慢性腎功能衰竭影響到各個(gè)系統(tǒng)和器官，可引起多種多樣的臨床表現(xiàn)，但是，在80%的腎單位喪失以前，或當(dāng)gfp下降到25ml/min以前，可以沒(méi)有任何癥狀或只有很少的生化改變，在諸如多囊腎等慢性進(jìn)行性疾病中，即使gfr低于10ml/min,也可以沒(méi)有癥狀，這是由于殘存腎單位巨大的適應(yīng)作用所致。
慢性腎功能衰竭晚期主要引起如下多種臨床病變：
1、水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂
腎臟的基本功能即調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)，酸堿平衡，腎功能不全時(shí)，由于其排泄或代謝功能障礙，必然會(huì)引起不同程度的水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，然而，同arf不一樣，crf在其漫長(zhǎng)的病程中由于機(jī)體各種代償機(jī)制，這些代謝紊亂有時(shí)顯得并不十分明顯，事實(shí)上，在輕中度crf時(shí)，喪失部分功能的腎臟仍然較完全地排出各種外源性攝入和體內(nèi)產(chǎn)生的物質(zhì)或廢物，當(dāng)正常的腎功能喪失約70%時(shí)，一般只會(huì)出現(xiàn)部分水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，只有當(dāng)腎功能進(jìn)一步下降，以及攝入或體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的水，電解質(zhì)，酸性或堿性物質(zhì)才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。
(1)水代謝：腎臟通過(guò)其濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)體內(nèi)平衡，正常情況下，即使每天攝水量少于500ml,腎臟亦會(huì)通過(guò)其濃縮功能保持體內(nèi)水平衡，腎臟濃縮功能依賴其髓質(zhì)解剖和物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的完整性，crf特別在腎小管間質(zhì)被許多纖維組織所替代時(shí)，由于亨氏襻以及遠(yuǎn)曲小管，集合管與其相應(yīng)的直血管空間結(jié)構(gòu)排列紊亂或各種主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，致使整個(gè)腎臟或集合管本身對(duì)adh敏感性下降，結(jié)果腎臟髓質(zhì)溶質(zhì)梯度不能維持，尿液濃縮功能下降，此外，健存的腎單位為維持正常的腎血流量和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，分泌過(guò)量的前列腺素特別是pge2,以拮抗adh,亦會(huì)損害腎臟濃縮功能，使水的重吸收產(chǎn)生障礙，腎臟稀釋功能是通過(guò)排泄過(guò)量的自由水來(lái)實(shí)現(xiàn)的，正常情況下，腎臟濾過(guò)液中12%~20%以自由水形式排出，輕度crf時(shí)，由于健存腎單位保留其溶質(zhì)重吸收功能而水的重吸收功能下降，自由水排泄相對(duì)于gfr的比例得以維持，結(jié)果水的排泄不至于發(fā)生困難，只有到gfr下降為10ml/min,總自由水排泄低于2000ml/d,加上其他夾雜因素如血容量不足使gfr下降和降低遠(yuǎn)端腎小管溶液流量時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)水潴留，因此這種情況迫切需要限制攝入，防止水過(guò)多和水中毒。
crf時(shí)既可以出現(xiàn)水潴留，又可出現(xiàn)脫水，尿液稀釋功能障礙，不加區(qū)別地過(guò)量飲水及病變晚期大量腎單位萎縮會(huì)導(dǎo)致水潴留的出現(xiàn)，而后者特別在尿液濃縮功能嚴(yán)重下降時(shí)可出現(xiàn)脫水，臨床表現(xiàn)為多尿，夜尿，夜尿是因?yàn)槿臻g進(jìn)食以及體內(nèi)的代謝產(chǎn)物等溶質(zhì)在日間已不能完全排出，而必須在夜間予以排出，當(dāng)然，當(dāng)患者伴有其他急性疾病或精神障礙致飲水量下降或水需求增加，如發(fā)熱或不顯性失水以及嘔吐，腹瀉亦會(huì)引起脫水，出現(xiàn)血容量不足，gfr下降，腎功能進(jìn)一步惡化，后者又促進(jìn)更多失水，加重尿毒癥，形成惡性循環(huán)，但若補(bǔ)水過(guò)多過(guò)快，又會(huì)出現(xiàn)水潴留。
(2)鈉代謝：腎臟維持體液平衡不僅表現(xiàn)在它對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)，而且亦在于它對(duì)鈉平衡和血容量穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)，由于鈉主要分布在細(xì)胞外液，影響細(xì)胞外容量和細(xì)胞內(nèi)外水的分布，因而，整個(gè)過(guò)程中鈉平衡起了十分重要的作用，在飲食鹽負(fù)荷和心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的情況下，腎小球?yàn)V過(guò)液中約99%鈉由腎小管再重吸收入血，其中50%~60%發(fā)生在近端腎小管，10%~20%發(fā)生在亨氏襻，10%~20%發(fā)生在遠(yuǎn)端腎單位，但機(jī)制有所不同，結(jié)果排出體外的鈉僅占腎小球?yàn)V過(guò)液中不到1%,隨著飲食鈉負(fù)荷不同而有所升降，正常腎臟在飲食鈉負(fù)荷10~500mmol/d范圍內(nèi)均能保持鈉平衡，crf時(shí)，腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡敏感性降低，直接導(dǎo)致細(xì)胞外容量的變化，盡管一部分患者由于原發(fā)病不同可出現(xiàn)失鹽，但crf時(shí)主要表現(xiàn)為鈉潴留，其根本原因在于gfr下降所產(chǎn)生鈉濾過(guò)下降。
隨著腎單位毀損，腎小球?yàn)V過(guò)鈉減少，致體鈉暫時(shí)性增多可使細(xì)胞外液容量過(guò)多，心血管負(fù)荷因而增加，通過(guò)心輸出量增加促使濾過(guò)鈉鹽代償性增加。
隨著體鈉潴留可使機(jī)體產(chǎn)生多種適應(yīng)性利鈉物質(zhì)，抑制腎小管上皮細(xì)胞基底膜上na -k -atp酶活性，抑制鈉重吸收，如地高辛樣利鈉因子，心房利鈉多肽等，其中地高辛樣利鈉因子可以阻止全身各組織細(xì)胞na -k -atp酶。
crf時(shí)醛固酮產(chǎn)生不足或腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)下降亦可促進(jìn)利鈉，crf時(shí)許多血管活性物質(zhì)水平增加，作用于腎臟亦具有利鈉效應(yīng)，例如anp腎臟衍生物尿利鈉激素(urodilatin)作用于腎臟髓質(zhì)抑制鈉重吸收，前列腺素特別是pge2不僅能通過(guò)增加腎小球毛細(xì)血管血流量促進(jìn)鈉濾過(guò)，而且可直接抑制腎小管鈉重吸收，其他血管活性物質(zhì)如激肽釋放酶亦涉及到crf時(shí)體鈉潴留的適應(yīng)性改變。
臨床上，crf時(shí)鈉代謝異常所引起的各種表現(xiàn)早期主要?dú)w為這些適應(yīng)性過(guò)程，例如，隨著細(xì)胞內(nèi)鈉和液體增加，細(xì)胞易呈去極化狀態(tài)，特別會(huì)引起神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，如肌痙攣和肌無(wú)力，各種利鈉物質(zhì)增多亦會(huì)引起細(xì)胞功能失調(diào)，如循環(huán)中毒毛花苷樣物質(zhì)還會(huì)引起細(xì)胞鈣增多，產(chǎn)生高血壓，因而，隨著腎功能進(jìn)展，必須嚴(yán)格控制飲食攝入量以降低這些適應(yīng)性過(guò)程，但因腎臟病變對(duì)鈉攝入量過(guò)多或不足調(diào)節(jié)的敏感性下降，對(duì)飲食鈉攝入必須慎重，突然增加鈉負(fù)荷會(huì)引起容量過(guò)多，發(fā)生高血壓和充血性心功能衰竭，相反，突然減少鈉攝入，特別是腎臟已產(chǎn)生適應(yīng)性過(guò)程時(shí)可引起鈉不足。
(3)鉀平衡：鉀是體內(nèi)第二大陽(yáng)離子，99%分布于細(xì)胞內(nèi)，約占3000mmol,細(xì)胞外僅含50~70mmol,正常飲食中含鉀量約50~100mmol,吸收入體內(nèi)后主要進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，體內(nèi)鉀的平衡依賴過(guò)多的鉀由細(xì)胞內(nèi)流入細(xì)胞外，再由各排泄器官排出，腎臟是體內(nèi)排泄鉀的主要器官，但腎小球?yàn)V出的鉀幾乎100%在亨氏襻以前被重吸收，尿中出現(xiàn)的鉀都是從遠(yuǎn)端腎小管分泌的，另外，正常情況下予鉀負(fù)荷時(shí)，腎臟排鉀分?jǐn)?shù)可達(dá)100%以上，隨著腎功能下降，只要各種適應(yīng)功能正常，其排泄分?jǐn)?shù)亦明顯增加，因而，只有在嚴(yán)重腎功能不全或突然少尿情況下，才會(huì)出現(xiàn)鉀潴留。
crf時(shí)腎臟的適應(yīng)性改變首先是啟動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)作用于遠(yuǎn)端腎小管促進(jìn)排鉀，隨著鉀排泄下降，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)在特性發(fā)生改變，如na -k -atp酶活性增加促進(jìn)排鉀，其原因與高鉀，醛固酮有關(guān)，其他體液因素如多巴胺能直接作用于遠(yuǎn)端腎小管促進(jìn)排鉀而并不依賴于醛固酮，其機(jī)制尚未明，crf時(shí)許多非適應(yīng)性改變亦會(huì)促進(jìn)排鉀，如健存腎單位滲透壓負(fù)荷增加可提高遠(yuǎn)端腎單位濾過(guò)液流量而增加排鉀，慢性代謝性酸中毒特別是crf時(shí)合并近端腎小管碳酸氫鹽丟失過(guò)多可導(dǎo)致鉀重吸收下降。
表現(xiàn)為部分crf患者，即使腎功能損害尚不太嚴(yán)重，可在臨床上頑固性高鉀血癥，既所謂鉀分泌障礙，這些患者往往存在鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生不足或活性下降，腎上腺對(duì)腎素刺激敏感性遲鈍，如crf合并原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能不全以及醫(yī)源性因素應(yīng)用非皮質(zhì)激素類抗炎藥，acei和肝素在不同水平抑制raas,一部分患者臨床上可表現(xiàn)為高鉀血癥伴輕度Ⅳ型腎小管酸中毒，其他如糖尿病腎病早期血胰島素水平不足不僅能降低鉀的排出，而且改變鉀細(xì)胞內(nèi)外再分布，促進(jìn)高鉀血癥，循環(huán)中鹽皮質(zhì)激素水平正?；蜉p度升高亦可發(fā)生鉀分泌障礙，此往往發(fā)生在梗阻性腎病，間質(zhì)性腎炎，狼瘡性腎炎，鐮狀細(xì)胞病，淀粉樣病，腎移植排斥和遺傳性腎小管功能不全，這些患者在腎功能不全進(jìn)展時(shí)，鉀排泄分?jǐn)?shù)并不因適應(yīng)改變而增加，提示小管功能存在固有的缺陷，其他如保鉀利尿劑，部分抗菌藥如三甲氧芐氨嘧啶亦會(huì)引起頑固性高鉀血癥，應(yīng)引起重視。
crf時(shí)除了腎臟可發(fā)生適應(yīng)性改變?cè)黾优赔浿?，許多腎外適應(yīng)性改變亦可促進(jìn)利鉀，主要在腸道黏膜特別是結(jié)腸黏膜可與腎小管上皮細(xì)胞一樣存在na -k -atp酶，對(duì)醛固酮發(fā)生反應(yīng)，高鉀本身亦可直接刺激na -k -atp酶，嚴(yán)重crf時(shí)腸道排鉀可增加到30%~70%.
盡管隨著腎功能進(jìn)展腎臟排鉀下降，但各種適應(yīng)性改變足以維持體鉀平衡，除非腎功能發(fā)生突然惡化，飲食鉀攝入量劇增，高鉀血癥的危險(xiǎn)性仍較少，實(shí)際上，若gfr在10%以上，每天腎臟排鉀量仍可達(dá)50~100mmol,這時(shí)只要一般的飲食控制，如1g/(kg·d)中度低蛋白和低鉀飲食即可維持體鉀平衡，然而，在存在高分解代謝如發(fā)熱，感染，溶血，消化道出血，組織損害，血腫，燒傷和手術(shù)等情況，腎前性grf下降如血容量不足或充血性心力衰竭，服用各種能降低鉀排泄的藥物如保鉀利尿劑，acei,β-腎上腺能阻滯藥，肝素，非皮質(zhì)激素抗炎藥和抗菌藥甲氧嘧啶等時(shí)，即使腎功能損害不太嚴(yán)重，亦會(huì)引起高鉀血癥，當(dāng)然，若腎功能嚴(yán)重下降低于10ml/min以下，即使不存在以上誘因，亦會(huì)引起高鉀血癥。
部分慢性腎功能衰竭(crf)的患者亦可表現(xiàn)為血鉀過(guò)低，主要因?yàn)閿z入不足，大量使用利尿劑等，部分合并遠(yuǎn)端腎小管酸中毒患者血鉀亦可過(guò)低，但嚴(yán)重腎衰時(shí)若合并低鉀，雖然應(yīng)該補(bǔ)鉀，也必須特別小心，以防發(fā)生突然性血鉀過(guò)高。
(4)磷代謝：crf早期pth水平即可升高，pth可以抑制腎小管磷重吸收，并促進(jìn)骨鈣釋放和腸道重吸收而緩解低鈣血癥，但是隨著腎功能進(jìn)展，該作用已不是起代償作用，例如磷的水平逐漸升高可直接抑制pth的作用進(jìn)而減輕pth的適應(yīng)性改變，磷可抑制pth的骨鈣釋放作用，干擾腸道重吸收并使鈣鹽在骨中再沉積，磷亦可抑制腎組織中維生素D的羥化。
臨床上，磷代謝紊亂所引起的一系列表現(xiàn)主要由高磷血癥和繼發(fā)性甲旁亢引起，高磷本身可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化和組織損害，皮膚和皮下組織轉(zhuǎn)移性鈣化則表現(xiàn)為瘙癢，角膜鈣化則引起帶狀角膜瘤，結(jié)合膜下鈣化則表現(xiàn)為急性刺激癥狀和“病眼”,關(guān)節(jié)周圍鈣化則導(dǎo)致肌腱炎和關(guān)節(jié)炎，血管壁鈣化可引起永久性缺血，其他如在心臟，肺臟，腦部鈣化則引起心臟傳導(dǎo)障礙，二尖瓣狹窄，限制性和纖維性肺病以及“器質(zhì)性腦病”,腎組織鈣化可引起的腎臟損害并成為腎臟病進(jìn)展機(jī)制之一，其他少見的轉(zhuǎn)移性鈣化則表現(xiàn)為軟組織壞死，瘤鈣質(zhì)沉積病等，當(dāng)鈣磷乘積超過(guò)60~70時(shí)轉(zhuǎn)移性鈣化危險(xiǎn)性明顯增加，然而，即使在crf時(shí)血鈣水平亦可較好地得到調(diào)節(jié)，因此，主要是由磷水平?jīng)Q定，一般認(rèn)為血磷水平超過(guò)4mmol/l(12mg/dl),則表明體內(nèi)磷負(fù)荷增加，當(dāng)超過(guò)4~5mmol/l(12~15mg/dl)則轉(zhuǎn)移性鈣化危險(xiǎn)性明顯增加。
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)則主要引起骨營(yíng)養(yǎng)不良，臨床上表現(xiàn)為近端肌病，軟組織鈣化和骨病，骨病主要包括下列一系列表現(xiàn)：
①骨軟化：表現(xiàn)為骨礦化不全，形成多種類骨質(zhì)，其發(fā)生機(jī)制為低鈣，高磷，1,25-(oh)2vd3活性下降，pth增多，其他如酸中毒，尿毒癥毒素，鋁中毒，營(yíng)養(yǎng)不良亦有一定的關(guān)系。
②纖維性骨炎：主要由pth引起，破骨細(xì)胞活性增加，骨鹽溶解，表現(xiàn)為海綿樣病，松質(zhì)骨骨小梁形成。
③纖維囊性骨炎：為繼發(fā)性甲旁亢最具特征性的病變，主要是骨膜下骨吸收，可發(fā)生在手部，長(zhǎng)骨，鎖骨和頭顱骨，臨床上表現(xiàn)為骨病，關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍炎，近端肌無(wú)力，兒童則表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，生化檢查發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶增加和不同程度鈣磷代謝異常，pth水平明顯增加，尿中可出現(xiàn)無(wú)活性羧基末端片段和活性氨基末端片斷，間隙大量鈣化醇或甲狀旁腺次切除術(shù)后可減輕部分癥狀和體征，此外pth水平升高同尿毒癥智力低下，識(shí)別功能下降及貧血亦有一定的關(guān)系，據(jù)報(bào)道pth可抑制促紅細(xì)胞生成素(epo)的產(chǎn)生。
(5)鈣代謝：crf時(shí)主要表現(xiàn)為低鈣，其機(jī)制十分復(fù)雜，如磷潴留，pth作用，尿毒癥毒素的毒性作用，腎體積減少及1,25-(oh)2vd3產(chǎn)生不足或活性下降等，crf時(shí)鈣代謝紊亂主要表現(xiàn)為低鈣，然而，機(jī)體仍可發(fā)生各種適應(yīng)性改變，使血鈣水平暫時(shí)得以維持，例如crf早期腎臟濾過(guò)鈣下降可起一定的適應(yīng)作用，但隨著腎功能下降，可逐漸減弱。
臨床上，低鈣血癥會(huì)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，是crf患者手足搐搦等癥狀的常見原因，然而，由于鈣在酸性溶液中溶解度較高，雖然酸中毒時(shí)總體血鈣可能偏低，但游離鈣水平尚正常，低鈣血癥癥狀可不出現(xiàn)，然而，一旦酸中毒較快糾正后，該系列癥狀可再出現(xiàn)，應(yīng)引起臨床上足夠重視。
少數(shù)crf時(shí)亦可發(fā)生高鈣血癥，大多是某些腎臟病進(jìn)展的主要因素，如骨髓瘤，原發(fā)性甲旁亢，維生素D中毒，腫瘤組織異位產(chǎn)生pth,牛奶堿綜合征，肉樣瘤病等，其他如crf患者長(zhǎng)期臥床及鋁中毒等均可引起高鈣血癥。
(6)鎂代謝：主要是高鎂，由腎小球?yàn)V過(guò)減少引起，但在gfr下降至30ml/min之前，各種腎內(nèi)外適應(yīng)性改變可暫時(shí)性維持鎂的平衡，腎內(nèi)適應(yīng)性改變主要是降低腎小管鎂重吸收，增加鎂的排泄分?jǐn)?shù)，除了鎂負(fù)荷增加可直接抑制腎小管鎂重吸收外，其他如滲透性利尿，酸中毒，pth反應(yīng)性下降及降鈣素等均能抑制鎂重吸收，腎外適應(yīng)性改變主要表現(xiàn)腸道重吸收下降，主要與1,25-(oh)2vd3活性下降及尿毒癥毒素有關(guān)，其他如血鎂增加對(duì)骨組織及細(xì)胞攝鎂增多亦有一定的緩沖作用。
少數(shù)crf時(shí)亦可表現(xiàn)為缺鎂，主要見于腎小管-間質(zhì)性疾病，特別是順鉑，氨基糖苷類抗生素及戊胺治療的腎毒性，近年研究還發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期飲酒者可導(dǎo)致可逆性腎小管鎂丟失過(guò)多。
當(dāng)gfr低于30ml/min時(shí)各種適應(yīng)性改變不足以對(duì)抗體內(nèi)鎂的潴留，特別進(jìn)食含鎂的飲食時(shí)，可出現(xiàn)高鎂血癥，但一般臨床上無(wú)明顯表現(xiàn)，當(dāng)血清鎂濃度>1.64mmol/l(4mg/dl)時(shí)可引起嗜睡，言語(yǔ)障礙，食欲不振，當(dāng)>2.05mmol/l(5mg/dl)時(shí)可明顯抑制神經(jīng)肌肉功能，出現(xiàn)昏睡，血壓下降，腱反射減弱和肌無(wú)力，隨著血清鎂濃度進(jìn)一步升高，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)或心室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可致心跳驟停。
此外，鎂對(duì)鈣平衡和骨代謝亦有一定的影響，高鎂可直接抑制腎小管重吸收而致尿鈣增加，但高鎂又可抑制pth分泌及其反應(yīng)性而降低血鈣，亦有學(xué)者報(bào)告鎂不足可抑制pth分泌，因而鎂對(duì)鈣的影響尚無(wú)定論，鎂對(duì)骨的影響主要是干擾其正常礦化過(guò)程，與crf時(shí)骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。
(7)代謝性酸中毒：crf早期機(jī)體酸中毒并不明顯，主要由一系列腎內(nèi)外代償性改變維持體液中pH值，腎內(nèi)代償性改變?yōu)椋?br>①部分健存腎單位代償性增加h 排泄：可發(fā)生在近端腎小管，髓襻升支粗端和皮質(zhì)集合管，前者主要是增加管腔膜na /h 逆向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，后者則是增加排泄h 的a型間介細(xì)胞的數(shù)量而調(diào)節(jié)h 分泌。
②殘余腎單位氨的產(chǎn)生增加。
③降低枸櫞酸的排泄：正常情況下它可自由地濾過(guò)腎小球，99%在近端腎小管重吸收，24h尿中含8~10mmol,當(dāng)gfr下降到10%時(shí)，尿中枸櫞酸排泄率僅輕度下降，大約含7mmol/24h,當(dāng)gfr下降至正常1/10時(shí)，尿中枸櫞酸則可成比例下降，大約到1mmol,然而，血中枸櫞酸濃度并沒(méi)有明顯升高，說(shuō)明潴留的枸櫞酸大部分可被代謝，增加體內(nèi)貯存堿。
④腎小管枸櫞酸重吸收增加：腎小管中枸櫞酸是以h 枸櫞酸形式重吸收，并受na /枸櫞酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白調(diào)節(jié)，crf時(shí)健存腎單位排h 和na /枸櫞酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性增加有利于枸櫞酸重吸收，重吸收的枸櫞酸鹽可以被用來(lái)合成碳酸氫。
⑤部分crf時(shí)血中醛固酮水平增加可直接或間接通過(guò)對(duì)鉀的排泄影響遠(yuǎn)端小管酸化功能和氨的產(chǎn)生。
腎外代償首先是急性酸負(fù)荷時(shí)由細(xì)胞內(nèi)，外蛋白緩沖，慢性酸負(fù)荷則動(dòng)員體內(nèi)堿貯備，主要是骨骼系統(tǒng)，骨骼是機(jī)體最大的堿貯備，大約99%鈣和88%碳酸鹽貯存在骨骼中，據(jù)研究，當(dāng)體內(nèi)h 離子潴留超過(guò)10~15mmol,大約需動(dòng)員50%的骨堿貯，一方面與通常的生化反應(yīng)，另一方面與骨質(zhì)溶解有關(guān)，酸中毒時(shí)成骨細(xì)胞活性降低，破骨細(xì)胞活性增加，最后腎外代償還包括酸中毒時(shí)h 細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)增加，對(duì)急性酸負(fù)荷有一定的作用，但以增加細(xì)胞k 離子濃度為代價(jià)。
臨床上，crf時(shí)由于以上一系列適應(yīng)性改變，往往酸中毒并不嚴(yán)重，hco3-濃度得以維持，然而這是以機(jī)體一系列代償功能增加為代價(jià)，急性酸中毒，最主要的危害是心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可產(chǎn)生致死性室性心律失常，心肌收縮力降低以及對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，心律失常的發(fā)生主要與酸中毒引起的細(xì)胞外k 增加有關(guān)，當(dāng)然，酸中毒對(duì)心肌細(xì)胞膜na -k 泵的抑制作用亦是原因之一，雖然酸中毒時(shí)腎上腺髓質(zhì)釋放的腎上腺素對(duì)心臟具有正性肌力作用，但嚴(yán)重酸中毒又可阻斷腎上腺素對(duì)心臟的作用而引起心肌收縮力減弱，一般而言，在ph在7.40~7.20時(shí)，上述兩種相反作用幾乎相等，心肌收縮力改變不大，當(dāng)ph小于7、20時(shí)，則由于腎上腺素的作用被阻斷而使心肌收縮力減弱。
酸中毒時(shí)血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性低下主要以毛細(xì)血管前括約肌最為明顯，而小靜脈變化不大，外周血管擴(kuò)張，血壓輕度下降，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要是功能抑制，嚴(yán)重者可致嗜睡，昏迷，與酸中毒引起的腦組織內(nèi)γ-氨基丁酸水平增加，氧化磷酸化過(guò)程減弱，atp供應(yīng)不足有關(guān)，酸中毒時(shí)在呼吸系統(tǒng)主要引起呼吸貯備不足，臨床表現(xiàn)為呼吸加深加快，此外，酸中毒可致組織氧離曲線左移，而組織氧供下降，其原因是由于酸中毒可抑制紅細(xì)胞內(nèi)2,3-dpg產(chǎn)生，當(dāng)嚴(yán)重酸中毒如ph<7、00時(shí)，還會(huì)引起膽堿酯酶活性下降，從而引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變。
2、糖，脂肪，蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙
(1)糖代謝障礙：crf糖代謝紊亂機(jī)制是多方面，幾乎牽涉到糖代謝的每一方面，但主要包括：胰島素抵抗，肝臟葡萄糖輸出增加，胰島素分泌異常，腎臟對(duì)胰島素清除率下降。
胰島素抵抗即胰島素敏感性下降可發(fā)生在crf早期，在gfr下降到25ml/min之前，主要發(fā)生在外周組織，特別是肌肉組織，因?yàn)榧∪鈳缀醮x體內(nèi)糖負(fù)荷的90%以上，葡萄糖鉗鋏試驗(yàn)表明crf時(shí)肌肉組織的葡萄糖利用率下降56%以上，其機(jī)制主要有：
①胰島素對(duì)外周組織擴(kuò)血管效應(yīng)下降至葡萄糖，胰島素向外周組織輸送障礙。
②胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)障礙，致胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子4(glucose transporter 4,glut4)由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞表面轉(zhuǎn)位(translocation)異常。
③胰島素調(diào)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)糖代謝關(guān)鍵酶活性下降致葡萄糖有氧或無(wú)氧代謝異常和糖原合成下降，如丙酮酸脫氫酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶在crf時(shí)活性均明顯下降。
④循環(huán)中存在許多拮抗胰島素活性的物質(zhì)，如游離脂肪酸，生長(zhǎng)激素，胰高血糖素，et-1及尿毒癥毒素如假尿苷等。
⑤高蛋白飲食和貧血均能導(dǎo)致胰島素敏感性下降，隨著給予低蛋白飲食加α-酮酸及糾正貧血等胰島素敏感性亦隨之改善。
⑥酸中毒是crf常有的異常，可導(dǎo)致胰島素敏感性下降，機(jī)制尚不明。
⑦crf時(shí)各種細(xì)胞介質(zhì)增多特別腫瘤壞死因子-α(tnf-α)在許多組織中均能抑制胰島素的作用。
肝臟葡萄糖輸出量增加主要表現(xiàn)為crf肝臟糖異生增加，胰島對(duì)葡萄糖刺激分泌機(jī)制異常主要表現(xiàn)在兩方面，一方面胰島β細(xì)胞可增加胰島素分泌以克服外周組織對(duì)胰島素的抵抗，可使糖耐量試驗(yàn)正常，另一方面，胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的敏感性下降，使胰島素分泌減少，原因主要是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血pth水平增加及1,25-(oh)2vd3活性下降使胰島β細(xì)胞內(nèi)鈣水平增加，抑制胰島素分泌。
隨著腎功能下降，腎臟對(duì)胰島素清除率亦隨之下降，當(dāng)gfr下降到40%以前，腎小管周圍細(xì)胞可增加胰島素?cái)z取和降解維持血胰島素水平，然而當(dāng)gfr下降到15~20ml/min時(shí)，最終會(huì)導(dǎo)致胰島素清除下降。
另外，crf時(shí)亦可發(fā)生自發(fā)性低血糖，糖尿病患者對(duì)胰島素需求下降，主要見于外周組織對(duì)胰島素抵抗不太明顯，而腎臟對(duì)胰島素清除已明顯下降的病例，當(dāng)然，crf時(shí)長(zhǎng)期進(jìn)食不足，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)低血糖亦可出現(xiàn)。
(2)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙：crf患者常表現(xiàn)有蛋白質(zhì)，氨基酸合成下，分解代謝增加及負(fù)氮平衡，若不及時(shí)糾正，在兒童可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，成人則表現(xiàn)為蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，傷口愈合并增加感染機(jī)會(huì)，是crf患者發(fā)病率和死亡率增加的重要因素，除了厭食和長(zhǎng)期低蛋白飲食可引起蛋白質(zhì)代謝障礙外，crf發(fā)病過(guò)程本身固有的病理生理改變也是引起或加重蛋白質(zhì)代謝障礙的重要因素，主要有代謝性酸中毒，胰島素抵抗，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，皮質(zhì)激素水平增加，尿毒癥毒素及igf-1抵抗和一些細(xì)胞介質(zhì)等。
代謝性酸中毒可伴隨于crf全過(guò)程，一方面可增加支鏈氨基酸酮酸脫氫酶活性(bckad),促進(jìn)支鏈氨基酸(bcda)分解，另一方面可激活促進(jìn)蛋白質(zhì)降解各種酶系統(tǒng)特別是泛素-蛋白質(zhì)降解小體途徑(ubiquitin-proteasome pathway,upp),進(jìn)一步促使蛋白分解增加。
3、各系統(tǒng)功能障礙
(1)消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)癥狀是crf最早和最突出的表現(xiàn)，常為crf的診斷線索，早期表現(xiàn)為厭食，食后胃腸飽脹感，隨著腎功能進(jìn)展，特別是尿毒癥期間可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重者可致水，電解質(zhì)和酸-堿平衡紊亂，加重尿毒癥癥狀，形成惡性循環(huán)，口腔炎，口腔黏膜潰瘍?cè)?a href="/pc/disease/301531/" class="s-link">尿毒癥時(shí)亦不少見，患者可有口臭，帶氨味，腮腺常腫大，食管黏膜可有灶性出血，大部分患者還可出現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)潰瘍病發(fā)生率可達(dá)60%以上，胃和十二指腸炎亦十分常見，癥狀常與潰瘍混淆。
此外，上消化道出血在尿毒癥人群中十分常見，可出現(xiàn)嘔血，黑便，嚴(yán)重者可致大出血約占尿毒癥死亡總數(shù)之5%,其原因除了與胃腸淺表黏膜病變，消化性潰瘍，胃和十二指腸血管發(fā)育不良有關(guān)外，crf時(shí)血小板功能障礙，血管壁硬化及凝血機(jī)制異常亦會(huì)或多或少地引起和加重上消化道出血傾向。
(2)心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)疾患是crf常見并發(fā)癥，亦是其進(jìn)展到尿毒癥期首位死亡原因，而且并隨著腎臟替代治療的普及和發(fā)展而有所減少，一組研究表明，臨床上30%的crf患者可有心功能不全的表現(xiàn)，但超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)幾乎85%以上患者出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的改變，另一組研究顯示尿毒癥透析患者心血管病死亡率是一般人群的20倍，腦血管病死亡率則在10倍以上，crf心血管并發(fā)癥包括動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，心肌病，心包炎和心功能不全，其原因主要是由crf本身發(fā)展過(guò)程代謝異常引起，加上腎臟替代治療的伴發(fā)癥以及引起cry之前心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)病變。
①動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化是crf,患者心血管系統(tǒng)異常重要表現(xiàn)之一，與其冠心病和腦血管意外高發(fā)率呈正相關(guān)。
crf合并動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生原因包括：
a、機(jī)械因素：主要有高血壓和剪切力改變，高血壓在crf患者發(fā)生率高達(dá)80%,可增加血管壁張力，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向血管內(nèi)膜遷移，并直接激活壓力依賴性離子通道，還會(huì)引起血管缺血和出血。
b、代謝和體液性因素：包括脂肪和糖代謝紊亂，高同型半胱氨酸血癥和吸煙等，脂肪代謝紊亂除了本身能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化以外，同時(shí)被修飾的脂蛋白如氧化，氨甲?；偷鞍踪|(zhì)非酶糖化的脂蛋白，尤其是氧化ldl,非酶糖化晚期產(chǎn)物如氧化ldl-age不但具有脂蛋白作用而且能與血管內(nèi)皮細(xì)胞age受體(rage)結(jié)合誘導(dǎo)血管黏附因子-1(vcam-1)表達(dá)，促進(jìn)循環(huán)中單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜聚集，高血糖和高胰島素血癥除了能引起脂代謝紊亂外亦可通過(guò)蛋白質(zhì)非酶糖化和自身氧化產(chǎn)生氧自由基引起損害，高同型半胱氨酸血癥與葉酸缺乏有關(guān)，它可促進(jìn)ldl自身氧化，血管內(nèi)血栓形成，還可增加血管內(nèi)膜細(xì)胞周期蛋白a(cyclin a)表達(dá)，刺激血管內(nèi)膜細(xì)胞增生。
c、其他促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化因素：如鈣，磷代謝紊亂不僅能引起動(dòng)脈粥樣斑塊鈣化亦能誘導(dǎo)主動(dòng)脈瓣鈣化，維生素E缺乏，可促使ldl自身氧化，增加血小板和單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜黏附和聚集，以及使血管平滑肌細(xì)胞增生并抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基和il-1β,血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板產(chǎn)生的縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)如et-1/no,txb2/pgi2之間平衡失調(diào)亦可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。
動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果一方面會(huì)引起動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的重塑，包括彌漫性擴(kuò)張，肥大和大中小動(dòng)脈僵硬，另一方面可引起心臟結(jié)構(gòu)的改變和心肌供血不足，如左心室肥大和心內(nèi)膜下心肌血流量下降。
②高血壓：crf患者高血壓發(fā)生率達(dá)80%,需要腎臟替代治療的患者則幾乎均有高血壓，其中3/4患者用低鹽飲食和透析除去體內(nèi)過(guò)剩的細(xì)胞外液后，即能控制高血壓，另外l/4的患者用透析去除體內(nèi)過(guò)剩的鈉和水后，血壓反而升高，此外，crf患者高血壓有其固有的特征，表現(xiàn)為夜間生理性血壓下降趨勢(shì)喪失，部分可為單純性收縮期高血壓。
crf高血壓的發(fā)病機(jī)制主要有：
a、鈉平衡失調(diào)，致水鈉潴留，細(xì)胞外液總量增加，使心排出量增加，繼而外周阻力增加，是crf高血壓的首要因素，通過(guò)控制水，鈉攝入，利尿和透析可望有好轉(zhuǎn)。
b、內(nèi)源性洋地黃類因子增加是機(jī)體對(duì)鈉潴留的一種代償反應(yīng)，可抑制腎小管上皮細(xì)胞na -k -atp酶，減少腎臟鈉重吸收，然而該物質(zhì)亦抑制了血管平滑肌細(xì)胞na -k atp酶活性，細(xì)胞內(nèi)鈉水平增加，抑制na -ca2 交換，細(xì)胞內(nèi)鈣外流減少，血管平滑肌細(xì)胞鈣水平增加，導(dǎo)致血管平滑肌張力增加，并提高血管平滑肌細(xì)胞對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。
c、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)調(diào)節(jié)紊亂，僅占腎衰患者5%~10%,使用acei或雙腎切除，血壓可獲控制。
d、腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少如pge2,pgl2,激肽和腎髓質(zhì)降壓脂質(zhì)等不僅能擴(kuò)張血管，利鈉排水，還能對(duì)抗raas作用，長(zhǎng)期高血壓不僅能促進(jìn)動(dòng)脈硬化，損害心臟，亦是crf患者腦血管意外的重要因素。
③心肌病：亦稱尿毒癥性心肌病，是指尿毒癥毒素所致的特異性心肌功能障礙，病理上特征性變化是心肌間質(zhì)纖維化，發(fā)生原因有尿毒癥毒素，脂代謝障礙和肉毒堿缺乏，局部angⅡ作用及透析相關(guān)性淀粉樣變，近年來(lái)，尿毒癥毒素中pth被認(rèn)為是尿毒癥性心肌病的重要因素，pth不僅能引起心肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化，而且還能抑制心肌細(xì)胞膜ca2 -atp酶，na -ca2 -atp酶和na -k -atp酶活性，促進(jìn)細(xì)胞鈣負(fù)荷增多，研究還發(fā)現(xiàn)pth能引起左心室肥厚，可能與細(xì)胞鈣增加或激活pkc,誘導(dǎo)原癌基因如c-fos,c-jun等表達(dá)有關(guān)，給予甲狀旁腺切除，1,25-(oh)2vd3和鈣通道阻滯藥等，尿毒癥性心肌病有所緩解，臨床上尿毒癥心肌病最突出的表現(xiàn)為左室肥厚和左室舒張功能下降，還包括充血性心力衰竭，心律失常和缺血性心臟病。
④心包炎：心包炎發(fā)生率約15、3%,可分為尿毒癥性心包炎和透析相關(guān)性心包炎，前者主要發(fā)生于透析前或透析剛開始時(shí)，由尿毒癥本身代謝異常引起，包括尿毒癥毒素，水電解質(zhì)代謝障礙，繼發(fā)性甲旁亢，感染等，后者可能與透析不充分，使體液及某些毒素特別是中分子物質(zhì)和pth等蓄積有關(guān)，其他如透析過(guò)程中細(xì)胞或病毒感染，肝素應(yīng)用，血小板功能低下亦有關(guān)，病理上兩類心包炎表現(xiàn)相似，都為纖維素性心包炎，有滲出，出血，可發(fā)展成包裹性纖維化，亞急性或慢性縮窄性心包炎，患者常有胸痛，臥位及深呼吸時(shí)加劇，發(fā)熱在“透析相關(guān)性心包炎”中較常見，心前區(qū)可聞及粗糙的心包摩擦音或捫及摩擦感，可有不同程度的心包積液體征，重癥者可發(fā)生心包填塞，這在“透析相關(guān)心包炎”中更多見的原因則與肝素過(guò)量有關(guān)，常因急性循環(huán)障礙致死，患者還可有不同程度的房性心律失常，心電圖及X線檢查可有特征性改變，血壓突然降低或透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，是極為重要的診斷線索，尿毒癥性心包炎對(duì)加強(qiáng)透析治療有良好反應(yīng)，對(duì)透析反應(yīng)差者要考慮感染，炎癥和免疫因素，透析相關(guān)性心包炎則需改變透析治療方案如血液透析濾過(guò)，腹膜透析等。
⑤心功能不全：在crf發(fā)展過(guò)程會(huì)發(fā)生，是crf患者死亡的重要原因，心功能不全常表現(xiàn)為心悸，氣促，端坐呼吸，頸靜脈怒張，肝大及水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫，透析治療常有良效，但正性肌力藥物如洋地黃類強(qiáng)心藥往往反應(yīng)差，且易在體內(nèi)蓄積中毒，改善心臟前，后負(fù)荷藥物如多巴胺，硝普鈉和酚妥拉明(立其丁)等有時(shí)能達(dá)到緩解癥狀的作用。
(3)呼吸系統(tǒng)：crf早期?？沙霈F(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，當(dāng)伴有代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣促，甚至發(fā)生kussmaul呼吸，進(jìn)入尿毒癥期，則可出現(xiàn)尿毒癥肺，尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增加。
尿毒癥性肺是指尿毒癥時(shí)胸部x片上呈現(xiàn)以肺門為中心向兩側(cè)放射的對(duì)稱型蝴蝶狀陰影，病理上主要是以肺水腫為主，肺泡上有富含纖維蛋白的透明質(zhì)膜形成，主要是由于crf時(shí)體液過(guò)多，低蛋白血癥，充血性心功能不全和尿毒癥毒素潴留引起，特別是一些尿毒癥毒素可明顯引起肺毛細(xì)血管通透性增加，一般多見于尿毒癥晚期，臨床上常表現(xiàn)為咳嗽，血痰，呼吸困難。
尿毒癥性胸膜炎發(fā)生率可達(dá)15%~20%,嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液，積液可呈漏出液或血性，單側(cè)或雙側(cè)可同時(shí)發(fā)生，可為多因素綜合引起，如尿毒癥毒素可使胸膜毛細(xì)血管通透性增加，充血性心力衰竭可致胸腔積液，血小板功能障礙致胸腔內(nèi)出血以及血液透析時(shí)應(yīng)用肝素致凝血機(jī)制障礙等等。
肺鈣化是繼發(fā)性甲狀旁腺引起的轉(zhuǎn)移性鈣化在肺部的表現(xiàn)，近年日益引起人們的注意，病理上可見肺泡間隔鈣質(zhì)沉著，肺組織變硬，重量增加，肺泡間隔增寬進(jìn)而纖維化，鈣化亦可見于支氣管壁和小動(dòng)脈壁，致肺的彌散能力降低，換氣障礙及肺活量下降，臨床上主要表現(xiàn)干咳，氣短，血?dú)夥治鰌ao2及動(dòng)脈氧含量下降，其下降程度與肺鈣化范圍或程度呈線性相關(guān)，單純胸部X線常不能清楚地顯示轉(zhuǎn)移鈣化，但亦可呈現(xiàn)彌漫性浸潤(rùn)，常與肺水腫，感染相混淆，若進(jìn)行99mtc-diphoaphate掃描有助于鑒別診斷。
crf多伴有免疫功能降低，再加上貧血，營(yíng)養(yǎng)不良，代謝性酸中毒等使機(jī)體防御機(jī)制障礙，致crf患者可出現(xiàn)各種感染，尤其是在糖尿病，膠原病，高齡和使用激素者更易發(fā)生，特別值得重視的是，近年來(lái)crf患者肺結(jié)核發(fā)生率比一般人群增高，常伴有肺外結(jié)核如淋巴結(jié)，肝臟，骨骼及血行播散性粟粒性肺結(jié)核，若不及時(shí)治療易招致死亡，腎衰晚期接受透析后2~3月是結(jié)核病好發(fā)時(shí)期，陳舊性肺結(jié)核復(fù)發(fā)亦常見，臨床上常缺乏典型結(jié)核癥狀，可出現(xiàn)對(duì)一般抗生素?zé)o反應(yīng)的高熱，體重減輕，食欲不振等，外周血白細(xì)胞可增加，血沉可達(dá)100mm/h以上，crf合并肺結(jié)核時(shí)X線胸片上常無(wú)典型結(jié)核征象，痰涂片或培養(yǎng)檢出率亦不高，由于免疫功能低下，結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈假陰性，因而，臨床上常難以診斷，據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道應(yīng)用痰結(jié)核菌pcr檢查和測(cè)定血結(jié)核菌素純蛋白衍生物(ppd)可明顯提高診斷率。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)：crf神經(jīng)系統(tǒng)異常可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，進(jìn)入尿毒癥期發(fā)生率高達(dá)86%.
中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期常表現(xiàn)為功能抑制，如淡漠，疲乏，記憶力減退，病情加重時(shí)出現(xiàn)記憶力，判斷力，定向力和計(jì)算力障礙，并常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥，妄想和幻覺，可有撲翼樣震顫，最后可發(fā)展為嗜睡和昏迷，病理學(xué)改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)出血，水腫或點(diǎn)狀出血，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞變性或增生，腦電圖檢查常示有明顯異常，慢波增多。
周圍神經(jīng)病變常見下肢疼痛，灼痛和痛覺過(guò)敏，運(yùn)動(dòng)后消失，故患者常活動(dòng)腿，現(xiàn)稱之為下肢不安綜合征(restless-leg syndrome),發(fā)生率達(dá)45%,進(jìn)一步發(fā)展則有肢體無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，深腱反射減弱，最后則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，部分病者尚有自主神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)直立性低血壓，發(fā)汗障礙，神經(jīng)源性膀胱和早泄，病理上常表現(xiàn)為神經(jīng)纖維脫髓鞘變，其原因?yàn)?a href="/pc/disease/301531/" class="s-link">尿毒癥血中胍基琥珀酸或pth過(guò)多，抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)酮醇酶有關(guān)，晚近，有資料表明神經(jīng)纖維內(nèi)鈣含量降低，可能會(huì)降低神經(jīng)纖維傳導(dǎo)過(guò)度。
(5)血液系統(tǒng)：crf血液系統(tǒng)異?？杀憩F(xiàn)為貧血，出血傾向及血栓傾向。
貧血可出現(xiàn)在所有crf患者，但原發(fā)病不同程度有所差異，多囊腎，高血壓，腎硬化引起的貧血相對(duì)較輕，雙腎切除，伴有腎病綜合征，明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)者貧血相對(duì)較重。
臨床上貧血的癥狀取決于貧血的程度和速度，一般主要是過(guò)度代償引起高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的一系列表現(xiàn)，如心率加快，心輸出量和心搏增加，心肌前負(fù)荷和收縮力增加，長(zhǎng)期可致心肌增厚和血管擴(kuò)張，實(shí)驗(yàn)檢查常為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍降低，有時(shí)在周圍血象中可見少數(shù)不規(guī)則的紅細(xì)胞，治療上貧血不宜糾正過(guò)快，因?yàn)闄C(jī)體長(zhǎng)期處于貧血，各種細(xì)胞內(nèi)酶適應(yīng)地依賴無(wú)氧代謝，迅速糾正貧血不但不會(huì)使機(jī)體立即從無(wú)氧代謝轉(zhuǎn)換為有氧代謝，反而會(huì)引起許多不利負(fù)作用。
出血傾向是crf患者常見合并癥，一般為輕度出血，主要表現(xiàn)為皮下瘀斑，紫癜，鼻出血和牙齦出血，重者亦可出現(xiàn)出血性心包炎，腹膜后，胃腸道甚至顱內(nèi)出血，外科手術(shù)或創(chuàng)傷后出血更為常見，crf患者出血機(jī)制尚未十分清楚，主要有血小板功能障礙如血小板第Ⅲ因子活性下降，血小板膜糖蛋白gpⅡb/Ⅱa復(fù)合物活性受損，血小板貯存缺乏及血小板產(chǎn)生txa2減少，后者可能與環(huán)氧化酶活性下降有關(guān)，此外，血管壁異常如pgl2產(chǎn)生不足，血管性(假)血友病因子(vwf)活性下降和凝血機(jī)制異常如抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物濃度增加等亦可促進(jìn)出血，然而，crf患者亦有血栓形成傾向，表現(xiàn)為透析患者動(dòng)-靜內(nèi)，外瘺容易阻塞，原因與某些患者血小板功能呈亢進(jìn)狀態(tài)有關(guān)，其他如抗凝血酶Ⅲ和蛋白c活性下降和纖維溶解不足亦能促進(jìn)血栓形成，研究表明一些透析患者循環(huán)中組織型纖溶酶原激活物(tpa)活性下降而纖溶酶原激活物的抑制物-1(pai-1)活性增加，已知tpa/pai-1系統(tǒng)是纖維溶解過(guò)程中最重要的物質(zhì)。
(6)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：尿毒癥晚期常有肌病，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌無(wú)力，以近心端肌肉受累為主，可有舉臂或起立困難，企鵝樣步態(tài)等表現(xiàn)，電生理發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞靜息電位降低，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，與細(xì)胞內(nèi)離子濃度變化有關(guān)，其原因主要為1,25-(oh)2vd3不足，pth水平增加，鋁負(fù)荷過(guò)多和營(yíng)養(yǎng)不良等，患者可有骨痛，自發(fā)性骨折，關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎以及肌腱斷裂等改變，兒童常有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及維生素C缺乏病表現(xiàn)，成人亦可發(fā)生腰椎側(cè)突或脊柱后突等骨骼畸形，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良極常見，除了鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲旁亢是主要因素之外，還與鋁負(fù)荷過(guò)多和慢性代謝性酸中毒有關(guān)。
(7)皮膚變化：尿毒癥患者可因貧血面色蒼白或呈黃褐色，這種膚色改變一度認(rèn)為是尿色素增加之故，現(xiàn)已證明主要是由黑色素引起，成為尿毒癥患者特有的面容，因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可致皮膚瘙癢，潰瘍及軟組織壞死，尿毒癥性瘙癢還與高濃度尿素在皮膚形成尿素霜有關(guān)。
(8)免疫系統(tǒng)：crf患者伴有感染，嚴(yán)重感染占尿毒癥死亡率為13.1%~35.7%,說(shuō)明機(jī)體免疫功能異常，防御機(jī)制低下，其原因除了白細(xì)胞特別是多形核白細(xì)胞(pmn)功能障礙外，還存在淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能缺陷，表現(xiàn)在尿毒癥患者皮膚移植存活期延長(zhǎng)，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)降低，接種多種疫苗(如乙肝，流感，肺炎鏈球菌等)產(chǎn)生抗體低下，結(jié)核感染率高達(dá)正常人群的6~16倍，病毒感染(如乙肝，巨細(xì)胞病毒等感染)機(jī)會(huì)亦明顯增多，而且一旦感染后機(jī)體難以清除，可呈病毒攜帶者。
pmn是機(jī)體防御細(xì)胞感染的最主要的物質(zhì)，可通過(guò)黏附，消化，氧化爆發(fā)和釋放多種蛋白酶殺滅細(xì)菌，大多數(shù)研究時(shí)pmn趨化，吞噬和殺菌功能下降，其原因包括：
①鐵負(fù)荷過(guò)多，可明顯抑制pmn吞噬功能，當(dāng)血清鐵大于650μg/l時(shí)即使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，亦可明顯抑制pmn殺菌和氧化爆發(fā)能力，此可隨著epo治療而改善。
②細(xì)胞內(nèi)鈣增多，繼發(fā)性甲旁亢，某些透析膜等，可抑制pmn吞噬和糖代謝能力，給予1,25-(oh)2vd3和鈣通道阻滯藥可望改善。
③營(yíng)養(yǎng)不良。
④透析期間應(yīng)用生物不相容性膜，一方面可激活補(bǔ)體致pmn在肺臟中積聚，產(chǎn)生低pmn血癥，另一方面激活的pmn可高表達(dá)黏附分子mac-l(cdllb/cdl8)使它同肺泡上皮細(xì)胞黏附增加，但低表達(dá)s-選擇素，結(jié)果pmn同血管內(nèi)皮黏附功能下降，而pmn同血管內(nèi)皮黏附是其殺菌的第一步，此外，pmn持續(xù)呈活化狀態(tài)亦會(huì)使吞噬功能下降。
⑤尿毒癥毒素，最近不斷有報(bào)道尿毒癥循環(huán)中存在粒細(xì)胞抑制蛋白Ⅰ,Ⅱ(gip-i,Ⅱ)大量免疫球蛋白輕鏈，pmn細(xì)胞顆粒抑制蛋白(dipi),血管原素(angiogenin),泛素(ubiquitin)及p-甲酚均能抑制pmn功能。
淋巴細(xì)胞主要介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)，細(xì)胞免疫由t細(xì)胞介導(dǎo)，體液免疫主要由b細(xì)胞介導(dǎo)，crf時(shí)，循環(huán)中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少，但cd4 和cd8 t細(xì)胞以及cd4 /cd8 比值尚正常，t細(xì)胞功能障礙主要表現(xiàn)在t細(xì)胞對(duì)抗原刺激增生反應(yīng)缺陷，il-2和干擾素產(chǎn)生下降，還表現(xiàn)在t細(xì)胞受體tcr/cd3復(fù)合物下調(diào)，t細(xì)胞功能障礙常與尿毒癥毒素如pth,胍類衍生物特別是甲基胍，ldl,pge2,鐵負(fù)荷增多有關(guān)，盡管尿毒癥時(shí)血漿igg,igm和iga等水平尚正常，但b細(xì)胞對(duì)t細(xì)胞刺激產(chǎn)生的抗體反應(yīng)明顯低下，主要與甲旁亢，鐵負(fù)荷過(guò)多，循環(huán)中可溶性抗原和fc受體增多有關(guān)。
(9)內(nèi)分泌系統(tǒng)：除腎臟產(chǎn)生的內(nèi)分泌激素發(fā)生障礙外，性激素也時(shí)常紊亂，性功能常有障礙，女性患者可出現(xiàn)閉經(jīng)，不育，男性患者常有陽(yáng)萎，精子生成減少或活力下降等表現(xiàn)，血漿睪酮，雌激素和孕激素水平常降低，催乳素和黃體生成激素常增多，甲狀腺功能可有低下致基礎(chǔ)代謝率下降，此外，crf患者常有體溫調(diào)節(jié)紊亂，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)na -k -atp酶活性下降有關(guān)，患者表現(xiàn)為正常體溫曲線下調(diào)至35、5℃,因此臨床上crf患者若體溫大于37.5℃以上提示存在嚴(yán)重感染，需要積極治療。
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