【診斷檢查】(一)詢問病史引起蜂窩肺綜合征的原因眾多，許多肺部原發(fā)或繼發(fā)的疾病都可導(dǎo)致蜂窩肺的發(fā)生。因此詳細(xì)地詢問病史、全面地收集臨床資料是鑒別診斷的基礎(chǔ)。
1.職業(yè)因素以往的研究顯示，職業(yè)因素和蜂窩肺的發(fā)生有密切的關(guān)系。對一些長期接觸各種有機(jī)、無機(jī)粉塵的人群，如從事有機(jī)塑料加工、從事棉花加工、釀造、面粉加工，接觸毛皮獸醫(yī)、建筑工人等工種的人群其發(fā)生蜂窩肺綜合征的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。此外有別的研究顯示吸煙也是危險(xiǎn)因素之一，長期吸煙的人群(吸煙指數(shù)大于400支/年)其患病率要高于非吸煙人群。最近的一項(xiàng)多中心病例一對照研究對其職業(yè)和環(huán)境暴露因素進(jìn)行臨床上的回顧性分析。調(diào)查了248例病例，年齡20~75歲，經(jīng)16個(gè)指定醫(yī)療點(diǎn)在1989年1月至1993年7月應(yīng)用肺組織活檢、支氣管灌洗和ct等方法確診。隨機(jī)抽取491例對照，對年齡、性別和居住地進(jìn)行匹配。用標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查表進(jìn)行電話調(diào)查。職業(yè)因素是指工作達(dá)6個(gè)月或以上的工作，了解工種、工作內(nèi)容及根據(jù)專門的暴露物質(zhì)核對單了解有害物質(zhì)暴露情況。對吸煙、年齡因素調(diào)整后，條件多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)有些職業(yè)因素與發(fā)病顯著相關(guān)。結(jié)果提示飼養(yǎng)鳥類、美發(fā)和植物粉塵(or值相對較大)與疾病的發(fā)生密切楣美、塵埃或煙霧數(shù)量的大小與疾病的發(fā)生存在一定相關(guān)性、環(huán)境暴露持續(xù)時(shí)間>5年與疾病密切相關(guān)(or值顯著增加)、暴露時(shí)間<5小時(shí)/周與疾病無顯著性(or值無顯著性增加).2.藥物因素某些藥物可引起本病，如臨床廣泛用于治療心律失常的藥物胺碘酮，可引起肺間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致蜂窩肺的發(fā)生。胺碘酮的肺毒性副作用常與使用劑量和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。一般而言，胺碘酮維持量不超過400mg/d,肺毒性發(fā)生率低(1.9%).一般用藥時(shí)間越長，發(fā)生肺毒性反應(yīng)的可能越大。此外，也與患者本身的因素有關(guān)系，如肺毒性多見于高齡患者，但性別、用藥前的基礎(chǔ)心臟病與肺毒性的發(fā)生無相關(guān)性。肺毒性機(jī)制主要有：對肺組織的直接毒害作用。胺碘酮半衰期28天，因其經(jīng)肝臟由大便排出，可持續(xù)到停藥后7個(gè)月，使治療開始作用明顯延遲，停藥后的毒副作用和治療作用相對持續(xù)較長；
②免疫學(xué)作用。有學(xué)者認(rèn)為肺泡灌洗漣中淋巴細(xì)胞亞群比例倒置，外周血淋巴細(xì)胞在加入胺碘酮培養(yǎng)后分泌大量白細(xì)胞移動(dòng)因子，證明為免疫過敏。此外，胺碘酮與某些藥物，如膽固醇合成抑制劑的結(jié)構(gòu)相似，通過代謝產(chǎn)物干擾磷脂代謝而導(dǎo)致肺組織的損傷。
3.基礎(chǔ)疾病蜂窩肺的病人絕大多數(shù)都有明確的原發(fā)的基礎(chǔ)疾病，最常見的有：特發(fā)性的間質(zhì)性肺病、結(jié)締組織疾病、肺囊性纖維化、肺多發(fā)性囊腫并發(fā)反復(fù)的肺部感染、其他疾病所致的繼發(fā)性的肺間質(zhì)病變等。蜂窩肺一般出現(xiàn)在疾病的晚期，所以很多病人較早就有原發(fā)疾病的各種表現(xiàn)，所以在詢問病史時(shí)要注意有無原發(fā)疾病的表現(xiàn)，這對明確診斷很有幫助。
4.伴發(fā)癥狀大部分患者呈慢性發(fā)病的過程，但癥狀往往進(jìn)行性的加重。主要表現(xiàn)為呼吸困難，可伴有不同程度的咳嗽、咳痰，也可以有發(fā)熱。如合并感染時(shí)，可出現(xiàn)高熱，咳嗽、咳痰的癥狀明顯加重。除此之外，患者還會(huì)有各種其他系統(tǒng)損害出現(xiàn)，如許多結(jié)締組織疾病可引起全身多系統(tǒng)的病變，包括皮膚、腎臟、眼等臟器，這在詢問病史時(shí)應(yīng)該注意。
(二)體格檢查50%以上的患者肺部聽診都可聞及干、濕性的啰音，特別是繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病患者中，濕啰音發(fā)生率在60%以上。velcro啰音也比較常見，其為肺部聽診的爆裂音，由肺泡間質(zhì)炎性滲出產(chǎn)生，是一種較捻發(fā)音大、較水泡音小而且密集、響亮的濕啰音，多于吸氣末增強(qiáng)或出現(xiàn)，以中下肺或肺底多見，其中最常見于特發(fā)性肺纖維化的病人，有一定的特異性。慢性缺氧的表現(xiàn)也較多見，由于肺部病變引起的缺氧，而長期的慢性缺氧在組織末端最為明顯，口唇發(fā)紺、杵狀指(肚)均是常見的體征。晚期患者可有肺動(dòng)脈高壓甚至右心衰竭；可出現(xiàn)心肌損害，血壓下降、心律失常甚至心跳驟停。
(三)輔助檢查1.血液檢查 部分患者可見血沉加快，丙種球蛋白、乳酸脫氫酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶升高，還可出現(xiàn)一些結(jié)締組織相關(guān)抗體陽性，但都缺乏特異性，僅對排外其他彌漫性肺疾病有一定幫助。takahashi等研究顯示，ipf患者血清中血清表面活攤蛋白a(sudactant pro-tein-a,sp-a)和表面活性蛋白d(surfactam protein-d,sp-d)值有助于了解其病理組織學(xué)改變，sp-d是預(yù)測患者肺功能下降率的良好指標(biāo)，綜合分析二者能有助于判斷患者預(yù)后。
2.影像學(xué)檢查 蜂窩肺的影像學(xué)表現(xiàn)較為典型，X線胸片上表現(xiàn)為肺部多發(fā)的小囊性的空洞，呈蜂窩樣的改變。胸部ct可以更進(jìn)一步明確，除了典型的蜂窩狀的改變外。還可以出現(xiàn)：廣泛的纖維化、實(shí)變影、網(wǎng)狀影、粗線條狀影(肺實(shí)質(zhì)帶)、小葉中央型結(jié)節(jié)影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、牽引性支氣管擴(kuò)張和細(xì)支氣管擴(kuò)張、小葉內(nèi)網(wǎng)狀陰影等改變。一般通過影像學(xué)的鹼查既可以明確蜂窩肺的診斷。hrct上可出現(xiàn)局限性的多形性磨玻璃樣陰影，雙肺下葉的周邊部及胸膜下的網(wǎng)格狀影，不規(guī)則線狀影和蜂窩狀改變。hrct不但效果更可靠。而且對于明確蜂窩脯的病因有指導(dǎo)意義。hunninghake等報(bào)導(dǎo)：hrct較胸片有更高的準(zhǔn)確性。經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師應(yīng)用hrct對ipf的診斷率可達(dá)到90%,并且hrct所見與病理分型間的可信性診斷符合率>90%.3.肺功能 肺功能是診斷各類間質(zhì)性肺病的一項(xiàng)輔助指標(biāo)，但因?yàn)榉涓C肺綜合征的絕大部分病因是間質(zhì)性肺疾病，所以肺功能顯得很有必要。常以限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙為特征，表現(xiàn)為肺總量、肺活量和殘氣量均減少，肺順應(yīng)性降低，第一秒用力呼氣容積，用力肺活量(the forced expiratory volulume in 1 second/the foxed vital eapacity,fevl,fvc)正?；蛟黾樱谎趸紡浬⒘?the dilcapacity of the lung for carbon monoxide,dlco)減少，靜息時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)低氧血癥，肺泡氧分壓差p(a-a)o2增加。dlco就是靜態(tài)參數(shù)中最敏感的指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)肺功能試驗(yàn)極其敏感，能夠發(fā)現(xiàn)輕微或早期的間質(zhì)性肺疾病。fulmer等研究顯示：肺功能與確認(rèn)的ipf組織學(xué)嚴(yán)重程度相關(guān)性差，但動(dòng)態(tài)觀察肺功能的變化能彌補(bǔ)肺活檢結(jié)果對預(yù)后判斷的不足。
4.肺活檢 絕大多數(shù)間質(zhì)性肺疾病的確診必須依靠肺活檢取得肺組織以獲得病理診斷。方法主要包括外科肺活檢、經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺恬檢；后二者雖然診斷率較低，但具有排他作用，感染性疾病(如結(jié)核、真菌等)、結(jié)節(jié)病、腫瘤、肺泡蛋白沉積癥和嗜酸細(xì)胞性肺炎行這兩項(xiàng)檢查在多數(shù)情況下能確診。
(1)外科肺活檢：方法包括olb和vats肺活檢。外科肺活檢可獲得大塊肺組織并觀察肺的情況，能夠確定大多數(shù)病例的病理類型，是確診的最佳選擇，認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，確診率達(dá)85%~100%.fiaherty等通過對109例iip患者進(jìn)行開胸多肺葉肺活檢病理檢查，結(jié)果顯示，26%的患者不同肺葉間的病理改變存在著差異，即同一患者一個(gè)肺葉病理改變?yōu)閡ip,而另一肺葉卻表現(xiàn)為非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pnettmoni-ae,nsip).因此，僅進(jìn)行一個(gè)肺葉的活檢有可能將uip診斷為nsip,低估了病情。為此，要求在表現(xiàn)明顯炎癥和輕度纖維化的病變處取材，要包括鄰近病變部位的大體呈正常表現(xiàn)的肺組織，從多肺葉獲取病理標(biāo)本，盡可能地發(fā)現(xiàn)uip的組織學(xué)證據(jù)。olb最有確診價(jià)值，但是國內(nèi)不易被患者接受。目前沒有前瞻性的試驗(yàn)證實(shí)olb的預(yù)測價(jià)值。vats肺活檢屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，還可根據(jù)診斷要求允許在不同部位多個(gè)肺節(jié)段選擇性取大塊肺組織活檢，較開胸手術(shù)取材范圍和部位更多，因此增加其診斷率，鑒于vats后并發(fā)癥和病死率低于olr,隨著vats的進(jìn)一步開展，有望成為確診的肺彌漫性疾病診斷的最佳選擇。
(2)經(jīng)皮肺穿刺：經(jīng)皮肺穿刺取得肺組織少，標(biāo)本易受擠壓等機(jī)械損傷，并易產(chǎn)生氣胸、咯血等并發(fā)癥，且診斷成功率不高。
(3)經(jīng)支氣管鏡肺活檢(tblb):是目前較安全和診斷率比較高的肺活檢方法，但由于取得的肺組織過少，不足以評估肺組織纖維化和炎癥的程度，或取得肺組織但病理學(xué)為非特異性炎癥或非肺間質(zhì)纖維化，必須重復(fù)活檢多次，故其診斷價(jià)值受到一定的限制。可將tblb結(jié)合特殊的組織病理技術(shù)或染色與其他疾病相鑒別。
(4)支氣管肺泡灌洗：盡管支氣管肺泡灌洗液(bronchoal avoelar lavage fluid,balf)細(xì)胞學(xué)檢查不能對此病做出診斷，但從balf細(xì)胞學(xué)成分變化的側(cè)面可具有診斷提示并起編小鑒別診斷的作用。急性/活動(dòng)性ipf患者肺泡灌洗液中細(xì)胞總數(shù)明顯增高，細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中中性粒細(xì)胞百分比明顯增高，晚期有嗜酸粒細(xì)胞百分比增高。
【鑒別診斷】1.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎是一大類疾病，由許多表現(xiàn)相似的亞型所組成，要真正明確診斷必須依靠病理學(xué)檢查。ipf是最常見的一種類型，有時(shí)根據(jù)臨床和影像學(xué)即可初步明確診斷，故這里主要對ipf的鑒別診斷進(jìn)行敘述。影像學(xué)特點(diǎn)：胸部X線片主要表現(xiàn)是在兩肺基底部和周邊部的網(wǎng)狀陰影，常為雙側(cè)、不對稱性，伴有肺容積減少。ct對uip的診斷具有重要的意義，主要表現(xiàn)為兩肺片狀、以基底部為主的網(wǎng)狀陰影，可有少量磨玻璃狀影，在纖維化嚴(yán)重的區(qū)域，常有牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張。和(或)胸膜下的蜂窩樣改變。
2.繼發(fā)性間質(zhì)性肺病 繼發(fā)性間質(zhì)性肺病的診斷相對比較容易，病人除了肺部的表現(xiàn)外，往往存在各種易患的危險(xiǎn)因素，如長期接觸各種無機(jī)或有機(jī)的粉塵、各種化學(xué)毒物，服用藥物史，有sars感染的病史等。如為各種結(jié)締組織疾病所伴發(fā)肺部的病變，患者往往有全身多系統(tǒng)的累及，且血清中特異性抗體的滴度升高明顯。如抗核抗體(ana)、類風(fēng)濕因子(rf)、血沉(esr)、c反應(yīng)蛋白(crp)等有利于診斷或疾病活動(dòng)性和療效判斷。
3.肺囊性纖維化 cf是一種外分泌腺受累的常染色體隱性遺傳性疾病。臨床特征為反復(fù)的肺部感染，胰腺外分泌功能不全，汗液氧化鈉含量增高。本病發(fā)病有顯著的種族差異，是西方國家白種人的常見兒童慢性肺病，我國迄今尚無病例報(bào)告。體檢病人發(fā)育延遲，肺部過度充氣或桶狀胸，雙肺聞及干濕性啰音，可見發(fā)紺及杵狀指(趾).胸片早期呈支氣管壁增厚征，表現(xiàn)肺紋理增深，呈袖套狀，而以上肺野較明顯。以后反復(fù)發(fā)生肺炎和(或)肺不張，肺部可見斑片狀浸潤。肺段或肺葉不張，肺門陰影增大。晚期可并發(fā)囊狀或柱狀支氣管擴(kuò)張、肺大皰、氣胸、肺纖維化伴有囊狀透亮區(qū)以及右心室肥大等。

治療肺部疾病，對癥治療，糾正呼吸困難等癥狀。許多肺病在早期的時(shí)候沒有明顯的表現(xiàn)，容易忽略，平時(shí)要注意按時(shí)體檢。注意保暖，預(yù)防感冒，不抽煙不喝酒，少吃辛辣食物，多鍛煉身體。