中老年人尤其是 40歲以上的中老年人

無傳染性

常見癥狀：髖關(guān)節(jié)痛、間歇性跛行、骨質(zhì)疏松。
一、癥狀

總體說來股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點(diǎn)：

①疼痛

疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。

②關(guān)節(jié)僵硬與活動受限

患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。

③跛行

為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。

④體征

局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，4字試驗(yàn)陽性，伽咖s征陽性，a11is征陽性tkdele叻uq試驗(yàn)陽性。外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。

⑤X線表現(xiàn)

骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。

二、體征

早期僅有局部壓痛(股內(nèi)收肌起點(diǎn)、腹股溝中點(diǎn)、縫匠肌起點(diǎn)、髖關(guān)節(jié)外側(cè)粗隆、臀中肌為常見壓痛點(diǎn)),“4”字試驗(yàn)及thomas征均陽性。晚期髖關(guān)節(jié)各方向活動受限，肢體短縮，屈曲內(nèi)收攣縮畸形，肌肉萎縮，患髖可出現(xiàn)半脫位體征，trendelenburg征陽性。

三、股骨頭壞死的分期

骨壞死的發(fā)生，演變和結(jié)局，有其規(guī)律性病理過程，即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成。X線表現(xiàn)不管壞死范圍大小，單發(fā)或多發(fā)，都是這一過程的縮影。股骨頭壞死的X線分期方法很多，但我們一般采用arlet,ficat和hageffard的5期分法：
Ⅰ期(前放射線期)此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時加重。
查體：髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時髖關(guān)節(jié)疼痛加重。
X線顯示：可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。

Ⅱ期(壞死形成，頭變扁前期)臨床癥狀明顯，且較i期加重。
x光片顯示：股骨 頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。

Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續(xù)加重。
x光片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。

Ⅳ期(塌陷期)臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。
x光片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有半月征，塌陷大于2mm,有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄。

Ⅴ期(骨關(guān)節(jié)炎期)臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動范圍嚴(yán)重受限。
x光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位。正確的診斷和分期，對決定治療方法和治療效果有密切的關(guān)系。早期發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨壞死，可繼續(xù)做磁共振(MRI)或CT掃描。但以上兩種檢查費(fèi)用較高，故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可，或加拍雙側(cè)髓部X線片，屈髖至90°外展位髖關(guān)節(jié)片。

四、股骨頭壞死分類

股骨頭壞死的分型根據(jù)壞死部位的范圍大小和形狀分為六類，具體如下：

①股骨頭全部壞死

較少見，是指股骨頭從關(guān)節(jié)邊緣起全部壞死。頭下型股骨頸骨折常?？梢砸鹑^壞死。

②股骨頭錐(楔)形壞死。

最多見。正常股骨頭分為中心持重區(qū)和內(nèi)、外無壓區(qū)。頭中心錐形壞死即為持重區(qū)骨壞死。

③股骨頭頂半月狀壞死。

發(fā)生率很高，骨壞死發(fā)生于股骨頭的前上方，死骨呈半月狀，髖關(guān)節(jié)蛙式外展位X線照片顯示最為清楚。

④股骨頭灶性骨壞死。

是最輕的。這一類型一般不發(fā)生股骨頭塌陷。

⑤股骨頭核心性壞死。

⑥非血管性骨壞死。

早期X線片可沒有陽性發(fā)現(xiàn)，隨進(jìn)展，于負(fù)重區(qū)出現(xiàn)骨小梁紊亂，中斷，以后股骨頭軟骨下骨囊性變、夾雜硬化。隨病變進(jìn)展，修復(fù)障礙，病變區(qū)出現(xiàn)線性透亮區(qū)，圍以硬化骨，呈現(xiàn)新月征。晚期出現(xiàn)塌陷，變形，半脫位，關(guān)節(jié)間隙變窄。X線可以確定病變的范圍，排除骨的其他病變，具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)和應(yīng)用范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)，仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法。
同樣在股骨頭壞死的早期，ct片可表現(xiàn)為正常。CT掃描對判斷股骨頭內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變優(yōu)于MRI,對明確股骨頭壞死診斷后塌陷的預(yù)測有重要意義，因此CT檢查也是常用的方法。早期：股骨頭負(fù)重面骨小梁紊亂，部分吸收，雜以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。ct可顯示新月征為三層結(jié)構(gòu)：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞，最外圍則是新生骨硬化骨，晚期：股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)，關(guān)節(jié)軟骨下出現(xiàn)殼狀骨折片，髖臼盂唇化突出，可有關(guān)節(jié)變形。
MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，能在X線片和ct片發(fā)現(xiàn)異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號改變反映不同層面病變組織的代謝水平。t2加權(quán)像呈高信號的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修復(fù)反應(yīng)，以骨髓水腫、局部充血，滲出等急性炎癥病理改變?yōu)橹饕卣鳌1加權(quán)像多為低信號。t2加權(quán)像顯示為混合信號，高信號提示炎癥充血，水腫，低信號的病變組織多為纖維化，硬化骨。t1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號。如果t2加權(quán)像顯示中等稍高信號，周圍不均勻稍低信號環(huán)繞，則呈典型的雙線征，位置基本與ct的條狀骨硬化一致。
放射性核素骨掃描(ect)也是能做到早期診斷的檢測手段。
骨組織活檢：可表現(xiàn)為骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。

可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像(MRI)、核素掃描、計算機(jī)體層成像(ct)等方法對股骨頭壞死進(jìn)行診斷。
1、下列條件中，除（1）外，（2）至（7）另外符合任意一條即可確診本病。
（1）臨床特點(diǎn)：多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。
（2）MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性。表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣 低信號或T2WI“雙線征”。
（3）X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的X線基本體位，通常表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”。
（4）CT掃描征象：通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂口。
（5）放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描 (99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等)可見冷區(qū)；壞死修復(fù)期表 現(xiàn)為熱區(qū)中有冷區(qū)，即“面包圈樣”改變。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT）或許可能提高放射性核素檢查對股骨頭壞死診斷的靈敏度正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可能比MRI和SPECT更早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死征象，并可以預(yù)測股骨頭壞死的進(jìn)展。
（6）骨組織活檢：骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。
（7）數(shù)字減影血管造影：表現(xiàn)為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。不建議在診斷時常規(guī)應(yīng)用。
2、診斷股骨頭壞死時需要明確病情分期，目前普遍采用國際骨循環(huán)學(xué)會提出的ARCO分期系統(tǒng)：
0期：所有檢查均正常或不能診斷。
1期：X線、CT檢查正常，但骨掃描或磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)有異常。
2期：X線檢查出現(xiàn)骨硬化線、骨小梁缺失、局部囊性變等異常，但無新月征。
3期：X線出現(xiàn)新月征、股骨頭壞死塌陷變平。
4期：股骨頭壞死塌陷變平合并有髖關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙變窄。
鑒別診斷
1、骨關(guān)節(jié)炎
不論原發(fā)還是繼發(fā)性，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖白對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變；股骨頭壞死發(fā)展到終末期時，也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，密度增高。但股骨頭壞死通常先出現(xiàn)軟骨面塌陷、股骨頭變形，隨后逐步出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，而骨關(guān)節(jié)炎中股骨頭關(guān)節(jié)面在發(fā)展過程中不會出現(xiàn)軟骨面塌陷。
2、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)
常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，X線表現(xiàn)為股骨頭保持圓形而關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。
3、骨梗死
發(fā)生在干骺端或長骨骨干的骨壞死，不同時期MRI影像表現(xiàn)不同，可通過MRI與股骨頭壞死鑒別。
4、軟骨下不全骨折
多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動受限。通過X線和核磁共振多可鑒別。

目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的onfh.制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。

股骨頭壞死的非手術(shù)治療

要注意非手術(shù)治療onfh的療效尚難預(yù)料。

一、保護(hù)性負(fù)重
學(xué)術(shù)界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

二、藥物治療
適用于早期(0、i、ii期)onfh,可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。

三、物理治療
包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。

股骨頭壞死的手術(shù)治療

多數(shù)onfh患者會面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于 arcoi、ii期和iii期早期，壞死體積在15%以上的onfh患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

一、股骨頭髓芯減壓術(shù)(core decompression)
建議采用直徑約3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜线M(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白(bmp)植入等。此療法不應(yīng)在晚期(iii、iv期)使用。

二、帶血管自體骨移植
應(yīng)用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于ii、iii期onfh,如應(yīng)用恰當(dāng)，療效較好。但此類手術(shù)可能導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、療效差別大。

三、不帶血管骨移植
應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類手術(shù)適用于ii期和iii期早期的onfh,如果應(yīng)用恰當(dāng)，中期療效較好。

四、截骨術(shù)
將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該方法適用于壞死體積中等的ii期或iii期早、中期的onfh。此術(shù)式會為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來較大技術(shù)難度。

五、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
股骨頭一旦塌陷較重(iii期晚、iv期、v期),出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術(shù)能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。

人 工關(guān)節(jié)置換術(shù)對晚期onfh有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān) 節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問題：
1、患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高；
2、長期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖 臼；
3、曾行保留股骨頭手術(shù)，會帶來各種技術(shù)困難。另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術(shù)
另外，學(xué)術(shù)界對無癥狀的onfh治療存在爭議，有研究認(rèn)為對壞死體積大(>30%)、壞死位于負(fù)重區(qū)的onfh應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。
不同分期股骨頭壞死的治療選擇

對于0期非創(chuàng)傷性onfh,如果一側(cè)確診，對側(cè)高度懷疑0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個月進(jìn)行MRI隨訪。i、ii期onfh如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積15%者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)手術(shù)或藥物等治療。iiia、iiib期onfh可采用各種植骨術(shù)、截骨術(shù)、有限表面置換術(shù)治療，癥狀輕者也可保守治療。iiic、iv期onfh患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，其他患者可選擇表面置換、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
療效評價

對 onfh的療效評價可分為臨床評價和影像學(xué)評價，臨床和影像學(xué)改變在同一患者并不完全同步，故應(yīng)分別評價。臨床評價采用髖關(guān)節(jié)功能評分(如harris評 分、sf-36評分等),應(yīng)根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評價。影像學(xué)評價可應(yīng)用X線片，采用同心圓板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼 變化。ii期以內(nèi)的病變評估應(yīng)有MRI檢查資料。

1、病情恢復(fù)期間注意休息，床下活動需在家屬看護(hù)和幫助下進(jìn)行。
2、在康復(fù)鍛煉未完成期間不要坐過矮的凳子、避免盤腿而坐。
3、保持室內(nèi)良好的空氣，保持適宜的溫度和適度，經(jīng)常通風(fēng)換氣。
4、戒煙，避免吸入二手煙。
5、根據(jù)天氣增加衣物，預(yù)防感冒。

1、 一定要加強(qiáng)髖部的自我保護(hù)意識。
2、 走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。
3、 在體育運(yùn)動之前，要充分做好髖部的準(zhǔn)備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。
4、 在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。
5、 髖部受傷后應(yīng)及時治療、切不可在病傷未愈情況下，過多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。
6、 在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。
7、 盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。
8、對股骨頸骨折采用堅強(qiáng)內(nèi)固定，同時應(yīng)用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進(jìn)股骨頸愈合，增加頭部血運(yùn)，防止骨壞死，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，適當(dāng)口服促進(jìn)血運(yùn)的中藥和鈣劑，預(yù)防股骨頭缺血性的發(fā)生。
9、因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。
10、應(yīng)改掉長期酗酒的不良習(xí)慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。