；無(wú)子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管。應(yīng)做輸卵管切開清除胚胎術(shù)。
上述各種手術(shù)的術(shù)式均可采用腹腔鏡和開腹手術(shù)兩種方式，開腹手術(shù)較為直觀，可在直視下進(jìn)行上述操作，而腹腔鏡則創(chuàng)傷較小，但需要相關(guān)設(shè)備和操作人員的熟練技術(shù)。

2.藥物治療

甲氨蝶呤主要是用于輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無(wú)活動(dòng)性出血，輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hcg<3000miu/ml,生命體征穩(wěn)定、年輕、要求生育者。用藥方法：
①mtx口服，臨床很少應(yīng)用；
②mtx肌內(nèi)注射；
③mtx-cf方案，甲酰四氫葉酸(cf),cf可逆轉(zhuǎn)mtx毒性不良反應(yīng)，為目前最常用方法；
④mtx局部注射，在超聲波引導(dǎo)下用mtx注入孕囊；或腹腔鏡直接注視下輸卵管內(nèi)注射。
藥物療法過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察腹痛，生命體征，及藥物毒性不良反應(yīng)。并用β-hcg及B超監(jiān)測(cè)輸卵管局部情況。

1、常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓。如血壓正常，可不需再監(jiān)測(cè)；如不正常可繼續(xù)監(jiān)測(cè)至正常為止。
2、觀察局部敷料有滲血及滲液，如果出現(xiàn)異常需要及時(shí)就醫(yī)。

注意經(jīng)期，產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生，防止生殖系統(tǒng)的感染，如果已經(jīng)發(fā)病應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院輸液，輸血，同時(shí)立即做剖腹探察手術(shù)。