嬰幼兒

臨床表現(xiàn)1.發(fā)作時癥狀咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰、鼻翼扇動、口唇、指甲發(fā)紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。2.發(fā)作間歇期癥狀此時雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。3.慢性反復(fù)發(fā)作癥狀哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫，體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發(fā)作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋Q音，或經(jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，大多見于右肺中葉，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴(yán)重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。

1.嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)
大多數(shù)過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300×106/L（300/mm3）。痰液中也可發(fā)現(xiàn)有嗜酸細(xì)胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結(jié)晶。
2.血常規(guī)
紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均正常，但應(yīng)用β受體興奮劑后白細(xì)胞總數(shù)可以增加。若合并細(xì)菌感染，兩者均增加。
3.胸部X線檢查
緩解期大多正常，在發(fā)作期多數(shù)患兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加；有合并感染時，可出現(xiàn)肺部浸潤，以及發(fā)生其他并發(fā)癥時可有不同征象，但胸部X線有助于排除其他原因引起的哮喘。
4.過敏原檢查
檢查變應(yīng)原目的是了解哮喘患兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗(yàn)是用致敏原在皮膚上所作的誘發(fā)試驗(yàn)，一般在上臂伸側(cè)進(jìn)行。主要有三種方法：①斑貼試驗(yàn)??用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物；②劃痕試驗(yàn)??主要用于檢測速發(fā)反應(yīng)的致敏物，于試驗(yàn)部位滴一滴測試劑，然后進(jìn)行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應(yīng)，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為紅暈及風(fēng)團(tuán)。此法優(yōu)點(diǎn)是安全、不引起劇烈反應(yīng)，但缺點(diǎn)是不如皮內(nèi)試驗(yàn)靈敏；③皮內(nèi)試驗(yàn)??敏感性較高，操作簡便，不需特殊設(shè)備，是目前特異性試驗(yàn)最常用方法，一般用以觀察速發(fā)反應(yīng)，也可觀察延遲反應(yīng)。皮內(nèi)試驗(yàn)注射變應(yīng)原浸液的量為0.01～0.02ml，一般浸液濃度用1：100（W/V），但花粉類多用1：1000～1：10000濃度。皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前24～48小時應(yīng)停用擬交感神經(jīng)類、抗組織胺類、茶堿類、皮質(zhì)類固醇類藥物，以免干擾結(jié)果。
血清特異性免疫球蛋白IgE測定也很有價(jià)值，血清總IgE測定只能反映是否存在特應(yīng)質(zhì)。
5.肺功能檢查
肺功能檢查對估計(jì)哮喘嚴(yán)重程度及判斷療效有重要意義。肺功能檢查主要用于5歲以上的患兒，對于第一秒用力呼氣量FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70%的患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性；對于FEV1小于正常預(yù)計(jì)值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性均有助于確診哮喘。呼吸峰流速PEF的日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，兒童日間PEF變異率＞13%，可作為診斷可變的氣流受限的指標(biāo)之一。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性不能確診哮喘，因其亦可見于過敏性鼻炎、囊性纖維化、支氣管發(fā)育不良（BPD）等疾病。
6.血?dú)夥治?br>血?dú)夥治鍪菧y量哮喘病情的重要實(shí)驗(yàn)室檢查，特別對合并低氧血癥和高碳酸血癥的嚴(yán)重病例，可用來指導(dǎo)治療。將哮喘發(fā)作分為三度：①輕度??氧飽和度＞0.95，pH正?；蛏愿?，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘處于早期，有輕度過度通氣，支氣管痙攣不嚴(yán)重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解；②中度??pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉(zhuǎn)重，必要時可加用靜脈平喘藥物。③重度??氧飽和度＜0.92，pH值降低，PaO2明顯降低，PaCO2升高，提示嚴(yán)重通氣不足，支氣管痙攣和嚴(yán)重阻塞，多發(fā)生在哮喘持續(xù)狀態(tài)，需積極治療或給予監(jiān)護(hù)搶救。
7.其他實(shí)驗(yàn)室檢查
呼出氣一氧化氮（eNO）濃度測定和誘導(dǎo)痰技術(shù)在兒童哮喘診斷和病情監(jiān)測中發(fā)揮著一定的作用。

小兒哮喘就診時，醫(yī)生一般會問哪些問題？
醫(yī)生在觀察患兒表現(xiàn)的同時，會詢問許多關(guān)于患兒病情的問題，例如：

有沒有咳嗽，咳嗽有沒有痰，有沒有喘息，有沒有胸悶氣緊？
這些癥狀出現(xiàn)了多久，有沒有什么規(guī)律，是不是反反復(fù)復(fù)發(fā)作？
晚上癥狀會不會加重？
運(yùn)動、冷空氣、天氣變化或者接觸小動物后會否誘發(fā)或加重癥狀？
睡眠如何？白天在幼兒園或者學(xué)校有沒有無精打采？

再者，醫(yī)生會詢問患兒以前的疾病史，比如：

是不是經(jīng)常感冒發(fā)燒？
有沒有過敏性鼻炎或者對什么食物過敏？
服用過什么藥物？
由于哮喘和遺傳相關(guān)，還可能會詢問家族其他人是不是也患有哮喘等疾病。

懷疑哮喘時需要做哪些檢查？
醫(yī)生除了會檢查有沒有和哮喘或過敏相關(guān)的體征，比如哮鳴音，還需要讓患兒做肺功能檢查來判斷肺的情況。肺功能檢查得到的「可逆性氣流受限」的結(jié)果，是診斷哮喘的最重要依據(jù)。同時，肺功能檢查還可評估病情嚴(yán)重程度。大于 5 歲懷疑有哮喘的患兒，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺功能檢查。
此外，醫(yī)生還會安排過敏原皮膚試驗(yàn)以及胸部 X 線等相關(guān)檢查。
肺功能檢查是怎么做的？
還記得中小學(xué)每年學(xué)校安排體檢要吹氣測肺活量么？那就是一個簡易的肺功能檢查。
醫(yī)院做的肺功能檢查操作起來要復(fù)雜一些，被檢者須在醫(yī)生的指導(dǎo)下對著管子進(jìn)行包括平靜呼吸和深呼吸在內(nèi)的不同的呼吸運(yùn)動，通過電腦分析病人的吸氣呼氣數(shù)據(jù)來評估病情。
對于通氣功能低于正常的患者，醫(yī)生可能會對其使用支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇），若用藥后 FEV1 增加超過 12%，則稱「支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性」。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性證實(shí)患兒存在「可逆性氣道受限」，因此是診斷哮喘的有利證據(jù)。
肺功能中的 FEV1 / FVC 是什么？
FEV1 就是「一秒用力呼氣容積」，指的是最大吸氣后，開始用力呼氣第 1 秒內(nèi)的呼出氣量；FVC 就是「用力肺活量」，指的是深吸氣后用力呼氣的全部氣量。
如果 FEV1 低于由電腦綜合年齡、性別、身高等因素后算出的「預(yù)計(jì)值」的 80%，或者 FEV1 / FVC 值小于 0.85，那就證明存在氣流受限。
肺功能中的 PEF 是什么？
PEF 就是「呼氣峰流速」，是指深吸氣后用力吐氣時產(chǎn)生的最大流速。
正常人的氣道直徑，在一天 24 小時中多有變化，PEF 也會跟隨改變，但通常變異率小于 20%。若 PEF 變異率超過 20%，同樣也可證明存在氣流受限。
肺功能正常就能排除哮喘么？
不是的。部分哮喘患者肺功能檢查基本正常，但是如果給他們做一個支氣管激發(fā)試驗(yàn)，同樣會出現(xiàn)陽性結(jié)果。
小孩年幼，無法做肺功能等檢查怎么辦？
對 5 歲以下的嬰幼兒，肺功能試驗(yàn)較難進(jìn)行，因此對于有相關(guān)癥狀懷疑哮喘的患兒，可以利用藥物進(jìn)行診斷性治療。
如果患兒有相應(yīng)的癥狀，使用沙丁胺醇等抗哮喘藥物后病情明顯緩解，那就說明哮喘的可能性較大。
懷疑哮喘為什么要做胸部 X 片和過敏原檢查？
除了肺功能檢查，醫(yī)生通常還建議做胸部 X 片和過敏原皮膚試驗(yàn)等檢查。
胸片能夠幫助醫(yī)生鑒別其他引起喘息、咳嗽等癥狀的疾病，比如肺炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺不張、胸腔積液、肺部腫瘤、先天畸形及呼吸道異物等。如果胸片發(fā)現(xiàn)有可疑問題，還有可能需要查胸部CT等。
過敏原皮膚試驗(yàn)通過監(jiān)測機(jī)體對動物皮屑、霉菌、蟑螂及塵螨等常見過敏原的反應(yīng)，能夠幫助病患找到哮喘元兇，并幫助制定防治策略。
哮喘如何診斷？
當(dāng)患兒在接觸各種刺激后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難等癥狀，呼氣時可以聽到肺部有明顯哮鳴音，哮喘治療后癥狀明顯緩解，有了這些典型的臨床表現(xiàn)，小兒哮喘就可以診斷了。
對于沒有明顯喘息或哮鳴音的患兒，如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呈陽性結(jié)果，或 PEF 日內(nèi)變異率超過 20% 也可以診斷哮喘。當(dāng)然診斷小兒哮喘前還必須排除異物吸入、支氣管炎等其他疾病。

1.治療原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：①急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；②慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用。2.哮喘急性發(fā)作期治療（1）β2受體激動劑 β2受體激動劑是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑。根據(jù)起作用的快慢分為速效和緩慢起效兩大類，根據(jù)維持時間的長短分為短效和長效兩大類。吸入型速效β2受體激動劑療效可維持4～6小時，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，嚴(yán)重哮喘發(fā)作時第1小時可每20分鐘吸入1次，以后每2～4小時可重復(fù)吸入。藥物劑量：每次沙丁胺醇2.5～5.0mg或特布他林2.5～5.0mg。急性發(fā)作病情相對較輕時也可選擇短期口服短效β2受體激動劑如沙丁胺醇片和特布他林片等。（2）全身性糖皮質(zhì)激素 病情較重的急性病例應(yīng)給予口服潑尼松短程治療（1～7天），每日1～2mg/kg，分2～3次。一般不主張長期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)靜脈給予甲基潑尼松龍，每日2～6mg/kg，分2～3次輸注，或琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，每次5～10mg/kg。必要時可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用1～7天，癥狀緩解后即停止靜脈用藥，若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者，可改為口服潑尼松。（3）抗膽堿能藥物 吸入型抗膽堿能藥物如溴化異丙托品舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。（4）短效茶堿 短效茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療，主張將其作為哮喘綜合治療方案中的一部分，而不單獨(dú)應(yīng)用治療哮喘。需注意其不良反應(yīng)，長時間使用者，最好監(jiān)測茶堿的血藥濃度。（5）硫酸鎂 對于2歲及以上兒童哮喘急性發(fā)作，尤其是癥狀持續(xù)＜6h者，硫酸鎂吸入治療可以作為常規(guī)吸入短效β2-受體激動劑（SABA）和異丙托溴銨之外的一種備選方案；靜脈應(yīng)用硫酸鎂也可嘗試使用。3.哮喘慢性持續(xù)期治療（1）吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘長期控制的首選藥物，也是目前最有效的抗炎藥物，優(yōu)點(diǎn)是通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少。通常需要長期、規(guī)范吸入1～3年才能起預(yù)防作用。目前臨床上常用的吸入型糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3個月應(yīng)評估病情，以決定升級治療、維持目前治療或降級治療。（2）白三烯調(diào)節(jié)劑 分為白三烯合成酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑，該藥耐受性好，副作用少，服用方便。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特和扎魯司特。（3）緩釋茶堿 緩釋茶堿用于長期控制時，主要協(xié)助ICS抗炎，每日分1～2次服用，以維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。由于茶堿毒性較強(qiáng)，故新版指南不推薦其用于兒童哮喘的控制治療，除非不能使用ICS者。（4）長效β2受體激動劑 藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅及丙卡特羅等。（5）肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉，常用于預(yù)防運(yùn)動及其他刺激誘發(fā)的哮喘，治療兒童哮喘效果較好，副作用小，在美國等國家應(yīng)用較多。（6）全身性糖皮質(zhì)激素 在哮喘慢性持續(xù)期控制哮喘發(fā)作過程中，全身性糖皮質(zhì)激素僅短期在慢性持續(xù)期分級為重度持續(xù)患兒，長期使用高劑量ICS加吸入型長效β2受體激動劑及其也控制藥物療效欠佳的情況下使用。（7）聯(lián)合治療 對病情嚴(yán)重度分級為重度持續(xù)和單用ICS病情控制不佳的中度持續(xù)的哮喘提倡長期聯(lián)合治療，如ICS聯(lián)合吸入型長效β2受體激動劑、ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑和ICS聯(lián)合緩釋茶堿。

有哪些辦法能夠幫助患兒預(yù)防哮喘發(fā)作？
識別和避免接觸哮喘的觸發(fā)因素，對于預(yù)防哮喘反復(fù)發(fā)作十分重要。
常見的哮喘觸發(fā)因素主要有以下幾類：呼吸道感染、吸入性過敏原（包括塵螨、花粉、動物毛屑等）、空氣刺激物（如二手煙、霧霾以及一些洗滌噴劑等）、運(yùn)動、冷空氣等。
一旦明確哮喘觸發(fā)因素，應(yīng)當(dāng)盡可能避免與之接觸，比如家長戒煙，移除室內(nèi)地毯，不要讓寵物進(jìn)入臥室，霧霾天減少外出等對患兒病情都有幫助。哮喘兒童同樣鼓勵適當(dāng)運(yùn)動，以增強(qiáng)患兒體質(zhì)。