無特定人群

無傳染性

血友病甲的臨床特點是人體不同部位異常的過度出血，尤其軟組織血腫和關(guān)節(jié)出血更是本病的特點，出血的嚴(yán)重性與患者fⅧ:c的水平平行，血友病甲患者的出血與損傷有關(guān)，只是由于損傷極輕微而不被注意，而認(rèn)為“自發(fā)性”出血，表1是我國制定的血友病分型標(biāo)準(zhǔn)，雖然在型之間存在某些重疊，但這種分型仍廣泛使用，在臨床診斷治療方面有重要意義，國際上分型標(biāo)準(zhǔn)并不一致，hougie分為3型，無亞臨床型，臨床特點與我國標(biāo)準(zhǔn)相似，但重型fⅧ:c小于1%,輕型fⅧ:c 6%~30%,wintrobe與我國標(biāo)準(zhǔn)除亞臨床型fⅧ:c 25%~50%外其余相同，還有幾種分型，差別在fⅧ:c水平的范圍有差別，國外以hougie分型使用較廣。
重型血友病甲常經(jīng)歷由日?；顒右鸬臒o明顯創(chuàng)傷的出血，兒童患者學(xué)步前無關(guān)節(jié)出血，以軟組織出血多見，開始走路后關(guān)節(jié)出血開始經(jīng)常發(fā)生，如果沒有有效的替代治療，反復(fù)關(guān)節(jié)出血常可在患者成年前導(dǎo)致慢性血友病性關(guān)節(jié)病，這是重型患者的特點，但是即便是重型血友病患者，其出血的發(fā)作也是間歇性的，數(shù)周數(shù)月甚至多年不發(fā)生嚴(yán)重出血并不少見，也有成年后才診斷的重型病例，除腦出血外，出血引起的突然死亡并不多見。
中型病例可有血腫和關(guān)節(jié)出血，且常常由明確的創(chuàng)傷所引起，少數(shù)可有關(guān)節(jié)畸形，但很少在成年前出現(xiàn)。
輕型病例極少有關(guān)節(jié)出血，無關(guān)節(jié)畸形，出血發(fā)作也不易發(fā)生，常有明顯的創(chuàng)傷引起，許多患者僅有輕微的易忽略的出血病史，經(jīng)常因手術(shù)引起出血而得到診斷。
多數(shù)攜帶者無出血癥狀，fⅧ:c小于45%者可在手術(shù)和較大創(chuàng)傷后發(fā)生出血異常，極少數(shù)fⅧ:c小于5%者臨床如同中型血友病甲，有時診斷為女性血友病。
1、關(guān)節(jié)出血 是本病典型的出血癥狀之一，約見于2/3以上的病例，常發(fā)生在創(chuàng)傷，行走和運動后，關(guān)節(jié)出血的好發(fā)部位以頻度排列依次為膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出血與該關(guān)節(jié)的承重和活動強(qiáng)度有關(guān)，在學(xué)步前的兒童很少有關(guān)節(jié)出血，關(guān)節(jié)出血常來自該關(guān)節(jié)的滑膜血管，血液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和骨骺等部位，關(guān)節(jié)出血開始時有輕微的關(guān)節(jié)不適，歷數(shù)分鐘到數(shù)小時，然后逐漸疼痛加劇，關(guān)節(jié)局部腫脹，發(fā)熱，血液滲入皮膚或皮下時可有發(fā)紅和淤斑，關(guān)節(jié)活動受限，有時患者可有低熱，但明顯持久發(fā)熱常提示合并感染，由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，關(guān)節(jié)出血常呈自限性，當(dāng)出血停止后，有些患者關(guān)節(jié)內(nèi)血液在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸吸收，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，反復(fù)關(guān)節(jié)出血使關(guān)節(jié)造成慢性損傷，滑膜炎，關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨質(zhì)增生和萎縮，關(guān)節(jié)面唇樣增生和骨贅形成，關(guān)節(jié)腔狹窄以及骨質(zhì)壞死和囊性變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重者造成跛行，若能對關(guān)節(jié)出血進(jìn)行早期替代治療，?？墒够颊呒霸缤Ｖ钩鲅吞弁床⒓涌煅何?，避免嚴(yán)重的血友病性關(guān)節(jié)病和患者致殘，血友病甲患者小關(guān)節(jié)出血發(fā)作很少，而脊柱關(guān)節(jié)極少出血。
2、肌肉出血和血腫 是血友病也是其他凝血因子缺乏癥的特征，其他出血性疾病少見，常在創(chuàng)傷或活動后發(fā)生，也可在創(chuàng)傷不明顯情況下發(fā)生，可發(fā)生在任何部位，但用力肌肉群更易發(fā)生，約75%患者發(fā)生過肌肉出血和血腫，皮下和肌肉出血均有向四周擴(kuò)散傾向，血腫可以逐漸增大，嚴(yán)重病例尤其是腹膜后出血可引起貧血和休克，血腫壓迫重要器官后果嚴(yán)重，腹膜后出血可以引起麻痹性腸梗阻，血腫進(jìn)入胸腔或頸部可造成呼吸道阻塞，下腹部血腫導(dǎo)致尿路阻塞可影響腎功能，血腫壓迫神經(jīng)可致神經(jīng)損害，髂窩部位的出血常是致殘的，肌肉出血的頻度依次為小腿，大腿，臀部，前臂和腹部。
3、皮膚和黏膜出血 皮膚和黏膜部位出血并非本病特點，其他出血性疾病也常有皮膚和黏膜部位的出血，血友病甲皮膚出血的特點是不表現(xiàn)為出血點，而呈片狀淤斑，并常伴有皮下硬結(jié)，系真皮層以下部位出血形成的小血腫，常因輕微創(chuàng)傷引起，皮膚有較大傷口時常出血不止，黏膜出血常見，黏膜部位小傷口常引起持續(xù)地出血，不進(jìn)行替代治療不易停止，齒齦，舌和其他口腔黏膜部位的小傷口常出血持續(xù)不止，若不進(jìn)行替代治療，可以導(dǎo)致嚴(yán)重失血，消化道出血不少見，出血常嚴(yán)重，可因食物損傷上消化道黏膜或消化性潰瘍引起，成年血友病患者中消化性潰瘍發(fā)生率為正常男性的5倍。
4、假腫瘤 發(fā)生率約為2%,多見于重型血友病甲缺乏替代治療的患者，常見部位是大腿，骨盆和髂腰肌，也可發(fā)生在臀部，小腿，足，前臂和手，局部創(chuàng)傷出血后，在骨膜下，肌腱筋膜下形成囊性血腫，若血腫內(nèi)血液不吸收則血液破壞降解造成局部滲透壓增高，囊內(nèi)反復(fù)出血常在數(shù)年內(nèi)體積逐漸增大，從而壓迫破壞和腐蝕周圍組織，形成假腫瘤，假腫瘤是血友病危險的并發(fā)癥，它可分3種類型，第1種為單純的囊腫，有蒂連于肌肉筋膜，第2種開始時囊性，但由于影響附近骨和骨膜的血管供應(yīng)，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收和囊腫形成，第3種是由于骨膜下出血導(dǎo)致骨膜和骨質(zhì)的分離。
5、泌尿道出血 重型血友病甲患者中常見，尿色可呈棕紅色或鮮紅色，由出血量多少而定，出血部位一般在腎實質(zhì)，多為單側(cè)，也可雙側(cè)腎同時出血，下段尿路也可以發(fā)生出血，出血量一般不大。
6、手術(shù)后出血 沒有進(jìn)行替代治療的血友病患者手術(shù)常導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，出血異常不僅在手術(shù)中，盡管已進(jìn)行充分止血，手術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)天后出現(xiàn)嚴(yán)重出血很常見，手術(shù)切口常不愈合或愈合不良，無論是大手術(shù)或小手術(shù)，必須在術(shù)前就開始替代治療直至傷口愈合。

【診斷檢查】男性患者，有家族史者符合x連鎖隱性遺傳，女性純合子型可發(fā)病，但非常少見。多有家族史。
1.過篩試驗 kptt為較敏感簡便的檢查，Ⅷ:c30%~40%時仍可測出。凡kptt延長，而pt、tt正常(可除外Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏)時，應(yīng)作Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的特殊檢查。
2.確診試驗①pct檢出率為70%,stgt或tgt的檢出率為96. 6%(Ⅷ:c20%~30%可測出),結(jié)合糾正試驗可定型。
②因子Ⅷ:c的測定，可確診各臨床類型，反映因子Ⅷ含量，指導(dǎo)替代療法。
3.分子生物學(xué)診斷已報道的方法有；
(1) dna的多態(tài)性分析：
①限制性內(nèi)切酶片段多態(tài)性(rfip):外顯子18 3'外側(cè)的bclⅠ位點，內(nèi)含子22中的xba Ⅰ位點，內(nèi)含子19中的hindⅢ位點和內(nèi)含子7中a、g位點。約65%的家系可明確診斷；
②可變數(shù)目的串聯(lián)重復(fù)順序(vntr):常用本法分析位于Ⅷ基因外與Ⅷ基因緊密鎖的vntr位點dxs52(st14),國外診斷率為90%,國內(nèi)64%;
③短重復(fù)順序(str):Ⅷ基因內(nèi)含子13中有一個str,雜合子頻率為53%~91%.(2)致病基因的直接分析：現(xiàn)常用pcr-dgge(變性梯度凝膠電泳)或pcr-sscp(單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析).能確診95%的輕、中型患者，50%的重型患者。
(3) southem印跡法：主要檢測內(nèi)含子22大片段dna倒位的基因缺陷，此缺陷多為重型患者。分子生物學(xué)研究已明確本病的基因缺陷類型有：
①點突變；
②基因缺失；
③基因插入；
④疆相關(guān)基因a (f8a)和b(f8b)缺陷：內(nèi)含子22存在“基因內(nèi)基因”(cpg島).2.關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織白發(fā)性或于輕微損傷、手術(shù)后出血，易引起關(guān)節(jié)畸形和血腫。
3.實驗室檢查①ct(試管法)延長。輕型或亞臨床型正常；
②kptt延長，亞臨床型可正常；
③血小板數(shù)、bt、血塊收縮正常i④簡易凝血活酶生成試驗或biggs凝血活酶生成試驗示因子Ⅷ:c缺乏；
⑤因子Ⅷ:c定量測定<45%;
⑥血管性血友病因子抗原(vwf:ag)止常，Ⅷ:c/vwf:ag明顯降低。
4.基因診斷。
【鑒別診斷】1.其他亞型的血友病 臨床上鑒別較困難，需行實驗室檢查，如凝血酶原消耗糾正試驗或因子Ⅸ、Ⅺ等直接測定。
2.血管性假血友病 本病為常染色體顯性遺傳，兩性均可發(fā)病，出血部位以粘膜，面、鼻、牙、胃腸道及泌尿道為多見，很少累及關(guān)節(jié)腔和肌肉；部分患兒的臨床出血癥狀隨年齡增長而減輕；血小板粘附性降低；血漿中vwf缺乏，但因子Ⅷ:c存在或減少。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)臨床表現(xiàn)：
①男性患者，有或無家族史，有家族史者符合性聯(lián)隱性遺傳規(guī)律，女性純合子型可發(fā)生，極少見；
②關(guān)節(jié)，肌肉，深部組織出血，可自發(fā)，一般有行走過久，活動用力過強(qiáng)，手術(shù)(包括拔牙等小手術(shù))史，關(guān)節(jié)反復(fù)出血引起關(guān)節(jié)畸形，深部組織反復(fù)出血引起假腫瘤(血囊腫).
(2)實驗室檢查：
①凝血時間(試管法)重型延長，中型可正常，輕型，亞臨床型正常；
②活化部分凝血活酶時間(aptt),重型明顯延長，能被正常新鮮和吸附血漿糾正，輕型稍延長或正常，亞臨床型正常；
③血小板計數(shù)，出血時間，血塊回縮正常；
④凝血酶原時間(pt)正常；
⑤Ⅷ促凝活性(fⅧ:
c)減少或極少；
⑥血管性血友病因子抗原(vwf:ag)正常，fⅧ:c/vwf:ag明顯降低。
(3)嚴(yán)重程度分型。
(4)排除fⅧ抗體所致獲得性血友病甲(獲得性fⅧ缺乏).
鑒別診斷
1、經(jīng)典的血友病甲需要與血管性血友病(von willebrand’s disease,vwd)相鑒別 vwd的發(fā)生與fvⅢ在體內(nèi)的載體von willebrand因子(vwf)缺乏有關(guān)，因此，在vwd中fⅧ的水平也下降，雖然下降的幅度在不同的患者中可能有較大的差異，在vwd的患者中，fvⅢ的合成雖然是正常的，但是，由于它的載體vwf水平下降而在體內(nèi)的半衰期縮短，將vwd與血友病甲鑒別開來的其他表現(xiàn)有出血時間延長，vwf抗原水平下降，瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集下降等。
2、與其他造成aptt延長的遺傳性凝血因子缺乏性疾病相鑒別 如凝血因子Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,激肽釋放酶原，高分子量激肽原的缺乏等，只有因子Ⅷ缺乏和因子Ⅸ缺乏的病例表現(xiàn)有x連鎖遺傳的特點，并且也只有這兩種因子缺乏會累及關(guān)節(jié)，造成殘疾，血友病甲只有通過特異的檢查才能與血友病乙鑒別開來，男性或女性都可發(fā)生因子Ⅺ缺乏，而且與經(jīng)典的血友病相比，出血較輕。
3、由于fⅫ,激肽釋放酶原，高分子量激肽原的缺乏不會造成臨床出血的表現(xiàn)，因此，很容易與經(jīng)典的血友病相鑒別，輕型的血友病(fⅧ水平大約為正常的15%)必須考慮到有因子Ⅴ與因子Ⅷ聯(lián)合缺乏的情況，雖然aptt和pt都可能有輕微的延長，但是，除非考慮到這種聯(lián)合缺乏，否則常常得不到正確的診斷。
4、獲得性因子Ⅷ缺乏(獲得性血友病甲)多由于血液中有抗fⅧ抗體存在所致，其出血的臨床表現(xiàn)與血友病甲基本相同，但是，出血程度往往較重，本病可發(fā)生于以往健康者，女性(尤其妊娠期),老年人，以及某些免疫性疾病患者，實驗室檢查方面，aptt和s-ct延長，且等量正常血漿不能糾正stgt或btgt的缺乏，檢測抑制物(抗fⅧ抗體)滴度增高，對鑒別更為準(zhǔn)確，臨床常用bethesda方法檢測。
血友病甲，血友病乙與因子Ⅺ缺乏和獲得性血友病甲的實驗室檢查的特點見。
5、血友病甲導(dǎo)致的出血和血腫等癥狀在診斷未明確時還可能與其他一些疾病相混淆，如將深部血腫誤認(rèn)為化膿性病灶而施行切開引流；髂腰肌出血誤為闌尾炎；將腹膜后血腫誤診為闌尾膿腫；將血友病甲關(guān)節(jié)出血誤為結(jié)核，關(guān)節(jié)炎和肉瘤等，將血友病引起的出血或血腫誤為腎腫瘤，肺部疾患，消化道潰瘍，腹腔內(nèi)出血當(dāng)作潰瘍穿孔，腸梗阻等均有報道。

(一)治療
血友病甲患者在進(jìn)行血友病的治療時，還可能涉及骨科，普通外科以及口腔科等方面，而當(dāng)血友病患者患有其他疾病需要治療時也應(yīng)當(dāng)考慮血友病可能產(chǎn)生的影響。阿司匹林，非腎上腺皮質(zhì)激素類抗炎藥物以及影響血小板聚集功能的其他藥物，應(yīng)盡可能不用于血友病患者。肌內(nèi)注射通常應(yīng)當(dāng)禁止。血友病患者發(fā)生出血癥狀時治療越早越好，可以避免出血并發(fā)癥的出現(xiàn)，不僅比延遲的治療效果好，而且可減少替代治療次數(shù)。家庭成員應(yīng)盡可能了解血友病，家中應(yīng)備有替代治療藥物，以便隨時可用，在有條件時進(jìn)行家庭治療和預(yù)防治療，并得到血友病診斷治療中心的幫助。迄今血友病甲最有效的治療方法是替代治療，即輸注fⅧ制劑，其他藥物包括止血藥和一些療效不肯定的藥物如花生衣等對血友病的出血沒有多大作用，不能因為使用了這些藥物而不用替代治療，從而導(dǎo)致出血延續(xù)，并引起并發(fā)癥的發(fā)生。血友病患者肌肉強(qiáng)壯可以減少或減輕出血的發(fā)作，因而應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行肌肉鍛煉。

1.fⅧ替代治療 替代治療是血友病甲出血發(fā)作時的主要治療。由于fⅧ制劑的大量生產(chǎn)和普遍使用，血友病患者的平均壽命已接近正常人。一些發(fā)達(dá)國家已對兒童進(jìn)行每周1次的預(yù)防治療，成年后進(jìn)行出血時治療，使該病的關(guān)節(jié)病和致殘率大大降低。fⅧ制劑中fⅧ含量用國際單位(iu)或單位(u)度量。1u定義為用3.8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝的1ml平均正常人血漿所含fⅧ所具有的凝血活性。用國際標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)定的參照標(biāo)準(zhǔn)品所測出的單位(u)稱為國際單位(iu).臨床上國內(nèi)外多習(xí)慣于用百分比表達(dá)fⅧ:c的水平，100%=iu.
fⅧ體內(nèi)半衰期10~12h,應(yīng)每12小時輸注1次。替代治療遵循早治，足量和維持足夠時間的原則進(jìn)行。一般認(rèn)為每公斤體重輸注iu fⅧ能提高fⅧ:c水平2%,每次需要輸注的劑量可按下述公式計算：需fⅧ量(u)=(期望fⅧ:c-患者fⅧ:
c)×體重(kg)/2.如1個50 kg體重患者fⅧ:c小于1%,期望fⅧ:c提高20%,則需要輸注fⅧ=(20-0)×50/2=500u.出血的嚴(yán)重性和部位不同所需輸注量也有差別。由于fⅧ制劑價格昂貴，多數(shù)醫(yī)生喜歡用能達(dá)到有效止血的最小量。一些常見出血的fⅧ制劑的期望值，需要輸注量以及治療的持續(xù)時間。
目前國外使用的替代治療商品制劑品名很多。國內(nèi)也已有病毒滅活或去除病毒制劑的生產(chǎn)。表4列出了替代治療制劑的類型和一些特點，包括其他遺傳性凝血因子缺乏癥的治療制劑。新鮮全血目前已很少用于血友病甲治療，除可以傳染血液傳播性病毒外，提高fⅧ水平有限，常不能達(dá)到有效止血。新鮮血漿也由于同樣的原因很少用于血友病甲的治療，但對沒有提純制劑的fv,fⅪ和fⅫ缺乏癥仍是主要的治療方法。冷沉淀能達(dá)到止血要求，但不易病毒滅活，每袋含量不穩(wěn)定，需要冰凍保存。血液制品病毒傳染是嚴(yán)重的問題，我國已規(guī)定禁止無病毒滅活和去除病毒工藝的血制品生產(chǎn)，國內(nèi)供應(yīng)的fⅧ制劑和凝血酶原復(fù)合物均已去除病毒，使用是安全的。病毒滅活和去除病毒可用冷凍干燥后80℃加熱，有機(jī)溶劑-去污劑滅活，或用單克隆抗體提純因子后再經(jīng)上述工藝滅活病毒。處理后的血液制品目前認(rèn)為不傳染病毒性疾病。重組dna技術(shù)生產(chǎn)的fⅧ已有商品供應(yīng)，安全有效，但價格昂貴。豬fⅧ由于與人抗fⅧ抗體無交叉反應(yīng)，適用于抗Ⅷ抗體的血友病甲患者的治療。
2.1-去氨基-8-d精氨酸加壓素(ddavp) 這是一種部分合成的加壓素衍生物，有抗利尿和使內(nèi)皮細(xì)胞釋放vwf和fⅧ等的作用，可使正常人及輕中型血友病甲患者fⅧ:c暫時性升高。大多數(shù)病例第1次用ddavp 0.3μg/kg可使fⅧ:c升高2~3倍，高峰在給藥后30~60min內(nèi)出現(xiàn)。重型血友病甲患者對ddavp無反應(yīng)。一般每12小時給藥1次。每次給藥釋放fⅧ量逐漸下降，一般第3天后fⅧ上升不明顯應(yīng)停藥ddavp可作為輕型和一些中型血友病患者在某些不需要較高fⅧ:c情況下取代替代治療的用藥。副作用有心率加快，顏面潮紅，水潴留少見但仍應(yīng)預(yù)防攝入過量的液體。

3.其他藥物治療
(1)纖溶抑制藥：如氨基己酸有輔助血友病止血的作用，可使已形成的少量凝血塊不被纖溶作用所溶解。在黏膜出血特別是拔牙后出血較有價值，可以減少fⅧ制劑的用量。氨基己酸成人可用4~6g,3次/d.但必須指出泌尿道出血患者禁用纖溶抑制類藥物，以避免造成泌尿道阻塞。

(2)達(dá)那唑：是一種部分合成的雄性激素，也曾試用于血友病甲和血友病乙，目前認(rèn)為僅對極少數(shù)患者有效，特別是血友病乙基因突變發(fā)生在啟動子部位的變異型leiden,雄性激素有治療作用。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素：可減輕出血引起的局部炎癥反應(yīng)，加速血液吸收，有時也可用于血友病患者。對泌尿道出血皮質(zhì)激素療效較好，有些患者單用皮質(zhì)激素和臥床休息可使出血停止。常用地塞米松(氟美松)5~10mg/d靜脈給藥。也可用潑尼松40mg/d,由于皮質(zhì)激素的副作用，療程不宜長。

4.局部止血治療 輕微皮膚傷口出血和鼻出血可試用吸收性明膠海綿、止血纖維或棉球、局部止血藥凝血酶等壓迫止血。若壓迫止血無效則需替代治療。大的傷口出血或黏膜小傷口出血壓迫止血往往無效，需替代治療。

5.關(guān)節(jié)出血 目前主張盡早替代治療，腎上腺皮質(zhì)激素有利于血腫吸收。關(guān)節(jié)積血沖洗有爭議，有的認(rèn)為并無益處，有的認(rèn)為可加速積血清除，對預(yù)防和減緩關(guān)節(jié)損害有益。但在無充分替代治療情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺和沖洗，肯定有害無益，將加重關(guān)節(jié)出血并可能誘發(fā)感染。

6.手術(shù) 血友病患者在充分替代治療的條件下理論上可進(jìn)行各種正常人所作的手術(shù)治療其他疾病。血友病的關(guān)節(jié)并發(fā)癥也可進(jìn)行滑膜切除術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但應(yīng)掌握適應(yīng)證，并考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期進(jìn)行預(yù)防性替代治療的能力以及權(quán)衡手術(shù)后取得的療效是否優(yōu)于手術(shù)前。

7.肝移植 已有肝移植治療血友病甲病例的報道，以前認(rèn)為僅試用于肝病晚期的病例，由于肝臟提供者難以解決，這種治療方法極少采用。

8.基因治療 最近分子生物學(xué)研究的進(jìn)展使基因插入治療的可能性增強(qiáng)，這是血友病甲最為理想的治療前景。但目前所作的研究仍處于初期階段，作為一種臨床常規(guī)使用的治療手段仍需大量的工作。

9.替代治療是主要治療血友病甲的方法，但也可引起嚴(yán)重后果。

(1)肝炎：1985年以前發(fā)達(dá)國家?guī)缀跛醒巡』颊吒腥?種或1種以上病毒性肝炎病原體。其中，至少50%患者發(fā)展成為慢性持續(xù)性或慢性活動性肝炎，導(dǎo)致肝硬化。丙型肝炎和乙型肝炎最常見。自采用病毒滅活的替代治療制劑后(1985),肝炎傳染已大大減少，目前認(rèn)為這種制劑是安全的。α-干擾素對丙型肝炎和乙型肝炎治療有一定的療效，但遠(yuǎn)期療效并不明確。

(2)獲得性免疫缺陷病(aids艾滋病):1985年以前發(fā)達(dá)國家中反復(fù)輸注fⅧ制劑的血友病患者中，約90%存在人類免疫缺陷病毒(hiv)抗體，曾感染過hiv.感染hiv成了發(fā)達(dá)國家中血友病患者預(yù)后的決定因素。但從1985年采用病毒滅活技術(shù)以來，替代治療制劑傳播aids的危險性已經(jīng)消除。

(3)抗fⅧ抗體：反復(fù)替代治療的血友病患者中，有3.5%~20%患者產(chǎn)生抗fⅧ的同種抗體。抗體有兩種類型，一種為低反應(yīng)型抗體，抗體滴度在反復(fù)輸注fⅧ制劑后也不超過10 bethesda單位。另一種為高反應(yīng)型抗體，對fⅧ的再次輸注有回憶反應(yīng)，抗體滴度上升到10 bethesda單位以上，典型回憶反應(yīng)是在再次輸注fⅧ后3~8天，抗體滴度開始上升，8~15天達(dá)到高峰。替代治療過的血友病患者應(yīng)檢查抗體篩選試驗，在手術(shù)治療前則必須檢查?？贵w引起的急性出血的治療需用極大劑量的fⅧ,或豬fⅧ,或激活的凝血酶原復(fù)合物(apcc),常幾種制劑同時使用。大劑量fⅧ和apcc常規(guī)治療可達(dá)到免疫耐受，但需要數(shù)月的不間斷治療，費用昂貴。

(二)預(yù)后
血友病甲患者自廣泛使用替代治療以來其平均壽命已接近正常人。有條件替代治療和家庭治療的患者，出血已不再是決定預(yù)后的因素。但替代治療引起的肝炎和艾滋病和抗fⅧ抗體與患者預(yù)后密切相關(guān)。雖然自1985年以來感染肝炎和hiv的危險已經(jīng)消除，但已經(jīng)感染的患者則處于危險狀態(tài)，目前發(fā)達(dá)國家年齡大的血友病患者中主要死亡原因多系艾滋病。

一般護(hù)理：
1、做好預(yù)防出血的宣教工作，囑患者動作輕柔，剪短指甲、衣著寬松，謹(jǐn)防外傷及關(guān)節(jié)損傷。
2、避免各種手術(shù)，必要手術(shù)時應(yīng)先補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血時間直至傷口愈合。
3、盡可能采用口服給藥，避免或減少肌內(nèi)注射，必要注射時采用細(xì)針頭，并延長壓迫止血時間。
4、有出血傾向時應(yīng)限制活動，臥床休息，出血停止后逐步增加活動量。
5、對長久反復(fù)出血影響生活質(zhì)量的患者應(yīng)做好耐心勸慰，并指導(dǎo)其預(yù)防出血的方法，積極配合治療和護(hù)理。
健康指導(dǎo)：
1、避免各種外傷。
2、避免應(yīng)用擴(kuò)張血管以及抑制血小板凝聚的藥物。
3、為患者及家屬做好血友病遺傳咨詢工作。

1、建立遺傳咨詢，嚴(yán)格婚前檢查，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷，從而減少血友病患兒的出生。
2、血友病患者應(yīng)避免劇烈或易致?lián)p傷的活動，運動及工作，以減少出血發(fā)生的危險。
3、重型病例進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查和創(chuàng)傷性治療前應(yīng)給予替代治療。