無特定人群

有傳染性消化道傳播

細菌性痢疾臨床上以發(fā)熱，腹痛，腹瀉，里急后重感及粘液膿血便為特征，其基本病理損害為結腸粘膜的充血，水腫，出血等滲出性炎癥改變，潛伏期數(shù)小時至7天，多數(shù)為1~3天，菌痢患者潛伏期長短和臨床癥狀的輕重取決于患者的年齡，抵抗力強弱，感染細菌的數(shù)量，毒力及菌型等因素，所以任何一個菌型，均可有輕，中，重型，但從大量病例分析中，痢疾志賀菌引起的癥狀較重，根據(jù)最近國內個別地區(qū)流行所見，發(fā)熱，腹瀉，膿血便持續(xù)時間較長，但預后大多良好，宋內菌痢疾癥狀較輕，非典型病例多，易被漏診或誤診，以兒童病例較多，福氏菌痢疾介于兩者之間，但是排菌時間較長，易轉為慢性，治療后1年隨訪，轉為慢性者10%,慢性痢疾占菌痢總數(shù)10%~20%或以上，根據(jù)病程長短和病情輕重可以分為下列各型：
1.急性菌痢
根據(jù)毒血癥及腸道癥狀輕重，可以分為四型。
(1)普通型(典型):起病急，畏寒，發(fā)熱，多為38~39℃以上，伴頭昏，頭痛，惡心等全身中毒癥狀及腹痛，腹瀉，糞便開始呈稀泥糊狀或稀水樣，最多，繼則呈粘液或粘液膿血便，量不多，每日排便十次至數(shù)十次不等，伴里急后重，左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索，病程約一周左右，少數(shù)患者可因嘔吐嚴重，補液不及時脫水，酸中毒，電解質紊亂，發(fā)生繼發(fā)性休克，典型的急性細菌性痢疾的主要特征是起病急，發(fā)熱，腹痛，膿血便，并有中度全身中毒癥狀，腹瀉呈1日10多次或更多，重癥患者伴有驚厥，頭痛，全身肌肉酸痛，也可引起脫水和電解質紊亂。
(2)輕型(非典型):無明顯發(fā)熱，急性腹瀉，大便10次/d以內，稀黏液便，可無膿血，有腹痛及左下腹壓痛，里急后重較輕或缺如，大便顯微鏡檢查可見少數(shù)膿細胞，大便培養(yǎng)有志賀菌生長則可確診。
(3)重型：多見于老年，體弱，營養(yǎng)不良患者，急起發(fā)熱，腹瀉30次/d以上，稀水膿血樣便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛，里急后重明顯，后期可出現(xiàn)嚴重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴重失水可引起外周循環(huán)衰竭，部分病例中毒性休克為突出表現(xiàn)者，則體溫不升，常有酸中毒和水，電解質平衡失調，少數(shù)患者可出現(xiàn)心，腎功能不全，由于腸道病變嚴重，偶見志賀菌侵入血循環(huán)，引起敗血癥。
(4)中毒性痢疾：多見于2~7歲兒童，多數(shù)病兒體質較好，成人罕見，多數(shù)起病急驟，突起高熱39~41℃或更高，同時出現(xiàn)煩躁，譫妄，反復驚厥，繼可出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，迅速發(fā)生中毒性休克，驚厥持續(xù)時間較長者可導致昏迷，甚至呼吸衰竭，常于發(fā)病數(shù)小時后才出現(xiàn)痢疾樣大便，部分病例腸道癥狀不明顯，往往需經灌腸或肛拭子檢查發(fā)現(xiàn)大便中白細胞，紅細胞方得以確診，部分病例開始為隱性菌痢，1~2天后轉為中毒型，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，大致可以分為三型：
①休克型(外周循環(huán)衰竭型):較多見，以感染性休克為主要表現(xiàn)，由于微循環(huán)血管痙攣，導致微循環(huán)障礙，早期面色灰白，肢冷，指(趾)甲發(fā)白，心率快(150~160次/min),脈細速加重，血壓下降或測不出，口唇，甲床發(fā)紺，氣急加重，并可出現(xiàn)心，腎功能不全的癥狀。
②腦型(呼吸衰竭型):是中毒性痢疾最嚴重的一種表現(xiàn)，由于腦血管痙攣引起腦缺氧，腦水腫甚至腦疝，并出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，由于頻繁或持續(xù)性驚厥引起昏迷，開始表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不齊，深淺不勻，進而出現(xiàn)雙吸氣，嘆息樣呼吸，下頜呼吸及呼吸暫停等；開始時瞳孔忽大忽小，以后兩側瞳孔不等大，對光反應消失，有時在1~2次驚厥后突然呼吸停止。
③混合型：最為嚴重，具有循環(huán)衰竭的綜合征象，驚厥，呼吸衰竭和循環(huán)衰竭是中毒性痢疾的三種嚴重表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)驚厥，如未能及時搶救，則迅速發(fā)展為呼吸衰竭及循環(huán)衰竭。
2.慢性菌痢
菌痢病程反復發(fā)作或遷延不愈達2個月以上，即為慢性菌痢，菌痢慢性化的原因大致可以包括兩方面，一方面為患者抵抗力低下，如急性期失治，營養(yǎng)不良，胃腸道疾患，腸道分泌性iga減少等；另一方面為細菌菌型，如福氏菌易致慢性感染；有些耐藥性菌株感染也可引起慢性痢疾，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為三型。
(1)慢性菌痢急性發(fā)作型：半年內有痢疾史，常因進食生冷食物或受涼，勞累等因素誘發(fā)，可出現(xiàn)腹痛，腹瀉，膿血便，發(fā)熱常不明顯。
(2)慢性遷延型：急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，常有腹痛，腹瀉，稀黏液便或膿血便，或便秘，腹瀉交替，有左下腹壓痛，可捫及增粗的乙狀結腸，長期腹瀉導致營養(yǎng)不良，貧血，乏力等，大便常間歇排菌，大便培養(yǎng)志賀菌的結果有時陰性有時陽性。
(3)慢性隱匿型：有痢疾史，無臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，乙狀結腸鏡檢查可有異常發(fā)現(xiàn)，慢性菌痢中以慢性遷延型最為多見，慢性菌痢急性發(fā)作型次之，慢性隱匿型占少數(shù)。

初步志賀菌病的診斷可以根據(jù)患者居住在有痢疾流行的地方并出現(xiàn)特殊的癥狀而判定，確診靠取新鮮大便培養(yǎng)病原菌。

菌痢應與多種腹瀉性疾病相鑒別，中毒性菌痢則應與夏秋季急性中樞神經系統(tǒng)感染或其他病因所致的感染性休克相鑒別。
1.急性菌痢 需與下列疾病鑒別。
(1)阿米巴痢疾：
(2)其他細菌性腸道感染：
①空腸彎曲菌腸炎：發(fā)達國家的發(fā)病率超過菌痢而接近于沙門菌感染，上海地區(qū)報道認為系僅次于菌痢的腸道多發(fā)病，發(fā)病季節(jié)及年齡與菌痢相似，有發(fā)熱，腹痛，腹瀉或有膿血黏液便，少數(shù)人可有家禽或家畜接觸史，依靠臨床表現(xiàn)和糞便鏡檢常難鑒別，需采用特殊培養(yǎng)基在微需氧環(huán)境中分離病菌，
②大腸桿菌感染：有些大腸桿菌能侵襲腸壁，能引起像志賀菌感染所致病變，有發(fā)熱及黏液便；有些能產生耐熱或不耐熱腸毒素，能引起稀水樣大便，主要鑒別均需依靠大便培養(yǎng)分離并鑒定致病菌型。
(3)細菌性傷寒沙門菌，變形桿菌腸道感染都可引起腹瀉，特別是副溶血弧菌腸道感染可引起血水樣便，后者多見于沿海地區(qū)，多有進食被污染的海產品史，可以集體發(fā)病，腹痛顯著，少數(shù)有里急后重，糞便培養(yǎng)在4%氯化鈉胨水或4%氯化鈉瓊脂平板，可獲陽性結果。
(4)急性腸套疊：多見于小兒，嬰兒腸套疊早期無發(fā)熱，因腹痛而陣陣啼哭，發(fā)病數(shù)小時后可排出血黏液便，鏡檢以紅細胞為主，腹部可捫及包塊。
(5)急性壞死性出血性小腸炎：多見于青少年，有發(fā)熱，腹痛，腹瀉及血便，毒血癥嚴重，短期內出現(xiàn)休克，大便鏡檢以紅細胞為主，常有全腹壓痛及嚴重腹脹，大便培養(yǎng)無志賀菌生長。
(6)中毒性菌?。喊l(fā)病季節(jié)，年齡及高熱，驚厥等均和流行性乙型腦炎相似，但是中毒性菌痢病勢兇猛，早期出現(xiàn)休克和(或)呼吸衰竭，用生理鹽水灌腸后檢查糞便可發(fā)現(xiàn)膿細胞，乙型腦炎病情發(fā)展略緩，常在發(fā)熱數(shù)天后進入昏迷或呼吸衰竭，休克少見，腦脊液檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，由于金葡菌敗血癥或革蘭陰性桿菌敗血癥引起的中毒性休克，患者常有原發(fā)病灶如癰等，或膽囊，泌尿道感染，血培養(yǎng)陽性，后期X線可以發(fā)現(xiàn)血源性金葡菌肺炎等可與中毒性菌痢鑒別。
(7)流行性乙型腦炎：本病表現(xiàn)和流行與菌痢(重型和中毒型)相似，后者發(fā)病更急，進展迅猛，且易并發(fā)休克，可以溫鹽水灌腸并做鏡檢及細菌培養(yǎng)。
本病尚應與病毒性腸炎等相鑒別。
2.慢性菌痢應和下列疾病相鑒別：
(1)直腸癌與結腸癌：結腸癌或直腸癌易合并腸道感染，當癌腫患者有繼發(fā)感染時可出現(xiàn)腹瀉及膿血便，所以凡是遇到慢性腹瀉患者，不論何種年齡，都應該常規(guī)肛指檢查和乙狀結腸鏡檢查，對疑有高位腫瘤應行鋇劑X線檢查或纖維結腸鏡檢查。
(2)血吸蟲?。嚎捎懈篂a與膿血便，有流行區(qū)接觸疫水史，常伴肝大及血中嗜酸粒細胞增多，糞便孵化與直腸黏膜活檢壓片可獲得陽性結果。
(3)非特異性潰瘍性結腸炎：為一種自身免疫病，病程長，有膿血便或伴發(fā)熱，乙狀結腸鏡檢查腸黏膜充血，水腫及潰瘍形成，黏膜松脆易出血，血清中有對腸黏膜上皮細胞的脂多糖抗體，常伴其他自身免疫性疾病表現(xiàn)，抗菌痢治療常無效。

1.急性菌痢
(1)一般治療：癥狀明顯的患者必須臥床休息，按照腸道傳染病消毒隔離。飲食以流質為主。病情好轉后改用稀飯、面條等。忌食生冷、油膩及刺激性食物。有失水者應酌情補液。對嬰兒失水在體重5%~10%范圍，可采用世界衛(wèi)生組織推薦的口服補液鹽溶液(ors),每升水中含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g,經我國各地試用近2000例，平均有效率為 96.9%.對反復嘔吐或嚴重脫水者，可考慮先靜脈補液，盡快改為口服補液。

(2)抗菌治療：近年來志賀菌對各種藥物及抗生素的耐藥性逐年增長，目前對常用抗菌藥物如磺胺、鏈霉素、氯霉素與四環(huán)素大多耐藥，臨床療效相應降低。細菌可呈多重耐藥性。所以對于菌痢抗生素的選擇，應根據(jù)當?shù)亓餍芯晁幟粼囼灮蚧颊叽蟊銟吮九囵B(yǎng)的結果進行選擇，避免無針對性的濫用。在一定地區(qū)內注意輪換用藥?？咕幬锆熜У目己藨约S便培養(yǎng)陰轉率為主，治療結束時陰轉率應達90%以上。常用藥物包括下列幾種：

①喹諾酮類藥物：具有抗菌譜廣，口服易吸收等優(yōu)點，近年耐藥株逐漸增多，耐藥性也可通過質粒介導。對志賀菌感染常用環(huán)丙沙星400~600mg/d,分2次或3次口服，療程3~5天。其他新的喹諾酮類藥物，對志賀菌感染也有效。

②磺胺甲惡唑/甲氧芐啶(復方磺胺甲惡唑):劑量為2片/次，2次/d,療程7天。根據(jù)我們使用結果，治愈率可達95%以上。近年來耐藥性逐步增長，療效有下降趨勢。對有磺胺過敏，白細胞減少及肝、腎功能不全者忌用。

③抗生素：志賀氏菌對常用抗生素如氯霉素、鏈霉素、氨芐西林大多均已耐藥，部分菌株對多西環(huán)素仍然較敏感。多數(shù)致病菌體外試驗對卡那霉素、慶大霉素仍較敏感，但僅能注射用藥，即時效果較好，由于腸壁組織內藥物濃度較低，不向腸腔排泌，不易清除細菌，易復發(fā)，宜和甲氧芐啶口服合用。國內外的研究表明，頭孢菌素類抗生素亦對志賀氏菌有較好的療效，必要時也可選用。在決定應用抗生素時，應考慮到疾病的嚴重程度，病人的年齡(兒童的治療參見第265節(jié)細菌性感染中的急性感染性胃腸炎的治療),衛(wèi)生狀況，進一步傳播的可能性和造成細菌耐抗生素的可能性。此外，早期用適當?shù)目晌盏目咕幬镏委?，可明顯減輕癥狀和減少志賀菌的排出。對兒童，tmp-smx中的tmp成分4mg/kg每12小時1次為首選方案；對成人，用雙倍加強片(tmp320mg)每12小時1 次。成人還可用諾氟沙星400mg口服每日2次或環(huán)丙沙星500mg口服每日2次。很多志賀菌株可能對氨芐青霉素和四環(huán)素耐藥。

④中藥治療：小檗堿0.3g/次，4次/d,7天為一療程?；蛴蒙笏饪诜?，或馬莧煎劑口服，或用白頭翁湯煎劑口服，均有一定效果。

2.中毒性菌痢 力爭早期治療。

(1)抗菌治療：宜采用靜脈滴注給藥，可用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)或頭孢菌素類抗生素。情況好轉后改為口服，劑量和療程同急性菌痢。

(2)抗休克治療：

①擴充血容量：早期應快速輸液，立即用右旋糖酐40,10~15ml/kg體重及5%碳酸氫鈉5mg/kg體重，于30min~1h靜脈推注，以迅速擴張血容量。以后則用1/2張含鈉液(生理鹽水與葡萄糖注射液各半),按30~50ml/kg體重靜脈快速滴注，6~8h滴完；如果血壓不回升，可靜脈滴注甘露醇(20%)1g/(kg·次),可以吸收組織間隙液體，起到擴容作用，也可以防止腦水腫的發(fā)生。休克改善后維持輸液以葡萄糖為主，與含鈉液體比例為 3∶1~4∶1,24h維持量為50~80ml/kg體重，緩慢靜脈滴注。

②血管活性藥物：中毒性菌痢主要為高阻低排性休克，宜采用山莨菪堿(具對抗乙酰膽堿及擴張血管的作用)0.5~1mg/kg體重，成人20~40mg,靜脈推注， 每5~15分鐘1次。直至面色變紅、四肢轉暖、呼吸好轉、血壓回升，可暫時停用。如用藥后效果不佳，可以改用酚妥拉明加去甲腎上腺素靜脈滴注，或用異丙腎上腺素0.1~0.2mg加入5%葡萄糖注射液200ml內靜滴，可以加強心肌收縮力，對一些高阻低排的休克有一定效果。

③腦水腫：當患者頻繁驚厥，昏迷加深，呼吸不規(guī)則，口唇發(fā)紺，應及時采用20%甘露醇或25%山梨醇，1.5~2g/(kg·次),2~3次/d,靜脈推注。同時給予地塞米松靜脈滴注，限制鈉鹽攝入，對控制腦水腫有一定作用。

④降溫、給氧：發(fā)熱患者應給予物理降溫，可以降低氧耗和減輕腦水腫。對于高熱及頻繁驚厥患者可以短暫給予冬眠合劑氯丙嗪及異丙嗪各1~2mg/kg體重，肌內注射，可以加強物理降溫的效果。
其他治療　熱水袋有助于緩解腹部不適，用可被吸收且起減輕刺激作用的甲基纖維素制劑對腹瀉和里急后重起不到任何緩解作用?？鼓憠A能藥物和樟腦阿片酊應盡可能不用，因為它們可引起腸道郁滯，延長發(fā)熱期，并使大便持續(xù)排菌。

3.慢性菌痢 以綜合治療為主，包括整體與局部，內因與外因相結合的方針。

(1)一般治療：注意生活節(jié)律，進食易消化、富于營養(yǎng)的飲食，忌生冷、油膩。并積極治療胃腸道疾病及腸道寄生蟲病。

(2)抗菌治療：如獲得陽性結果，應根據(jù)藥敏選擇適當抗生素，或采用過去未曾用過而有效的抗菌藥物，聯(lián)合用藥或交叉用藥兩個療程。對腸道黏膜病變經久不愈者同時采用局部灌腸療法，可用5%~10%大蒜溶液200ml加潑尼松20mg及0.25%普魯卡因10ml,每晚1次，10~14天為一療程。

(3)免疫治療：痢疾疫苗療法，最好采用自家菌苗，隔天皮下注射1次，10~14天1療程。

(4)調整腸道菌群：慢性菌痢由于長期使用抗菌藥物，常有菌群失調。正常腸道菌群受到抑制，而過路菌或外襲菌占優(yōu)勢。發(fā)酵型患者應限制乳類及豆制品。腐敗型應限制蛋白質飲食。大腸桿菌減少時可給予乳糖及維生素C.腸球菌減少時可給予葉酸。此外，口服乳酶生或枯草桿菌等微生態(tài)制劑，以扶植腸道厭氧菌。

(5)中醫(yī)中藥治療：根據(jù)中醫(yī)辨證論治，慢性菌痢陰虛型，應養(yǎng)陰清腸，可用駐車扎；虛寒型應溫脾補腎，收澀固脫，可用真人養(yǎng)臟湯等。

1、要注意喝開水吃熟食，生吃瓜果要洗凈，碗筷要注意消毒。注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習慣。
2、腹瀉患者飲食要容易消化，避免吃冷、硬的食物?？梢猿孕崦鏃l、小米粥等，注意少量多餐，這樣可以減輕腸胃負擔。
3、對于脫水患者要及時補液治療。注意糾正電解質紊亂。

菌痢的預防應采取綜合措施，重點是切斷傳播途徑，同時做好傳染源的管理。
1.管理傳染源
主要是對急，慢性患者及帶菌者，依靠農村合作醫(yī)療站及城市醫(yī)療單位，組織疫情報告，早期發(fā)現(xiàn)患者，特別對輕癥不典型病，進行詳細登記以便及時治療，急性患者應住院或在家中進行隔離，消毒和徹底治療，隔天1次大便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性才可解除隔離，對從事托幼機構，飲食食品行業(yè)，食堂炊事人員及自來水廠給水工作人員，必須定期進行大便培養(yǎng)。
2.切斷傳播途徑
做到：“三管一滅”(即抓好飲水，飲食，糞便的管理，滅蠅);“四要三不要”(要徹底消滅蒼蠅，飯前便后要洗手，生吃蔬菜水果要洗燙，得了菌痢要及早報告治療，不喝生水，不吃腐爛不潔的食物，不隨地大小便),滅蠅要防止滋生地形成，根據(jù)蒼蠅消長的規(guī)律，制定全年的滅蠅措施，要特別注意兒童機構及集體單位中菌痢的傳播，必須嚴格貫徹各種衛(wèi)生制度，如對食具，食物，居室，活動場所及兒童玩具的衛(wèi)生制度，經常檢查集中供水的水質是否合乎衛(wèi)生要求，農村中井水和河水的水質應特別予以注意，實踐證明，除四害，講衛(wèi)生，凈化環(huán)境是切斷傳播途徑的有效措施。
3.保護易感人群
近年來主要采用口服活菌苗，一般采用三種菌苗：
①自然無毒株；
②有毒或無毒痢疾桿菌與大腸桿菌雜交的菌株；
③變異菌株，目前國內主要采用變異菌株，即使用依鏈株制備疫苗(在含鏈霉素的培養(yǎng)基上才能生長繁殖的變異無毒株),我國試制的單價或雙價疫苗在36個現(xiàn)場進行了數(shù)萬人次的觀察，證明有較好的效果，保護率為66.41%~99.47%,活菌苗主要通過刺激腸道產生分泌性iga及細胞免疫而獲得免疫性，免疫期可維持6~12個月，少數(shù)人服用后可出現(xiàn)腹瀉，由于志賀菌屬免疫有型的特異性，有時出現(xiàn)不同于所用菌苗的菌型流行，則無保護作用，有些地區(qū)在流行過程中，因地制宜，采用中草藥預防，如大蒜，馬齒莧等口服，也有一定效果。
4.操作食品前應徹底洗手
臟衣和床單應放在帶蓋的桶內用肥皂水浸泡然后再煮沸消毒。房屋應使用蚊帳紗和屏障。對病人和帶菌者應采取相應的隔離措施(特別是對糞便的隔離).一種口服活疫苗正在開發(fā)，在流行區(qū)的現(xiàn)場試驗表明前景看好，但免疫性一般是型特異的。
5.個人衛(wèi)生方面，喝開水不喝生水，最好使用壓水井水，用消毒過的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口；飯前便后要洗手，不要隨地大便；吃熟食不吃涼拌菜，剩飯菜要加熱后吃；做到生熟分開，防止蒼蠅叮爬食物；最好不要參加大型聚餐活動，如婚喪娶嫁等；得病后要及時就醫(yī)治療。