老年人

無傳染性

1.癥狀
房室傳導(dǎo)阻滯病人癥狀除受原有心臟病及心臟功能狀態(tài)的影響外，取決于阻滯的程度及部位。
(1)無癥狀：見于一度房室傳導(dǎo)阻滯，此型預(yù)后良好，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，或某些慢性間歇性房室傳導(dǎo)阻滯者。
(2)有癥狀：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如被阻滯的心房波所占比例較大時(shí)(如房室3∶2傳導(dǎo)),特別是高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，因心室率下降出現(xiàn)心動過緩，頭暈，乏力，胸悶，氣短及心功能下降等癥狀，三度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀較明顯，其造成血流動力學(xué)的影響取決于心室逸搏頻率的快慢，在希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，對血流動力學(xué)的影響較小，病人雖有乏力，活動時(shí)頭暈，但不至發(fā)生暈厥；發(fā)生于希氏束分叉以下的低位的三度房室傳導(dǎo)阻滯，對血流動力學(xué)影響顯著，病人可出現(xiàn)暈厥，心源性缺氧綜合征，甚至猝死。
(3)不典型癥狀，某些病人出現(xiàn)一些不典型癥狀，如全身乏力，疲勞或低血壓狀態(tài)等，需要進(jìn)一步檢查方可確診。
2.體征
(1)一些一度房室傳導(dǎo)阻滯的病人可以無體征。
(2)一度房室傳導(dǎo)阻滯：體格檢查可發(fā)現(xiàn)心尖部第一心音減弱，這是由于心室收縮的延遲，使心臟內(nèi)血液充盈相對較滿，房室瓣在關(guān)閉前已飄浮在一個(gè)距閉合點(diǎn)較近的位置上，因此關(guān)閉時(shí)瓣葉張力較低，關(guān)閉所產(chǎn)生的振動較小所致。
(3)二度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型二度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟聽診有間歇，但間歇前并無過早搏動，第一心音可隨pr變化發(fā)生強(qiáng)弱改變，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯可有間歇性漏搏，但第一心音強(qiáng)度恒定，房室呈3∶2傳導(dǎo)時(shí)，聽診可酷似成對期前收縮形成的二聯(lián)律。
(4)三度房室傳導(dǎo)阻滯：其特異性體征是心室率緩慢且規(guī)則，并伴有第一心音強(qiáng)弱不等，特別是可出現(xiàn)突然增強(qiáng)的第一心音，即“大炮音”,第二心音可呈正?；蚍闯７至?，如心房與心室收縮同時(shí)發(fā)生，頸靜脈出現(xiàn)巨大“a”波。
3.心電圖與臨床意義
(1)竇房傳導(dǎo)阻滯： 由于竇房結(jié)周圍組織不能如常地使竇房結(jié)的激動傳出，使激動到達(dá)心房的時(shí)間延長或不能到達(dá)，造成心房，心室停搏，稱為竇房傳導(dǎo)阻滯，有一，二，三度之分。
①一度房室傳導(dǎo)阻滯：由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電位，因而無法確立第一度竇房阻滯的診斷。
②二度房室傳導(dǎo)阻滯：
a.Ⅰ型即文氏阻滯表現(xiàn)為p-p進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長p-p間期，該長p-p間期短于基本p-p間期的2倍。
b.Ⅱ型阻滯：此型特點(diǎn)是竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間無逐漸延長的情況，心電圖表現(xiàn)為漏搏前的p-p間距恒定，含有心房漏搏的長p-p間距恰好是短p-p間距的倍數(shù)。
③三度竇房阻滯：全部竇房結(jié)的激動不能傳入心房，心電圖上無竇性p波。
臨床表現(xiàn)：竇房傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，在老年人中最常見的病因有病竇和冠心病，一度竇房傳導(dǎo)阻滯無臨床癥狀，二度以上者，視對血流動力學(xué)的影響，而決定其臨床癥狀的輕重，Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯若不出現(xiàn)逸搏心律，可出現(xiàn)心跳驟停。
(2)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：竇房結(jié)的激動傳導(dǎo)到心房時(shí)，產(chǎn)生傳導(dǎo)延緩使p波出現(xiàn)增寬和增高。
①不完全性房內(nèi)阻滯：
a.p波增寬時(shí)限≥0.12s,切跡明顯，常表現(xiàn)為p波挫折而高聳。
b.規(guī)律的p-p間期出現(xiàn)間歇性的高尖p波，與呼吸無關(guān)，無肺部疾患的病因，多為右房阻滯所致。
②完全性房內(nèi)阻滯：
a.p波消失，qrs波群寬大畸形，t波對稱而高聳。
b.室率緩慢，在60次/min左右。
c.見于高鉀血癥。
(3)房室傳導(dǎo)阻滯：房室性阻滯是指在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間的傳導(dǎo)障礙，是一種病理現(xiàn)象。
①一度房室傳導(dǎo)阻滯(房室傳導(dǎo)延遲):a.p-r間期≥0.21s(成人),b.同一患者p-r間期動態(tài)變化≥0.04s(心率無明顯改變的情況下),c.交界性心率的p-r間期>0.16s,d.p-r間期超過相應(yīng)心率的正常最高值(圖1).
電生理檢查特征：
②一度房室傳導(dǎo)阻滯患者qrs波不增寬者，傳導(dǎo)延遲多發(fā)生在房室結(jié)，電生理檢查時(shí)只有a-h時(shí)間延長，甚至h-v延長，也可以表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯，如患者有一度房室傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)有束支傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)阻滯則發(fā)生于傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，然而h-v延長多數(shù)見于左束支傳導(dǎo)阻滯。
③二度房室傳導(dǎo)滯分為二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：
a.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象):
心電圖表現(xiàn)：a.p-r間期逐漸延長，直至出現(xiàn)心室漏搏；b.p-r間期的遞增量逐次遞減，導(dǎo)致p-r間期逐漸縮短；c.心室漏搏后的第一個(gè)p-r間期多正常，第二個(gè)p-r間期的遞增量最大；d.含心室漏搏的長p-r間期小于短p-r間期的2倍。
b.二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯(又稱莫氏Ⅱ型):較文氏現(xiàn)象少見，心電圖表現(xiàn)為：p波周期性的突然不能下傳而出現(xiàn)心室漏搏，而脫落前后所有p-r間期是恒定不變的，可正?；蜓娱L，含心室漏搏的長p-r間期恰是短p-r間期的倍數(shù)。
電生理檢查：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者，如qrs波不增寬，阻滯通常發(fā)生于房室結(jié)，ah時(shí)間逐漸延長，直到出現(xiàn)長間隙，偶爾也出現(xiàn)希氏束的阻滯，可見h波分裂，逐漸延長并出現(xiàn)脫落，此時(shí)a波的第一部分，而不出現(xiàn)h波的第二部分，體表心電圖也能鑒別傳導(dǎo)阻滯是發(fā)生于房室結(jié)或希氏束，給予阿托品后，希氏束內(nèi)阻滯會更加重，而按摩頸動脈竇后，希氏束內(nèi)阻滯減輕，若發(fā)生于房室結(jié)的阻滯以上，刺激的結(jié)果正好相反，若房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯，則阻滯可能發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)，75%的病例阻滯發(fā)生于房室結(jié)，25%發(fā)生于房室結(jié)下。
④三度房室傳導(dǎo)阻滯(即完全性房室傳導(dǎo)阻滯)
心電圖表現(xiàn)：
①房率勻齊，室率勻齊，房率(p波)>室率(qrs波),室率通常在60次/min以下，p波與qrs波完全無關(guān)，②qrs波群形態(tài)與阻滯部位高低有關(guān)，心室節(jié)奏點(diǎn)一般不增寬，頻率40~60次/min,性能穩(wěn)定，節(jié)奏點(diǎn)在心室內(nèi)，qrs波群寬大畸形，頻率低，30~40次/min,性能不穩(wěn)定。

根據(jù)典型心電圖改變并結(jié)合臨床表現(xiàn)，不難作出診斷，為估計(jì)預(yù)后并確定治療，尚需區(qū)分生理性與病理性房室傳導(dǎo)阻滯，房室束分支以上阻滯和三分支阻滯，以及阻滯的程度。
個(gè)別或少數(shù)心搏的pr間期延長或心室脫漏，多由生理性傳導(dǎo)阻滯引起，如過早發(fā)生的房性，交界處性逸搏，雙向阻滯的交界處期前收縮，心室奪獲，反復(fù)心搏等，室性期前收縮隱匿傳導(dǎo)引起的pr延長(沖動逆?zhèn)髦练渴医Y(jié)內(nèi)中斷，未傳到心房，因而不見逆?zhèn)鱬波);但房室結(jié)組織則因傳導(dǎo)沖動而處于不應(yīng)期，以致下一次沖動傳導(dǎo)遲緩也屬生理性傳導(dǎo)阻滯，此外室上性心動過速的心房率超過180次/min時(shí)伴有房室傳導(dǎo)阻滯，以及心房顫動由于隱匿傳導(dǎo)引起的心室律不規(guī)則，均為生理性傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)，生理性傳導(dǎo)阻滯的另一種表現(xiàn)，干擾性房室分離，應(yīng)與完全性房室傳導(dǎo)阻滯引起的房室分離仔細(xì)鑒別，前者心房率與心室率接近而心室率大多略高于心房率；后者心室率慢于心房率。

房室傳導(dǎo)阻滯的治療方法，原則上取決于房室阻滯發(fā)生的原因(病因是否能消除),病程(急性還是慢性),阻滯的程度(完全性還是不完全性)及伴隨癥狀。

1.病因治療
若有明確的病因，應(yīng)積極治療原因。如洋地黃過量，急性心肌梗死，病毒性心肌炎，感染及中毒者。急性房室阻滯的病因常為急性下壁心肌梗死、急性心肌炎或其他心臟外因素，如藥物影響，電解質(zhì)紊亂等。多數(shù)情況下傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷是可恢復(fù)的。因此對無明顯血流動力學(xué)障礙的一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，可不必處理，僅處理原發(fā)病即可。二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)根據(jù)阻滯的部位及心室率多少而采取不同的措施。

2.對癥治療
(1)異丙腎上腺素 房室傳導(dǎo)阻滯，心室率低于40次/分鐘，應(yīng)給予異丙腎上腺素靜滴。

(2)激素 急性心肌梗死、風(fēng)濕性或其他原因的心肌炎，心臟直視手術(shù)后的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療?？捎脻娔崴?強(qiáng)的松)或地塞米松。皮質(zhì)激素有助于消除傳導(dǎo)組織的炎癥或應(yīng)用和缺血或損傷引起的炎性反應(yīng)外，對傳導(dǎo)功能有直接促進(jìn)作用。

(3)阿托品 口服或加入溶液中靜點(diǎn)，可提高房室傳導(dǎo)阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者?；驊?yīng)用山莨菪堿(654-2).
(4)氨茶堿 能提高高位起搏點(diǎn)心率及改善心臟傳導(dǎo)。

(5)堿性藥物 (碳酸氫鈉或乳酸鈉),有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性，促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或酸中毒。

(6)促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝的藥物 如強(qiáng)極化液，二磷酸果糖(1,6-二磷酸果糖).
3.人工心臟起搏器
(1)臨時(shí)起搏 ①心室率慢，有血流動力學(xué)變化的二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是房室束分支以下阻滯。
②急性心肌梗死，急性心肌炎。
③心臟手術(shù)或施行麻醉，冠脈造影等。

(2)永久性起搏器 慢性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、伴有頭暈、乏力等心腦供血不足癥狀，活動量受限或有阿-斯綜合征發(fā)作者，均可安裝永久性起搏器。

4.選優(yōu)方案
二磷酸果糖(1,6-二磷酸果糖)(靜滴)+山莨菪堿(654-2)+強(qiáng)極化液+起搏器(必要時(shí)).

1、保持樂觀愉快的情緒。長期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過程的平衡失調(diào)，所以需要保持愉快的心情。
2、生活節(jié)制注意休息、勞逸結(jié)合，生活有序，保持樂觀、積極、向上的生活態(tài)度對預(yù)防疾病有很大的幫助。做到茶飯有規(guī)律，生存起居有常、不過度勞累、心境開朗，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

老年人發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯應(yīng)明確病因，積極治療，對臨床出現(xiàn)暈厥，心動過緩或心臟停搏相關(guān)的嚴(yán)重癥狀，必須立即安置心臟起搏器。