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    春雨醫(yī)生

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    溫?zé)?/h3>
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    溫?zé)崾且蚋惺軠責(zé)嶂岸鸬囊詿嵯笃?,易于化燥傷陰為特點(diǎn)的急性外感疾病的總稱。包括多種外感急性熱病,如風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑、冬溫、溫疫、溫毒 、大頭瘟、爛喉痧等。

    無特殊人群

    無傳染性

    溫病的臨床表現(xiàn)有其特殊性。其特殊性表現(xiàn)為發(fā)病急、變化快、變證多 ,除必具發(fā)熱外,大多熱勢(shì)較高,同時(shí)伴有心煩、口渴、尿黃赤、舌紅、脈數(shù)等證。常見的變證有斑疹、吐衄、便血、痙厥、神昏等。根據(jù)病證的性質(zhì),可將溫病分為溫?zé)岷蜐駸醿纱箢?。感受溫?zé)岵《?,不兼濕邪者,稱為溫?zé)犷?a href="/pc/disease/327323/" class="s-link">溫病,包括風(fēng)溫、春溫、冬溫、秋燥等,一般起病急、傳變快、病程較短;兼濕邪者,稱為濕熱類溫病,包括濕溫、伏暑等,一般多起病較緩,傳變慢,病程較長。溫病的傳變多按衛(wèi)氣營血和三焦的順序依次傳變,故臨證時(shí)亦多選用衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證兩種方法。溫邪屬陽邪,易化火傷陰,表現(xiàn)出熱盛津傷的癥狀。

    鑒別在溫病發(fā)生發(fā)展的過程中,最常見的癥狀有發(fā)熱、出汗、昏譫和痙厥等。這些癥狀常因病因病機(jī)的不同而具體表現(xiàn)各異。因此臨床認(rèn)真鑒別其異同,并結(jié)合整個(gè)證候進(jìn)行全面分析,對(duì)于正確辯證辨病具有重要意義。
    1、發(fā)熱很多原因可以引起發(fā)熱,而外感溫?zé)嶂皠t是引起發(fā)熱的主要原因,所以各種溫?zé)岵《季哂邪l(fā)熱這個(gè)共同癥狀。溫病發(fā)熱是機(jī)體對(duì)病邪的一種全身性反應(yīng),它具有兩面性,在一定情況下,如溫病初期階段,發(fā)熱是一種主動(dòng)防御反應(yīng),是正邪相搏,正氣抗邪的必然現(xiàn)象,另一方面,發(fā)熱畢竟是個(gè)病理過程,常會(huì)消耗正氣,損害機(jī)體,嚴(yán)重的甚至造成不良后果。溫病發(fā)熱的機(jī)理,可以這樣認(rèn)為:熱邪侵襲機(jī)體后,正氣奮起抗邪,由于邪正交爭,導(dǎo)致衛(wèi)氣營血功能紊亂,陰陽失去平衡,造成“陽勝則熱”或“陰虛內(nèi)熱”的病理變化,以致體溫升高而發(fā)熱。發(fā)熱見于溫?zé)岵?,類型?fù)雜,要正確鑒別,必須抓住這一主證的 特點(diǎn),結(jié)合伴隨癥候表現(xiàn)進(jìn)行分析比較。溫病發(fā)熱,對(duì)屬陽性發(fā)熱,其病呈急性或亞急性,變化多而快,病程相對(duì)較短,一般熱勢(shì)較高,并伴有陽熱亢盛的一系列表現(xiàn),這和內(nèi)傷發(fā)熱顯然有別。當(dāng)然在溫病末期,由于熱邪逗留,其陰虧虛,也可出現(xiàn)類似內(nèi)傷發(fā)熱的虛熱證或虛實(shí)夾雜證,但其病因及病理經(jīng)過與內(nèi)傷發(fā)熱有所不同。各種溫病均有典型的熱型,根據(jù)發(fā)熱時(shí)體溫的升高和持續(xù)情況分,有稽留熱、弛張熱、間歇熱、消耗熱、回歸熱、波狀熱以及不規(guī)則熱等;根據(jù)體溫升高的程度,又可分為低熱、中等熱、高熱和超高熱。溫病初期,熱邪在衛(wèi)時(shí)常見低熱或中等熱。溫病中期,邪在氣分時(shí)以高熱居多。溫病極期,熱邪深入營血時(shí),則多見高熱或超高熱。溫病進(jìn)入恢復(fù)期,如有發(fā)熱則每多低熱。至于不同的熱型,則常見于不同溫?zé)岵〉淖匀贿^程中,聯(lián)系具體病種,這些不同熱型的分布情況大致是這樣的:傷寒、大葉型肺炎可見典型的稽留熱;敗血癥、膿毒敗血癥、往往可見到弛張熱、消耗熱;典型的瘧疾多為間歇熱;不規(guī)則熱可見于多種急性傳染病,其中以流感、支氣管炎等較常見。中醫(yī)對(duì)各種發(fā)熱的辨證,主要分如下幾種類型:發(fā)熱惡寒 發(fā)熱與惡寒同時(shí)存在,為溫病初起邪在衛(wèi)表的特征。在敗血癥時(shí),由于熱邪充斥表里,正邪劇爭,則可見憎寒戰(zhàn)抖,壯熱不退。寒熱往來 寒時(shí)不熱,熱時(shí)不寒,界限分明,交替出現(xiàn)的稱寒熱往來。為熱郁少陽,樞機(jī)不利所致,是邪在半表半里的主要特征。但熱不寒 但熱不寒,是熱邪入里的主要標(biāo)志。但同是入里熱證,臨床有在氣,在營、入血的區(qū)別,其發(fā)熱情況亦有所不同。大凡氣分熱的典型熱像為高熱、惡熱,腸腑實(shí)熱證,多表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱或日晡潮熱。濕熱證逗留氣分,為身熱不揚(yáng),午后熱甚,汗出熱稍退,既而又發(fā)熱。發(fā)熱夜甚 熱邪傳入營、血分,發(fā)熱夜間尤甚。夜熱早涼 溫病后期夜熱早涼,熱退無汗,為余邪留伏陰分所致。低熱 溫病后期持續(xù)低熱,手足心熱尤甚的,為肝腎陰虛,虛多邪少。
    2、出汗出汗是腠里開泄,汗腺分泌增強(qiáng)所致。隱性汗一般不被人們注意,顯性汗則易察覺。出汗可以排泄廢物,驅(qū)邪外出,散發(fā)熱量而降低體溫;但過度出汗往往傷津液耗陽氣。因此,在溫病過程中注意汗之有無、多少,以及出汗時(shí)的全身狀況,對(duì)于辨別癥候、判斷病情、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸,有一定實(shí)踐意義。無汗,見于溫病初起,多為邪襲肌表,衛(wèi)氣被郁, 腠里閉塞所致,故兼有發(fā)熱惡寒。如熱入營分,煩躁高熱而無汗的,則多因熱傷營陰,津液耗傷,不能作汗所致。常有汗出,而熱不為汗所退者,多為濕熱交蒸所致。汗多而兼壯熱煩渴者,為氣分熱熾,正邪劇爭的表現(xiàn)。大汗淋漓而肢冷脈伏,神志恍惚者,是亡陽虛脫的預(yù)兆。
    3、痙厥痙指痙攣強(qiáng)直而言。輕者手足蠕動(dòng),頸有抵抗;重者肢體抽搐,口角痙攣,牙關(guān)緊閉,頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚至角弓反張。厥的含義有二,一為四肢逆冷,一為昏厥逆厥。痙與厥本來是兩個(gè)不同的癥候,由于溫病過程中常常先痙后厥,厥而又痙,痙厥并見,故習(xí)慣統(tǒng)稱痙厥。溫病出現(xiàn)痙攣,皆為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象,臨床著重鑒別虛實(shí)兩大類型。實(shí)風(fēng)由于熱邪熾盛所致,所謂“熱極生風(fēng)”邪熱熾盛,陰液急劇耗損。筋脈干涸拘急則痙。如陽氣被遏,郁而不運(yùn),則四末不溫,清竅失靈則神昏。鑒于溫病常有高熱,故肝風(fēng)每易妄動(dòng)。除熱入肝經(jīng)引動(dòng)肝風(fēng)外,其它如氣分胃腸實(shí)熱亢盛、心營熱盛,亦可引動(dòng)肝風(fēng)。臨床均各有不同的兼證。實(shí)風(fēng)多發(fā)生在溫病的極期階段,主要表現(xiàn)為抽搐來勢(shì)急劇,頻繁有力,振幅較大,牙關(guān)緊閉,頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚則角弓反張。兩目上視,肢冷暈厥,脈多洪數(shù)或弦數(shù)有力,舌紅或絳。出現(xiàn)這些現(xiàn)象,往往表示證情危急。臨床實(shí)踐證明,痙厥發(fā)作次數(shù)的多少,持續(xù)時(shí)間的長短,與預(yù)后的好壞關(guān)系極大。
    4、昏譫昏譫包括神昏與譫語兩種表現(xiàn)。由于神志昏迷與譫妄亂語常同時(shí)出現(xiàn),所以習(xí)慣上兩者往往并稱?;枳d的基本特征是意識(shí)喪失,神志障礙,語無倫次;深度昏迷可以昏睡而不語,又稱昏聵。溫病過程中出現(xiàn)昏譫,多與熱邪或濕熱痰濁蒙閉心竅有關(guān),是病情危重的標(biāo)志,必須引起高度重視。溫病中容易引起昏迷的病種很多,如中毒性菌痢、中毒性肺炎、乙腦、流腦、結(jié)腦以及中暑,敗血癥等。這些病所引起的昏迷,一般多屬閉證,實(shí)證。與陰竭陽脫,陰陽離決的脫證判然有別。閉證中還需要區(qū)分是熱閉還是痰蒙。熱閉與痰蒙在病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)等方面均有所不同。熱閉由熱邪內(nèi)陷心包,清竅閉阻所致,其昏迷程度深,且伴有高熱,煩躁。譫語,舌絳苔焦等癥,多見于熱邪深入營血分階段,痰蒙因濕熱痰濁內(nèi)蒙清竅而成,一般昏迷程度較淺,呈似清似寐狀態(tài),發(fā)熱大多不高,或聞喉間痰聲漉漉,舌苔膩黃厚。

    鑒別診斷
    在溫病發(fā)生發(fā)展的過程中,最常見的癥狀有發(fā)熱、出汗、昏譫和痙厥等。這些癥狀常因病因病機(jī)的不同而具體表現(xiàn)各異。因此臨床認(rèn)真鑒別其異同,并結(jié)合整個(gè)證候進(jìn)行全面分析,對(duì)于正確辯證辨病具有重要意義。
    (1)發(fā)熱
    很多原因可以引起發(fā)熱,而外感溫?zé)嶂皠t是引起發(fā)熱的主要原因,所以各種溫?zé)岵《季哂邪l(fā)熱這個(gè)共同癥狀。溫病發(fā)熱是機(jī)體對(duì)病邪的一種全身性反應(yīng),它具有兩面性,在一定情況下,如溫病初期階段,發(fā)熱是一種主動(dòng)防御反應(yīng),是正邪相搏,正氣抗邪的必然現(xiàn)象,另一方面,發(fā)熱畢竟是個(gè)病理過程,常會(huì)消耗正氣,損害機(jī)體,嚴(yán)重的甚至造成不良后果。溫病發(fā)熱的機(jī)理,可以這樣認(rèn)為:熱邪侵襲機(jī)體后,正氣奮起抗邪,由于邪正交爭,導(dǎo)致衛(wèi)氣營血功能紊亂,陰陽失去平衡,造成“陽勝則熱”或“陰虛內(nèi)熱”的病理變化,以致體溫升高而發(fā)熱。
    發(fā)熱見于溫?zé)岵。愋蛷?fù)雜,要正確鑒別,必須抓住這一主證的 特點(diǎn),結(jié)合伴隨癥候表現(xiàn)進(jìn)行分析比較。溫病發(fā)熱,對(duì)屬陽性發(fā)熱,其病呈急性或亞急性,變化多而快,病程相對(duì)較短,一般熱勢(shì)較高,并伴有陽熱亢盛的一系列表現(xiàn),這和內(nèi)傷發(fā)熱顯然有別。當(dāng)然在溫病末期,由于熱邪逗留,其陰虧虛,也可出現(xiàn)類似內(nèi)傷發(fā)熱的虛熱證或虛實(shí)夾雜證,但其病因及病理經(jīng)過與內(nèi)傷發(fā)熱有所不同。
    各種溫病均有典型的熱型,根據(jù)發(fā)熱時(shí)體溫的升高和持續(xù)情況分,有稽留熱、弛張熱、間歇熱、消耗熱、回歸熱、波狀熱以及不規(guī)則熱等;根據(jù)體溫升高的程度,又可分為低熱、中等熱、高熱和超高熱。溫病初期,熱邪在衛(wèi)時(shí)常見低熱或中等熱。溫病中期,邪在氣分時(shí)以高熱居多。溫病極期,熱邪深入營血時(shí),則多見高熱或超高熱。溫病進(jìn)入恢復(fù)期,如有發(fā)熱則每多低熱。至于不同的熱型,則常見于不同溫?zé)岵〉淖匀贿^程中,聯(lián)系具體病種,這些不同熱型的分布情況大致是這樣的:傷寒、大葉型肺炎可見典型的稽留熱;敗血癥、膿毒敗血癥、往往可見到弛張熱、消耗熱;典型的瘧疾多為間歇熱;不規(guī)則熱可見于多種急性傳染病,其中以流感、支氣管炎等較常見。
    中醫(yī)對(duì)各種發(fā)熱的辨證,主要分如下幾種類型:
    發(fā)熱惡寒: 發(fā)熱與惡寒同時(shí)存在,為溫病初起邪在衛(wèi)表的特征。在敗血癥時(shí),由于熱邪充斥表里,正邪劇爭,則可見憎寒戰(zhàn)抖,壯熱不退。寒熱往來 寒時(shí)不熱,熱時(shí)不寒,界限分明,交替出現(xiàn)的稱寒熱往來。為熱郁少陽,樞機(jī)不利所致,是邪在半表半里的主要特征。
    但熱不寒: 但熱不寒,是熱邪入里的主要標(biāo)志。但同是入里熱證,臨床有在氣,在營、入血的區(qū)別,其發(fā)熱情況亦有所不同。大凡氣分熱的典型熱像為高熱、惡熱,腸腑實(shí)熱證,多表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱或日晡潮熱。濕熱證逗留氣分,為身熱不揚(yáng),午后熱甚,汗出熱稍退,既而又發(fā)熱。發(fā)熱夜甚 熱邪傳入營、血分,發(fā)熱夜間尤甚。
    夜熱早涼: 溫病后期夜熱早涼,熱退無汗,為余邪留伏陰分所致。低熱 溫病后期持續(xù)低熱,手足心熱尤甚的,為肝腎陰虛,虛多邪少。
    (2)出汗
    出汗是腠里開泄,汗腺分泌增強(qiáng)所致。隱性汗一般不被人們注意,顯性汗則易察覺。出汗可以排泄廢物,驅(qū)邪外出,散發(fā)熱量而降低體溫;但過度出汗往往傷津液耗陽氣。因此,在溫病過程中注意汗之有無、多少,以及出汗時(shí)的全身狀況,對(duì)于辨別癥候、判斷病情、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸,有一定實(shí)踐意義。
    無汗,見于溫病初起,多為邪襲肌表,衛(wèi)氣被郁, 腠里閉塞所致,故兼有發(fā)熱惡寒。如熱入營分,煩躁高熱而無汗的,則多因熱傷營陰,津液耗傷,不能作汗所致。常有汗出,而熱不為汗所退者,多為濕熱交蒸所致。汗多而兼壯熱煩渴者,為氣分熱熾,正邪劇爭的表現(xiàn)。大汗淋漓而肢冷脈伏,神志恍惚者,是亡陽虛脫的預(yù)兆。
    另有一種戰(zhàn)汗,即病人突然全身戰(zhàn)粟,繼之全身出汗,多見于熱邪逗留氣分階段。為正氣積聚力量,抗邪外出的佳象。故戰(zhàn)汗之后,大多邪隨汗出,熱退身涼,脈象平和而病勢(shì)向愈。但也有少數(shù)戰(zhàn)栗而不能汗出,或戰(zhàn)汗之后發(fā)熱不退,煩躁不安,脈疾不平,乃正氣虛憊,不能鼓邪外出而熱復(fù)內(nèi)陷的危重征象,病情嚴(yán)重,須防變幻。
    (3)昏譫
    昏譫包括神昏與譫語兩種表現(xiàn)。由于神志昏迷與譫妄亂語常同時(shí)出現(xiàn),所以習(xí)慣上兩者往往并稱?;枳d的基本特征是意識(shí)喪失,神志障礙,語無倫次;深度昏迷可以昏睡而不語,又稱昏聵。溫病過程中出現(xiàn)昏譫,多與熱邪或濕熱痰濁蒙閉心竅有關(guān),是病情危重的標(biāo)志,必須引起高度重視。
    溫病中容易引起昏迷的病種很多,如中毒性菌痢、中毒性肺炎、乙腦、流腦、結(jié)腦以及中暑,敗血癥等。這些病所引起的昏迷,一般多屬閉證,實(shí)證。與陰竭陽脫,陰陽離決的脫證判然有別。閉證中還需要區(qū)分是熱閉還是痰蒙。熱閉與痰蒙在病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)等方面均有所不同。熱閉由熱邪內(nèi)陷心包,清竅閉阻所致,其昏迷程度深,且伴有高熱,煩躁。譫語,舌絳苔焦等癥,多見于熱邪深入營血分階段,痰蒙因濕熱痰濁內(nèi)蒙清竅而成,一般昏迷程度較淺,呈似清似寐狀態(tài),發(fā)熱大多不高,或聞喉間痰聲漉漉,舌苔膩黃厚。
    除此而外,氣分胃腸實(shí)熱及下焦血虛,也可引起昏譫現(xiàn)象。前者往往兼有高熱,口渴或腹脹疼痛拒按,便秘等陽明實(shí)熱見證;后者常有少腹硬滿,大便色黑而小便自利等瘀血蓄結(jié)見證。
    綜上可見,同一昏譫,其成因各不相同,證候表現(xiàn)亦有差異。凡是暑熱閉與痰閉,昏譫是必有之癥,且程度較深,持續(xù)時(shí)間較長,屬危急之候。而在氣分高熱時(shí),有時(shí)亦可出現(xiàn)昏譫現(xiàn)象,但程度較淺,往往是一過性的,持續(xù)時(shí)間較短。臨床上對(duì)這些情況,必須審查細(xì)辨。
    (4)痙厥
    痙指痙攣強(qiáng)直而言。輕者手足蠕動(dòng),頸有抵抗;重者肢體抽搐,口角痙攣,牙關(guān)緊閉,頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚至角弓反張。厥的含義有二,一為四肢逆冷,一為昏厥逆厥。痙與厥本來是兩個(gè)不同的癥候,由于溫病過程中常常先痙后厥,厥而又痙,痙厥并見,故習(xí)慣統(tǒng)稱痙厥。溫病出現(xiàn)痙攣,皆為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象,臨床著重鑒別虛實(shí)兩大類型。
    實(shí)風(fēng)由于熱邪熾盛所致,所謂“熱極生風(fēng)”邪熱熾盛,陰液急劇耗損。筋脈干涸拘急則痙。如陽氣被遏,郁而不運(yùn),則四末不溫,清竅失靈則神昏。鑒于溫病常有高熱,故肝風(fēng)每易妄動(dòng)。除熱入肝經(jīng)引動(dòng)肝風(fēng)外,其它如氣分胃腸實(shí)熱亢盛、心營熱盛,亦可引動(dòng)肝風(fēng)。臨床均各有不同的兼證。
    實(shí)風(fēng)多發(fā)生在溫病的極期階段,主要表現(xiàn)為抽搐來勢(shì)急劇,頻繁有力,振幅較大,牙關(guān)緊閉,頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚則角弓反張。兩目上視,肢冷暈厥,脈多洪數(shù)或弦數(shù)有力,舌紅或絳。出現(xiàn)這些現(xiàn)象,往往表示證情危急。臨床實(shí)踐證明,痙厥發(fā)作次數(shù)的多少,持續(xù)時(shí)間的長短,與預(yù)后的好壞關(guān)系極大。
    值得指出的是,為了有效地防治實(shí)風(fēng)內(nèi)動(dòng),仔細(xì)地觀察痙厥出現(xiàn)之前的一些動(dòng)風(fēng)先兆,是十分必要的。動(dòng)風(fēng)先兆大致有不定時(shí)驚跳,肌張力增強(qiáng),頸項(xiàng)有抵抗,兩目凝視,口角時(shí)爾顫抖以及煩躁加劇,意識(shí)障礙等。
    虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)由陰虛而導(dǎo)致。多因熱邪逗留日久,陰津血液慢性耗傷,筋脈失于濡養(yǎng),而呈現(xiàn)動(dòng)風(fēng)之象,故稱虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。大凡虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)多發(fā)生在溫病的后期階段。臨床表現(xiàn)除常有低熱、顴紅、五心煩熱、形體消瘦、口干舌燥、盜汗、神疲欲眠、耳聾失語、舌尖紅少津少苔、脈虛細(xì)帶數(shù)等肝腎真陰大傷見證外,必有手足蠕動(dòng)、口角顫抖、等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)。

    中醫(yī)
    泄衛(wèi)透表法——具有疏泄腠理,透表散邪,散熱降溫的作用。適用于溫病初起,邪在衛(wèi)表。
    清氣泄熱法——具有清熱除煩,生津止渴的作用。適用于溫?zé)岵⌒l(wèi)分之邪已解,尚未入于營血分者。
    和解祛熱法——具有宣通氣機(jī),疏解氣分半表半里之痰熱濁濕,清泄少陽,分消走泄,開達(dá)膜厚作用。
    通下逐邪法——具有通腑泄熱,排除邪毒,通瘀破結(jié)的作用,適用于有形實(shí)邪與熱互結(jié)于腸腑。
    祛濕解熱法——具有調(diào)暢氣機(jī),健運(yùn)脾胃,通利水道作用,適應(yīng)于氣分濕熱證。
    清營涼血法——具有清營養(yǎng)陰,涼血解毒,散血活絡(luò)之功。適應(yīng)于溫病熱入營血證候。
    開竅醒神法——具有清心化痰,醒神通竅作用。適應(yīng)于溫病神昏竅閉的證候。
    息風(fēng)止痙法——具有平肝息風(fēng),解除攣急的作用。適用于溫病動(dòng)風(fēng)證。
    滋養(yǎng)陰津法——具有潤燥生津,滋養(yǎng)真陰,壯水制火的作用。適應(yīng)于溫病邪熱漸退、陰液耗傷之證。
    固脫法——具有益氣斂陰,回陽救逆的作用。適應(yīng)于溫病正氣外脫證,氣陰外脫及亡陽。

    日常護(hù)理
    1、調(diào)整日常生活與工作量,有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉,避免勞累。
    2、保持情緒穩(wěn)定,避免情緒激動(dòng)和緊張。
    3、保持大便通暢,避免用力大便,多食水果及高纖維素食物。
    4、避免寒冷刺激,注意保暖。

    飲食上富含蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素A、維生素C、維生素D等。還要注意不吃或少吃辛辣燒烤食品,如辣椒、花椒、桂皮、生姜、蔥及酒等,特別是生姜。

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    楊媛媛 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院
    2023-05-09

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