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    春雨醫(yī)生

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    呼吸道異物

    呼吸道異物是可危及生命的急癥之一,主要癥狀為上氣道梗阻癥狀,包括劇烈嗆咳、氣急、面色青紫等,隨之出現(xiàn)呼吸困難甚至心跳驟停。
    以 1~5 歲兒童多見,大約 80% 的異物窒息發(fā)生于 3 歲以下兒童[1],異物窒息是美國非故意性傷害死亡的第五大原因,是 1 歲以內(nèi)兒童非故意性傷害死亡的首要原因[2]。老年人及昏迷患者同樣也易發(fā)生異物誤吸事件。最主要的危險因素是成年人對于老人及兒童疏于管理和照料。
    最主要的病因主要有:兒童喜歡將小物品放在口中玩耍,易造成異物進入呼吸道。老年人在喂食時稍有不慎易出現(xiàn)嗆咳。
    根據(jù)異物阻塞程度分為完全梗阻和部分梗阻,根據(jù)臨床表現(xiàn)分為四期:異物進入期、安靜期、刺激與炎癥期以及并發(fā)癥期。
    確診之后,應(yīng)及時迅速取出異物。治療的難點在于不同的異物、不同的位置、不同的并發(fā)癥對診治要求很高。
    疾病的主要危害:呼吸道異物可引起阻塞性肺氣腫,嚴重者可出現(xiàn)肺泡破裂形成氣胸與縱膈氣腫、肺炎、肺膿腫,急性氣管完全阻塞引發(fā)窒息可導(dǎo)致呼吸衰竭、心搏驟停。
    避免兒童接觸異物,加強老年人看護和照料是最重要的預(yù)防手段。

    發(fā)生于5歲以下兒童

    無傳染性

    氣道異物吸入主要表現(xiàn)為上氣道梗阻癥狀。包括劇烈嗆咳、憋氣、面色青紫等,隨之出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸心跳驟停。兒童主要表現(xiàn)為哭鬧不止、憋氣、咳嗽、口唇青紫,隨之出現(xiàn)意識不清;成人主要表現(xiàn)為突發(fā)嗆咳,雙手緊握頸部呈 V 字形手勢,伴聲嘶、喉鳴;老年人表現(xiàn)為不停的咳嗽,隨之出現(xiàn)意識不清,之后反復(fù)肺炎感染[3]。
    氣道異物吸入的常見癥狀有哪些?
    氣道異物吸入的常見癥狀包括:

    咳嗽
    憋氣
    聲嘶
    喉鳴
    發(fā)熱
    呼吸困難
    口唇青紫
    意識障礙
    暈厥
    心跳驟停

    氣道異物吸入可能會引起哪些并發(fā)癥?
    氣道異物吸入的進展過程,可能出現(xiàn)呼吸衰竭和呼吸心跳驟停等并發(fā)癥[3]。常見并發(fā)癥包括:

    呼吸衰竭
    肺不張
    肺氣腫
    氣胸
    心力衰竭
    肺膿腫

    1.呼吸道異物的特征性表現(xiàn)
    突發(fā)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、V字手型、痛苦面容等。
    2.X線檢查
    X線透視可見心臟及縱隔向患側(cè)移位,不隨呼吸而移動,患側(cè)橫膈上升,肋間隙縮小,肺陰影較密實。
    3.支氣管鏡檢查。

    由于呼吸道異物多為兒童,吸入異物時,家屬或未目睹,兒童又不能自訴經(jīng)過??蓡柌怀霎愇镂氩∈罚純憾嘁蛴写Q聲就診,而被誤診為哮喘性支氣管炎,或因陣發(fā)性嗆咳而誤診為百日咳,或因長期呼吸道感染,誤診肺炎、支氣管擴張癥等。凡遇此情況,均應(yīng)考慮呼吸道異物的可能,應(yīng)予以重視,作細致的體格檢查及X線檢查是診斷異物的重要手段。

    氣管、支氣管異物有危及生命的可能,取出異物是唯一有效的治療方法。對于已經(jīng)呼吸心跳驟停的患者,應(yīng)該及時心肺復(fù)蘇進行搶救治療。對于剛發(fā)生氣道異物的患者,應(yīng)盡可能幫助其咳出異物,可選擇海姆立克腹部沖擊法,并緊急送醫(yī)院救治。對于可疑異物吸入、生命體征尚平穩(wěn)的患者,宜及時到醫(yī)院進一步行相關(guān)檢查,明確診斷予以治療[3][5]。
    藥物治療
    無特效藥物能解除梗阻。
    手術(shù)治療

    支氣管鏡異物取出術(shù):及時明確診斷,盡早行異物取出術(shù)可防止窒息及其他呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。如:


    有上呼吸道梗阻、呼吸困難因立即手術(shù);
    伴有高熱、心力衰竭時內(nèi)科應(yīng)及時糾正全身狀態(tài),在心電監(jiān)護下行異物取出;
    對呼吸極度困難等病情危重患者,可先行氣管切開術(shù),以免窒息、呼吸衰竭等危象發(fā)生;
    對已有氣胸、縱膈氣腫等并發(fā)癥患者,應(yīng)先治療氣胸或縱膈氣腫,等病情緩解后再行異物取出術(shù)[3][7]。


    經(jīng)直接喉鏡異物取出術(shù):適用于嵌頓于喉前庭、聲門區(qū)或聲門下區(qū)、總氣管內(nèi)活動的異物。
    纖維支氣管鏡:能達到更細的末端細支氣管,也可應(yīng)用于患有頸部強直不能抬頭、口腔頜面部病變張口困難的患者。需要注意:難以夾取的較大或質(zhì)脆異物,本身鏡身會占據(jù)氣道空間,檢查過程中可能加重呼吸困難。

    對于并發(fā)胸腔大血管、食道損傷等復(fù)雜情況需要胸外科、消化科、呼吸科等多學(xué)科協(xié)作手術(shù)治療。
    其他治療方法
    海姆立克腹部沖擊法[6]是目前常用于呼吸道異物吸入的急救措施,可及時有效排出呼吸道異物。
    對于意識清醒的成人患者

    術(shù)者站在患者身后,囑患者彎腰稍向前傾,雙臂合攏環(huán)抱患者腰部,
    一手握拳,輕放在患者的肚臍上,
    另一手也緊握拳頭,迅速有力地向上擠壓患者上腹部;
    重復(fù)以上步驟,直至異物被排出。


    注意事項:

    對于意識不清的患者或可疑銳器如義齒吞服的不推薦此法。
    對肥胖患者或孕婦出現(xiàn)目擊的氣道異物窒息,手法同上,位置在胸骨中下段,快速沖擊直至異物排出。
    發(fā)生異物窒息時,身旁無人,可選擇利用椅背或桌緣沖擊上腹部,如無效及時呼救并至醫(yī)院就診。
    海姆立克腹部沖擊法也有一定的風(fēng)險,如文獻報道有引起胸腔或腹腔臟器破裂的案例報道,因此在適應(yīng)癥選擇和手法操作上需要謹慎。

    對于 1 歲以下嬰幼兒異物吸入窒息

    讓自己保持坐姿,將前臂架在大腿上,然后讓嬰兒趴在你的前臂上,
    用掌根輕柔而平穩(wěn)地敲擊嬰兒的后背中部,五次即可。在重力和沖擊力的共同作用下,異物可被排出。
    若此法未奏效,將嬰兒仰臥在你的前臂,并保持他的頭部低于身體。用兩根手指擠壓嬰兒的胸骨中部,五次即可。
    若呼吸仍未恢復(fù),重復(fù)上述兩個步驟。必要時采用應(yīng)急藥品。
    若氣道已經(jīng)流通,而嬰兒仍沒有恢復(fù)呼吸,則需對嬰兒采取心肺復(fù)蘇。


    對于意識喪失患者
    按照心肺復(fù)蘇的流程呼救、胸外按壓、開放氣道、人工呼吸的要點進行現(xiàn)場急救,直到專業(yè)救護人員到來或患者蘇醒。
    疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸
    氣管、支氣管異物若不及時診治,可能危及患者生命。國外報道,異物自然咳出的可能性為 2%~4%,死亡率約 1.6%~7%。氣道異物未發(fā)生并發(fā)癥的,一般預(yù)后良好。早期的異物嵌頓聲門引起窒息;對已發(fā)生肺不張、肺氣腫等,時間較短,異物取出后一般也可較快恢復(fù),對于較長時間肺不張,炎癥數(shù)月或半年以上,異物取出后可能遺留支氣管擴張或肺組織纖維化病變;長期異物存留可出現(xiàn)心肺并發(fā)癥,均可導(dǎo)致患者死亡[3]。

    教育兒童不要把小玩具放在口中,發(fā)現(xiàn)兒童口中含有東西時要及時設(shè)法取出,但切不可強行奪取,以免哭鬧后吸入。

    氣道異物吸入的預(yù)防主要在于兒童患者的看護和老年患者的照料,及時識別可能出現(xiàn)的異物窒息情況,并及時緊急救治或送醫(yī)[7]。
    具體預(yù)防方法如下:

    教育兒童不要口含食物或玩具玩耍;
    將家中小物件放在兒童接觸不到的地方;
    老年人活動的義齒及時取出;
    老年臥床患者喂食時宜量少,待吞咽完后再喂,注意觀察咳嗽情況;
    成人進食時避免過快或邊進食邊談笑;
    醉酒的患者應(yīng)注意保護氣道,保持頭偏側(cè),防止嘔吐物引起誤吸。

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    2016-08-12

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