惡性腹水的癥狀：
①發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量積液具有腫瘤分期和提示預(yù)后的意義。
②有癥狀的大量腹水的產(chǎn)生是腫瘤廣泛播散的征象，提示病程已屬終末期。預(yù)計此類患者的生存期僅為數(shù)月，應(yīng)選擇對癥處理方法，盡可能減輕患者的痛苦。
③某些特殊情況下，惡性腹水可能是腫瘤臨床表現(xiàn)的一部分，如淋巴瘤或卵巢癌，盡管病情較重，仍應(yīng)采取治愈性的措施，以達(dá)到使腫瘤徹底消退及延長生存期的目的。

腹腔積液的良惡性判斷是臨床上一個古老而又新穎的問題，目前的檢測指標(biāo)和方法都存在不同程度的局限性，細(xì)胞學(xué)檢查仍然是首選。迄今尚無一種敏感性和特異性均優(yōu)的腫瘤標(biāo)記物，不同的腫癌標(biāo)記物可能分布于不同的腫瘤患者，尋找更可靠的腫瘤指標(biāo)，或多種標(biāo)志物聯(lián)合測定進(jìn)行互補(bǔ)可提高診斷的敏感性和特異性，為良惡性腹腔積液的鑒別診斷提供更加準(zhǔn)確可行的手段。長期以來，區(qū)分滲出液與漏出液主要是根據(jù)積液的黏蛋白定性試騎、比重測定、白細(xì)胞總數(shù)、凝固性及顏色變化等來判斷，前兩者是主要判斷依據(jù)，這存在一定的主觀性。
(1)脫落細(xì)胞學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查是目前確診惡性腹腔積液最直接、簡單且首選的方法，但當(dāng)腫瘤細(xì)胞過少，組織變異及形態(tài)上的不典型增生時，可導(dǎo)致假陰性結(jié)果，另外，造成假陰性的因素還包括標(biāo)本送檢是否及時、取樣方法、涂片厚度、固定、染色質(zhì)量以及檢查者的經(jīng)驗等。故其陰性并不能否定腹腔積液為惡性，濃縮、重復(fù)送檢或離心沉淀可增加其陽性率。胸腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查因具有快速、準(zhǔn)確、簡便、易行以及患者痛苦少等優(yōu)點，在臨床上得以廣泛應(yīng)用，目前已成為癌癥早期診斷的重要手段之一。
(2)腫瘤標(biāo)志物檢查：分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，使得腹腔積液的檢測深入到了細(xì)胞分子和生物學(xué)水平，腫瘤標(biāo)記物近年來已被廣泛用于腫瘤的診斷。目前普遍認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞表面的糖脂質(zhì)，糖蛋白，黏蛋白和細(xì)胞代謝分泌物與腫瘤的發(fā)生有密切聯(lián)系。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具有高敏感性及高特異性。目前公認(rèn)診斷價值較高的標(biāo)志物有甲胎蛋白、癌胚抗原、糖抗原系列(如ca-199、ca一125等).甲胎蛋白是較早應(yīng)用于臨床的腫瘤標(biāo)記物，原發(fā)性肝癌并發(fā)腹腔積液者常見，如腹腔積液甲胎蛋白陽性支持癌性腹腔積液的診斷；如甲胎蛋白陰性則考慮由肝門靜脈高壓引起。惡性腫瘤細(xì)胞能合成與分泌癌胚抗原，但因其相對分子質(zhì)量大，腹腔積液中癌胚抗原不易進(jìn)入血液循環(huán)而易于檢出，故腹腔積液中cea檢測陽性率較高，以15.8μg/l為界值，癌胚抗原診斷惡性腹腔積液的敏感度和特異度分別為50%和100%.有研究顯示，腹腔積液ca-199和cea單項檢測對惡性腹腔積液診斷的敏感度分別為71.4%和67.9%;特異度分別為85.7%和80.0%,聯(lián)合檢測cea和ca-199,其敏感度和特異度分別為64.3%和88.6%.(3)流式細(xì)胞術(shù)：流式細(xì)胞術(shù)(flow cytometry,fcm)是現(xiàn)代細(xì)胞生物學(xué)研究新技術(shù)。以其快速、靈活、定量的特點，廣泛地應(yīng)用于臨床的各個方面。fcm最初多用于血液學(xué)研究，隨著技術(shù)的日趨完善，逐步應(yīng)用于實體腫瘤的研究。選用的檢測標(biāo)本有血液、體液、滲出液、新鮮尸體和石蠟包埋的標(biāo)本等。流式細(xì)胞術(shù)在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用有檢測腫瘤細(xì)胞增殖周期、檢測腫瘤細(xì)胞表面標(biāo)記、癌基因表達(dá)產(chǎn)物、進(jìn)行多藥耐藥性分析、檢測凋亡等，能對腫瘤細(xì)胞dna含量做定量分析，解析細(xì)胞間期，通過對腫瘤細(xì)胞異倍體測定，預(yù)測各種癖瘤的預(yù)后，有可能對癌瘤進(jìn)行早期診斷及鑒別良惡性等。
(4)染色體檢查：惡性腹腔積液通常有一定數(shù)量的分裂象癌細(xì)胞，并有明顯的染色體異常改變。近年來，在惡性腫瘤患者合并腹腔積液中進(jìn)行染色體檢查發(fā)現(xiàn)，其大多數(shù)存在明顯的細(xì)胞染色體畸變，表現(xiàn)為數(shù)目異常、形態(tài)結(jié)構(gòu)異常等。染色體數(shù)日變異相當(dāng)大，可見多倍體、亞二倍體等，數(shù)目并非n倍增加或減少。腹腔積液中出現(xiàn)多倍體是鑒定良惡性的重要標(biāo)志，且條數(shù)越多提示腫瘤的惡性程度就越大。結(jié)構(gòu)變異主要有標(biāo)志染色體、大的異常染色體、雙著絲粒染色體、環(huán)狀染色體等。其中形態(tài)怪異的染色體稱為標(biāo)志染色體，標(biāo)志染色體是惡性腫瘤細(xì)胞的重要特征之一，但并非所有的惡性腫瘤在腹腔積液染色體檢查時都能見到標(biāo)志染色體。

惡性腹水的治療概要：惡性腹水治療多為緩解癥狀?；熋舾械哪[瘤。若無效，可采用局部治療方法。必要時可經(jīng)反復(fù)腹腔穿刺緩解惡性腹腔積液的癥狀。免疫療法、抗vegf治療、mmps抑制劑、腫瘤細(xì)胞疫苗、熱療等方法。促甲惡性腹水的詳細(xì)治療：癌癥患者的腹腔內(nèi)出現(xiàn)惡性腹水，如積液中查到癌細(xì)胞。則為惡性腹水。
1.惡性腹水的治療：惡性腹水常預(yù)示為病程晚期，治療多為緩解癥狀。在惡性腹水處理方法的選擇上，尚缺乏具有良好對照的前瞻性隨機(jī)比較研究結(jié)果。不少腔內(nèi)化療藥物的探索性i期或ii期試驗，雖取得了一些有效的結(jié)果，但沒有成熟的隨機(jī)性Ⅲ期試驗結(jié)果。多數(shù)文獻(xiàn)報道，有癥狀的惡性腹水患者的中位生存期為2個月，治療的目的是減輕癥狀?；熋舾械哪[瘤，如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌引起的腹水應(yīng)采用有效的全身化療。若無效，可采用局部治療方法。
(1)利尿并限制鹽和液體攝入。螺內(nèi)酯對少部分患者可能有一定效果，但髓袢利尿劑、抗醛固酮利尿劑及控制鹽攝入量一般無大作用，因為惡性腹水成因并不是鈉潴留所致。對巨塊型肝癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的門脈高壓性腹水，用利尿劑治療癥狀易獲得緩解。有癥狀的腹水患者經(jīng)引流排山積液后，盡管使用白蛋白可能有所幫助，但沒有證據(jù)表明白蛋白有延緩液體積聚的作用，并且對血管內(nèi)容量的恢復(fù)也沒有比晶體液更強(qiáng)的效果。
(2)反復(fù)腹腔穿刺外引流。多數(shù)情況下，為緩解惡性腹水患者癥狀，腹腔穿刺時總是盡可能地將腹水排盡。其實這僅是一種姑息性措施。液體將很快重新聚積。且大量排放腹水后?？砂l(fā)生嚴(yán)重的水、電解質(zhì)平衡紊亂。需住院靜脈輸液糾正。必要時可經(jīng)反復(fù)腹腔穿刺緩解惡性腹腔積液的癥狀，該方法與行腹腔~靜脈分流比較。生存期和生活質(zhì)量均沒有差異。但有很多不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如感染，繼發(fā)于大量體液丟失的水、電解質(zhì)平衡紊亂，腹腔內(nèi)臟損傷等。植入式永久性腹腔引流能有效地緩解癥狀。但常因使用不當(dāng)或感染，從而限制了其使用。惡性腹水患者在超聲引導(dǎo)下行植入式腹腔胃分流，通過胃造瘺管連接denyer分流儀，依靠分流泵的作用將積液間歇性地分流入胃腔。因而較外引流(腹水全部由體內(nèi)排出)和腹腔~靜脈分流(積液由腹腔直接進(jìn)入血管腔)有很多優(yōu)點，避免了由外引流引起的體液突然大量丟失及后面將要討論的與腹腔~靜脈分流術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。
(3)惡性腹水腹腔內(nèi)治療。腹腔內(nèi)治療的理論基礎(chǔ)是：因為腹膜的吸收能力有限，某些藥物可高濃度地腹膜腔內(nèi)使用。而較少產(chǎn)生全身性不良反應(yīng)。單用順鉑和米托蒽醌或與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，己成為治療腹膜轉(zhuǎn)移癌的一線藥物，順鉑多用于卵巢癌的腹腔內(nèi)治療，以增強(qiáng)腔內(nèi)治療局部作用。同時，為了減輕由于順鉑的全身吸收所致的不良反應(yīng)，建議靜脈內(nèi)使用硫代硫酸鹽。其他藥物有：順鉑乳酸聚合微體、絲裂霉素c、卡鉑、依托泊苷。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑已用于腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療。已有大量文獻(xiàn)報道，單用a干擾素或β干擾素、腫瘤壞死因子或白介素~2(或同時加用淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞)過繼治療等，均獲得療效。在一項隨機(jī)研究中，比較了白介素~2、a干擾素或β干擾素對惡性積液的控制效果，認(rèn)為白介素~2作用較強(qiáng)，特別是對間皮瘤的患者。放射性碘標(biāo)記的抗腫瘤單克隆抗體也已在臨床應(yīng)用。腹腔內(nèi)化熱療的作用也正在研究中。
(4)腹腔~靜脈分流術(shù)。對有癥狀的惡性腹水患者，腹腔~靜脈內(nèi)分流是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療。腹腔~靜脈分流術(shù)是以緩解惡性腹水的癥狀為目的，對常規(guī)治療難以控制的惡性腹水，一線治療對原有惡性病變無效，但隨著更有效的全身或腔內(nèi)化療的發(fā)展，腹腔~靜脈分流術(shù)應(yīng)用逐漸減少。腹腔~靜脈分流術(shù)的并發(fā)癥有發(fā)熱、肺腫瘤栓塞、腹腔感染。
(5)常用的惡性腹水藥物治療方案：
①cddp 80~100mg/m每3周重復(fù)。
②5-fu l000mg/m,每2~3周重復(fù)。
③mmc 10mg/m,每3周重復(fù)。
④il-2100萬單位/m,每周重復(fù)。
⑤干擾素100萬~200萬單位/m,每周1~2次。
⑥腫瘤壞死因子100萬單位/m每周1~2次。
2.惡性腹水的治療新方法(1)免疫療法：腹腔內(nèi)ifna-2b治療，有效率可達(dá)59.6%,對卵巢癌腹水患者治療有效率則達(dá)到75%.stuart等報道20例難治性惡性腹水患者腹腔內(nèi)注射tnf,總有效率為76%.其中16例腹水完全消退，6例部分消退，可見不良反應(yīng)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐和疲乏。但均可忍受。近期muc-wierzgon等報道14例進(jìn)展期腫瘤患者腹腔內(nèi)注射hrtnf-α,8例腹水消失。hrtnf-α治療對患者生存期無影響，然而卻可明顯提高慮者生活質(zhì)量。
(2)抗vegf治療：研究表明，口服vegf受體抑制劑ptk787 50 mg/kg可抑制vegf活性，降低血管通透性，進(jìn)而抑制惡性腹水的形成。hasumi等的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性vegf抑制劑可溶性flt-l的表達(dá)可抑制vegf活性，控制癌性腹水產(chǎn)生，以及抑制惡性腫瘤血管增殖。vegf抗體中和vegf,抑制其活性，可消退腹水。這些發(fā)現(xiàn)表明，抗vegf或抗vegf受體是治療惡性腹水的一個有效措施，這為惡性腹水的臨床治療提供了潛在的、有前景的新策略。
(3)mmps抑制劑：beattie等的研究結(jié)果表明，mmps抑制劑可抑制惡性腹水的形成，23例惡性腹水患者在腹腔穿刺放液后腹腔內(nèi)注射mmps抑制劑bb-94,5例腹水消失，未再復(fù)發(fā)，生存期達(dá)112日；7例死亡，但腹水消退。在bb-94治療后24小肘內(nèi)，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，但均可忍受，未見急性腹膜反應(yīng)發(fā)生。macaulay等的臨床試驗表明，18例胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陽性的患者行胸腔內(nèi)mmps抑制劑bb-94治療后，所有患者呼吸困難明顯改善，16例胸水明顯減少，其中7例胸水完全消失。但low等研究則認(rèn)為，盡管mmps抑制劑bb-94可抑制腫瘤細(xì)胞的生長，卻不能抑制腹水的產(chǎn)生。這樣，在mmps抑制劑大量應(yīng)用于臨床之前，仍需進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗。
(4)腫瘤細(xì)胞疫苗：腫瘤細(xì)胞疫苗保留了其免疫源性，可以誘導(dǎo)特異性免疫反應(yīng)。應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)對腫瘤細(xì)胞疫苗免疫源性進(jìn)行一系列增強(qiáng)，由腫瘤細(xì)胞或由腫瘤細(xì)胞溶解產(chǎn)物加佐劑修飾腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)其免疫源性，較單純腫瘤裂解物免疫效果要好。schwaab等用gm-csf 和自體腫瘤細(xì)胞疫苗皮下接種了22例進(jìn)展期腎細(xì)胞癌患者，測量接種前后的遲發(fā)型超敏反應(yīng)(dth)變化，檢測外周血cd4+t細(xì)胞前體細(xì)胞、cd8+t細(xì)胞前體細(xì)胞的比例變化。觀察到t細(xì)胞前體細(xì)胞的比例增高，說明特異性t細(xì)胞的免疫功能增強(qiáng)，dth的變化也反映了抗瘤免疫反應(yīng)的增強(qiáng)。huang等在肝細(xì)胞癌鼠模型中，應(yīng)用備好的hepal-6細(xì)胞和ok-432及bcg作為佐劑的混合疫苗接種老鼠，結(jié)果疫苗組老鼠腫瘤生長緩慢，生存期延長，而對照組鼠則發(fā)展成為進(jìn)展型肝癌，全部于90天內(nèi)死亡；另外還發(fā)現(xiàn)，疫苗組鼠的脾臟分泌出的cd4+t細(xì)胞介導(dǎo)的tfn-γ顯示出特異的ctl反應(yīng)。
(5)熱療：癌性惡性腹水患者多處于腫瘤晚期，病變范圍較廣，體質(zhì)較差，對強(qiáng)力化療耐受力差，而有效的局部治療可起到較好的姑息治療作用。單純抽液注藥對癌性腹水的控制率只有30%~50%,且易反復(fù)，配合熱療可提高腹水控制率。癌組織血管壁往往發(fā)育不全，加熱時較正常組織更易產(chǎn)生熱積聚或血桂形成。癌細(xì)胞對熱耐受遠(yuǎn)低于正常細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞致死溫度為42.5~43.9℃,而正常細(xì)胞則為45℃.熱療可直接殺死癌細(xì)胞，也可通過破壞小血管結(jié)構(gòu)與功能。影響癌細(xì)胞dna的合成與修復(fù)，抑制細(xì)胞蛋白的合成與功能，改變細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與通透性，改變細(xì)胞內(nèi)pH值，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等機(jī)制促進(jìn)細(xì)胞死亡。