無特定的人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)1.瘺口腹壁有一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)后腸外瘺可于手術(shù)3～5天后出現(xiàn)癥狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內(nèi)膿腫。術(shù)后1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創(chuàng)口內(nèi)即可見膿液、消化液和氣體排出。較小的腸外瘺可僅表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道，于竇道口間歇性地有腸內(nèi)容物或氣體排出。嚴(yán)重的腸外瘺可直接在創(chuàng)面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘺；或雖不能直接見到腸管，但有大量腸內(nèi)容物流出，稱管狀瘺。由于瘺口流出液對組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘺口部位皮膚糜爛或出血。2.營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，患者可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡。由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加強(qiáng)，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。嚴(yán)重且病程長者，由于營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙及大量含氮物質(zhì)從瘺口丟失，患者體重可明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮。3.感染在腸外瘺發(fā)展期，可出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周圍膿腫，由于這些感染常較隱蔽，且其發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增加、腹部脹痛等常被原發(fā)病或手術(shù)的創(chuàng)傷等所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。

1.腹部平片
通過腹部立、臥平片檢查了解有無腸梗阻，是否存在腹腔占位性病變。B超可以檢查腹腔內(nèi)有無膿腫及其分布情況，了解有無胸腹水，有無腹腔實質(zhì)器官的占位病變等，必要時可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。
2.消化道造影
包括口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診斷腸瘺的有效手段。?？擅鞔_是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況，同時還可明確瘺口遠(yuǎn)、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的情況后，還可經(jīng)瘺口向遠(yuǎn)端腸管注入造影劑進(jìn)行檢查。對腸瘺患者進(jìn)行消化道造影檢查，應(yīng)注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑，因為鋇劑不能吸收亦難以溶解，而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內(nèi)，形成異物，影響腸瘺的自愈；鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反應(yīng)也較劇烈。一般對早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺，將60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清楚顯示腸瘺情況，腸腔內(nèi)和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進(jìn)一步稀釋，否則造影的對比度較差，難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時應(yīng)動態(tài)觀察胃腸蠕動和造影劑分布的情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。
3.CT
是臨床診斷腸瘺及其并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑，進(jìn)行CT掃描，不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協(xié)助進(jìn)行術(shù)前評價，幫助確定手術(shù)時機(jī)。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查表現(xiàn)為腸管粘連成團(tuán)，腸壁增厚和腸腔積液。此時手術(shù)，若進(jìn)行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會造成腸管更多的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生更多的瘺，使手術(shù)徹底失敗。其他檢查對小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應(yīng)進(jìn)行膽管、泌尿道造影等檢查。

如何診斷腸瘺？
當(dāng)有腸內(nèi)容物從創(chuàng)口中流出時，腸瘺很容易診斷。但是，當(dāng)瘺口較小，有時很難單從臨床觀察診斷有瘺，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口持久不愈，或者反復(fù)愈合后又破潰，此時可進(jìn)行一些檢查，如

瘺管造影，從可疑的腹壁瘺口注入造影劑后進(jìn)行 X 線平片攝片，或 CT 攝片，既可顯示瘺管走行，又可顯示有無膿腔，但有時造影劑不足，瘺管過細(xì)，阻力過大，造影劑難以完全進(jìn)入全瘺管從而顯影不完整；

胃腸道造影檢查：此檢查可判斷腸壁瘺口所在位置，瘺口上游、下游腸管通暢情況；

腹部 CT、超聲檢查：主要是為了判斷有無腹腔膿腫形成。

1.控制感染（1）在瘺的早期，如引流不暢，在進(jìn)行剖腹探查時，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，并作多處引流；或擴(kuò)大瘺口以利引流。（2）腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續(xù)負(fù)壓引流。（3）在治療過程中，嚴(yán)密觀察有無新的腹腔膿腫形成，并及時處理。2.瘺口處理（1）早期主要應(yīng)用雙套管作持續(xù)負(fù)壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經(jīng)1～4周引流后，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內(nèi)。再經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流，如無妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在3～6周內(nèi)可自愈。全胃腸道外營養(yǎng)可減少腸液的分泌量，如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時間。（2）感染控制、瘺管形成后，經(jīng)造影證實無膿腔、遠(yuǎn)側(cè)腸袢無梗阻時，管狀瘺可應(yīng)用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進(jìn)瘺管愈合。（3）唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，起機(jī)械性關(guān)閉瘺口的作用，并保持腸道的連續(xù)性，控制腸液外漏，恢復(fù)腸道功能，達(dá)到簡化處理與加強(qiáng)腸道營養(yǎng)支持的目的。如遠(yuǎn)側(cè)腸袢有梗阻，則不能用“內(nèi)堵”，仍應(yīng)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。（4）在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無糜爛，可用人工肛門袋，既可保護(hù)皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換藥次數(shù)，患者活動又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，一般不需應(yīng)用油膏保護(hù)。如有需要，可涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏。3.營養(yǎng)支持（1）瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復(fù)時，可應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)。如需較長時間應(yīng)用全胃腸道外營養(yǎng)者，應(yīng)補(bǔ)給谷氨酰胺。（2）在瘺口遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過150cm時，可經(jīng)鼻胃管（用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等）、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管（用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等）灌注要素飲食。（3）瘺經(jīng)“內(nèi)堵”后，可恢復(fù)口服飲食。（4）不論應(yīng)用何種營養(yǎng)支持方法，均要求有適當(dāng)?shù)臒崮芘c蛋白供應(yīng)質(zhì)量，以達(dá)到正氮平衡。4.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征 ①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺愈合的因素有結(jié)核、腫瘤、遠(yuǎn)側(cè)腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘺：很少能自愈。（2）手術(shù)時機(jī) 確定性腸瘺手術(shù)應(yīng)選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進(jìn)行，一般在瘺管發(fā)生后3個月或更長一些時間。由于炎癥、感染、營養(yǎng)不良等因素，早期手術(shù)的成功率不高。（3）手術(shù)方式 腸瘺的手術(shù)方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、腸瘺部腸袢曠置術(shù)與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補(bǔ)術(shù)等。其中以腸段切除吻合術(shù)最為常用，腸漿肌層片用于修復(fù)腸段難以切除的瘺。（4）手術(shù)結(jié)束 用大量等滲鹽水（6000ml以上）沖洗腹腔，放置雙套管負(fù)壓引流，預(yù)防發(fā)生腹腔感染。并對行廣泛剝離的病例作腸內(nèi)插管小腸內(nèi)固定術(shù)，避免術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，導(dǎo)致手術(shù)失敗。5.防治并發(fā)癥腸瘺伴有嚴(yán)重腹腔感染時，常有革蘭陰性桿菌敗血癥及多器官功能障礙，可并發(fā)感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時治療。

注意休息、勞逸結(jié)合，生活有序，保持樂觀、積極、向上的生活態(tài)度對預(yù)防疾病有很大的幫助。

腸瘺75%~85%因手術(shù)而引發(fā)，所以預(yù)防術(shù)中某些并發(fā)癥是關(guān)鍵。
1、病理性腸瘺于出院后3個月、半年復(fù)診，檢查原發(fā)病(腸結(jié)核、克隆病等)的情況。因創(chuàng)傷所致的腸瘺在有腹部癥狀時應(yīng)來院診治。
2、預(yù)防各種急慢性腹腔內(nèi)炎癥的發(fā)生。
3、掌握好手術(shù)時機(jī)，及時準(zhǔn)確地手術(shù)治療胃穿孔、闌尾炎、腸梗阻等疾病。
4、術(shù)中腸壁縫合要正確，避免損傷腸管及其血運(yùn)。
5、避免腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生。
①治療腹膜炎時取半臥位。
②先用有效的抗生素。
③充分吸引或徹底沖洗膈下區(qū)、腹腔、盆腔內(nèi)貯存的漏出液或膿液。
④ 放置引流管要恰當(dāng)。
6、減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。
①及時正確的治療腹腔炎癥。
②腹腔手術(shù)時止血要徹底，防止血腫形成。
③盡量縮短腸等內(nèi)容物暴露在腹腔外的時間和紗布敷料覆蓋接觸損傷腹膜的時間。
④?洗凈手套上的滑石粉，避免異物帶入腹腔。
⑤避免腹膜撕裂、缺損。
⑥組織結(jié)扎要少。
⑦正確放置腹腔引流物。