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臨床表現(xiàn)在病程中因有多臟器受累，故急性肝衰竭的臨床癥狀復(fù)雜多樣。起病急，病情演變進(jìn)展迅速。
1.急性肝衰竭的早期癥狀(1)黃疸：有3個特點(diǎn)。
1)黃疽出現(xiàn)后在短期內(nèi)迅速加深。如總膽紅素>17l μmol/l;同時具有肝功能嚴(yán)重?fù)p害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時間延長、alt升高等。若只有較深黃疸，無其他嚴(yán)重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽。
2)黃疸持續(xù)時間長，一般消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退三個階段。若經(jīng)2~3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重。
3)黃疸出現(xiàn)后病情無好轉(zhuǎn)：一般急性黃疸型肝炎，當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉(zhuǎn)。需警惕為重型肝炎。
(2)持續(xù)低熱：病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若黃疸同時伴有持續(xù)性低熱。提示有肝細(xì)胞壞死或內(nèi)毒素血癥。
(3)一般情況極羞：如乏力、倦怠、無食欲，甚至生活不能自理。
(4)明顯消化道癥狀；急性肝衰竭的表現(xiàn)為頻繁惡心，嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。
(5)出血傾向：如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)有上消化道出血等，提示凝血功能障礙、肝功能衰竭。
(6)腹水迅速出現(xiàn)：因白蛋白半衰期較長(2周左右),一般在病后2~3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥。病程超過2~8周者多有腹水。
(7)性格改變：如原性格開朗，突變?yōu)閼n郁；或相反。睡眠節(jié)律顛倒、語言重復(fù)、不能構(gòu)思、定向障礙、行為怪癖、隨地便溺等均為肝性腦病征兆，繼而出現(xiàn)意識障礙，進(jìn)入肝昏迷。
(8)進(jìn)行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫、肌張力增高、錐體束征陽性、踝陣攣等，提示肝損害嚴(yán)重。
(9)心率加快、低血壓與內(nèi)毒素血癥有關(guān)，或提示有內(nèi)出血。
2.后期癥狀在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列急性肝衰竭的癥狀，其間移行階段不易截然分開。
(1)腦水腫：當(dāng)有踝陣攣、錐體束征陽性時。已有腦水腫；或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫，均為腦水腫表現(xiàn)。
(2)凝血功能障礙和出血：出血部位以皮膚、齒齦、鼻黏膜、球結(jié)膜及冒黏膜等常見。
1)血小板質(zhì)與量異常：alf時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進(jìn)、血管內(nèi)凝血消耗，血小板可減少。
2)凝血因子合成障礙：血漿內(nèi)所有凝血因子均降低。但由于Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。
3)dic伴局部繼發(fā)性纖溶：血漿內(nèi)纖溶酶及其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。
(3)感染：以呼吸道感染最常見，其他有泌尿感染。多為g-桿菌、g+球菌感染，也可有厭氧菌及霉菌感染。
(4)腎功能衰竭：fhf時腎功能異常達(dá)70%,急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死表現(xiàn)。與肝細(xì)胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。有報道稱腎功能衰竭在fhf死因中占首位，值得注意。
(5)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：如低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀、呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
(6)急性肝衰竭的其他癥狀：如低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。
3.慢性肝衰竭發(fā)生在慢性活動性肝病的基礎(chǔ)上，一般有原慢性肝病的各種表現(xiàn)，可逐漸發(fā)生肝功能衰竭，也可在病程中因某些損肝因素而突然出現(xiàn)肝功能衰竭的征象。

診斷檢查1.凝血酶原時間測定此項(xiàng)檢查為正確反映損害嚴(yán)重程度的最有價值的指標(biāo)之一，有助于早期急性肝衰竭的診斷。本試驗(yàn)要求嚴(yán)格，需由有經(jīng)驗(yàn)者負(fù)責(zé)，力求準(zhǔn)確。本病表現(xiàn)為凝血酶原時間明顯延長。
2.膽堿酯酶測定此酶由肝細(xì)胞合成，故嚴(yán)重肝損害時血清膽堿酯酶明顯降低。
3.膽酶分離現(xiàn)象膽紅素逐漸升高而alt卻下降。80%的alt存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞損害時，細(xì)胞膜通透性改變。alt逸入血液內(nèi)。疾病早期alt可升高，隨病情加重，到一定時期該酶已耗竭，加之其半衰期短，血清中alt下降，提示預(yù)后不良。
4.ast/alt比例動態(tài)觀察病后10日內(nèi)測定。對預(yù)測病情及預(yù)后有一定意義。alt主要在肝細(xì)胞漿內(nèi)，ast大多存在于線粒體內(nèi)，正常ast/alt比值為0.6.當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時，ast從線粒體排出，其比值即>1.5.氨基酸(aa)測定包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由于幾乎所有氨基酸均在肝內(nèi)代謝，由肝細(xì)胞合成人體必需的蛋白質(zhì)。當(dāng)嚴(yán)重肝損害時，aa不能被利用而引起aa代謝障礙及平衡失調(diào)。急性肝衰竭首先尿aa總量明顯增加，血清中芳香族aa增高。支/芳比值由正常的3~3.5下降為<1,提示預(yù)后不佳。

急性肝衰竭的治療概要：急性肝衰竭治療目標(biāo)是維持生命機(jī)能，期望肝功能恢復(fù)或有條件時進(jìn)行肝移植。密切觀察患者精神狀態(tài)、血壓、尿量。甘露醇可提高alf并發(fā)Ⅳ期肝性腦病患者的存活率。急性肝衰竭的詳細(xì)治療：治療alf的臨床過程為進(jìn)行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外，其余情況均無急性肝衰竭的特效療法。治療目標(biāo)是維持生命機(jī)能，期望肝功能恢復(fù)或有條件時進(jìn)行肝移植。
1.一般措施 密切觀察患者精神狀態(tài)、血壓、尿量。常規(guī)給予h2受體拮抗劑，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。給予皮質(zhì)類同醇、肝素、胰島素、胰高血糖素?zé)o明顯效果。
2.肝性腦病和腦水腫 肝性腦病常驟起，偶可發(fā)生于黃疸之前。常有激動、妄想、運(yùn)動過度，迅速轉(zhuǎn)為昏迷。有報道稱，苯二氮受體拮抗劑氟馬西尼(fiumazenil)至少能暫時減輕昏迷程度。Ⅳ期肝性腦病患者75%~80%發(fā)生腦水腫，是alf的主要死因。提示顱內(nèi)壓增高的臨床征兆有：
①收縮期高血壓(持續(xù)性或陣發(fā)性);
②心動過緩；
③肌張力增高，角弓反張，去腦樣姿勢；
④瞳孔異常(對光反射遲鈍或消失);
⑤脯干型呼吸，呼吸暫停。顱內(nèi)壓可在臨床征兆出現(xiàn)前迅速增高，引起腦死亡，應(yīng)緊急急性肝衰竭的治療。過去常規(guī)從胃管注入乳果糖。但未證實(shí)對alf有肯定療效。新霉素可能加速腎功能衰竭的發(fā)展。甘露醇可提高alf并發(fā)Ⅳ期肝性腦病患者的存活率，有顱內(nèi)壓增高的臨床征兆或顱內(nèi)壓超過2.7 kpa(20 mmHg)者，可用甘露醇0.5~1.0 g/kg(20%溶液)靜脈輸注，20分鐘內(nèi)注完；如有足夠的利尿效應(yīng)，血清滲透壓仍低于320 mosm,可在需要時重復(fù)急性肝衰竭給藥。據(jù)報道，n乙酰半胱氨酸(n-acetylcysteine,nac)對所有原因引致的alf都有效。能通過增加腦血流和提高組織氧消耗而減輕腦水腫。
3.急性肝衰竭的感染問題 早期預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素?zé)o效，而且會引致有多種抵抗力的細(xì)菌感染。部分(30%以上)并發(fā)感染者無典型臨床征兆(如發(fā)熱、白細(xì)胞增多),應(yīng)提高警覺。早期發(fā)現(xiàn)感染并給予積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。
4.凝血功能障礙alf患者幾乎都有凝血功能障礙。由于應(yīng)用h2受體拮抗劑和硫糖鋁，急性肝衰竭最常見的上消化道出血已顯著減少。預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿并不能改善預(yù)后，只有在明顯出血、準(zhǔn)備外科手術(shù)或侵入性檢查時才用新鮮冰凍血漿或其他特殊困子濃縮物。血小板少于50000/mm3者，可能需要輸血小板。
5.腎功能衰竭約50%的alf患者發(fā)生少尿性腎功能衰竭。撲熱息痛誘發(fā)的腎功能衰竭可無肝功能衰竭，預(yù)后良好。非撲熱息痛alf發(fā)生腎功能衰竭者通常伴有肝性腦病、真菌感染等，預(yù)后不良。常用低劑量多巴胺維持腎的灌注，但其療效未得到對照研究的證實(shí)。血肌酐>400μmol/l、液體過量、酸中毒、高鉀血癥和少尿性腎功能衰竭合用甘露醇者，要選用腎替代療法。持續(xù)性血液過濾(動脈-靜脈或靜脈-靜脈)優(yōu)于間歇性血液過濾。由于衰竭的肝臟合成尿素減少，血漿尿素監(jiān)測不是alf腎功能的良好觀察指標(biāo)。
6.心血管異常alf心血管異常的臨床表現(xiàn)以低血壓為特征。急性肝衰竭的處理措施是在肺動脈楔壓和心排血量監(jiān)測下補(bǔ)液，如補(bǔ)液改善不明顯，要用血管加壓藥。腎上腺素和去甲腎上腺素最常用；血管緊張素Ⅱ用于較難治病例。盡管血管加壓藥有維持平均動脈壓的療效，但減少組織氧消耗，使其麻用受到明顯限制(可同時應(yīng)用微循環(huán)擴(kuò)張藥前列環(huán)素等).7.代謝紊亂 alf患者通常有低血糖，中樞呼吸性堿中毒常見，低磷血癥、低鎂血癥等也不少見。撲熱息痛過量代謝性酸中毒與腎功能無關(guān)，是預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。
8.肝移植(olt)是目前治療afl最有效的方法。olt患者選擇非常重要，o’grady等根據(jù)病因提出的alf患者行olt的適應(yīng)證可供參考。olt的絕對禁忌證為不能控制的顱內(nèi)高壓、難治性低血壓、膿毒血癥和成人呼吸窘迫綜合征(ards).9.急性肝衰竭的輔助肝移植(auxiliary liver transplantation)即在患者自身肝旁植入部分肝移植物(輔助異位肝移植),或切除部分自身肝后在原位植入減少體積的肝移植物(輔助原位肝移植).移植技術(shù)困難，急性肝衰竭術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。
10.生物人工肝(bioartificial liver, bal)理論上，啟用人工肝支持系統(tǒng)(liver support system)幫助患者度過病情危急階段是最好的治療方法。非生物人工肝支持系統(tǒng)療效不理想。bal已試用于臨床，療效顯著。
11.肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植治療alt是可行和有效的。需進(jìn)一步研究如何保證肝細(xì)胞的高度生存力和代謝活力，并了解最適合的細(xì)胞來源(人、動物或胎肝細(xì)胞)和植入途徑(腹腔內(nèi)、牌內(nèi)或經(jīng)頸靜脈的門靜脈內(nèi)植入).

急性肝衰竭的病死率較高，應(yīng)盡量防避其發(fā)生。臨床上能做到的是用藥時注意對肝的不良作用。例如：結(jié)核病用利福平、硫異煙胺或吡嗪酰胺等治療時，應(yīng)檢查血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等，如發(fā)現(xiàn)肝功能有改變，應(yīng)及時更改藥物。外科施行創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)重視病人的肝功能情況，尤其對原有肝硬化、肝炎、黃疽、低蛋白血癥等病變者，要有充分的準(zhǔn)備。麻醉應(yīng)避免用肝毒性藥物。手術(shù)和術(shù)后過程中要盡可能防止缺氧、低血壓或休克、感染等，以免損害肝細(xì)胞；術(shù)后要根據(jù)病情繼續(xù)監(jiān)測肝功能，保持呼吸循環(huán)良好、抗感染和維持營養(yǎng)代謝，對肝起良好作用。