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    春雨醫(yī)生

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    冠狀動(dòng)脈痙攣

    冠狀動(dòng)脈痙攣(coronary artery spasm, CAS)可導(dǎo)致心絞痛,稱為變異型心絞痛。變異型心絞痛與勞力性心絞痛不同,常于靜息狀態(tài)下發(fā)作,伴有心電圖 ST 段抬高[1]。

    冠狀動(dòng)脈痙攣是一種病理生理狀態(tài),因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無(wú)側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型,包括冠狀動(dòng)脈痙攣引起的典型變異型心絞痛、非典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛、急性心肌梗死、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等,統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征(CASS)。
    病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確,可能與如下機(jī)制有關(guān):血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂;血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高;自主神經(jīng)功能障礙;遺傳易感性[2]。危險(xiǎn)因素有吸煙和血脂代謝紊亂,使用含可卡因的毒品、酗酒,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌橋等。
    主要分為以下幾種臨床類型:典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛(變異型心絞痛)、非典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)心律失常、冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)心力衰竭,和冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血。
    可引起血管不完全性或完全性閉塞,從而導(dǎo)致心肌缺血,產(chǎn)生心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的臨床綜合征
    冠狀動(dòng)脈痙攣急性發(fā)作期的處理原則是迅速緩解持續(xù)性痙攣狀態(tài),及時(shí)處理并發(fā)癥。
    冠狀動(dòng)脈痙攣可誘發(fā)急性心肌梗死,嚴(yán)重者甚至危及生命。

    無(wú)人群限制

    依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同,冠狀動(dòng)脈痙攣分為以下幾種臨床類型:
    典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛(變異型心絞痛
    其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或近乎完全閉塞。

    典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛多在后半夜至上午時(shí)段發(fā)作,但也可發(fā)生于其他時(shí)間。
    常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛,伴有呼吸困難及瀕死感,持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間,含服硝酸甘油可緩解。
    嚴(yán)重者可伴血壓降低。
    患者運(yùn)動(dòng)耐量有明顯的晝夜變化,清晨輕微勞力即可誘發(fā),但午后即使劇烈的體力活動(dòng)也不會(huì)誘發(fā)。

    非典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛
    病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞、彌漫性痙攣、或完全閉塞,但是有側(cè)支循環(huán)形成。

    輕度胸悶,靜息狀態(tài),尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作。
    多數(shù)持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),呼吸新鮮空氣、輕度體力活動(dòng)等興奮交感神經(jīng)的活動(dòng)課減輕癥狀。

    冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)急性心肌梗死
    完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致急性心肌梗死。
    臨床表現(xiàn)類似 ST 段抬高型心肌梗死。指具有典型的缺血性胸痛,持續(xù)超過(guò) 20 分鐘,血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變,心電圖具有典型的 ST 段抬高的一類急性心肌梗死。
    冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)心律失常
    嚴(yán)重而持久的冠狀動(dòng)脈痙攣可誘發(fā)各種心律失常。

    左冠狀動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常,嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、甚至猝死。
    右冠狀動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏完全性房室傳導(dǎo)阻滯

    冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)心力衰竭
    反復(fù)發(fā)作的彌漫性冠狀動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致缺血性心肌病,導(dǎo)致心功能不全。
    出現(xiàn)進(jìn)展性的胸悶及呼吸困難,超聲顯示心臟擴(kuò)大、彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱及射血分?jǐn)?shù)減低。
    冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血
    較常見(jiàn),動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可表現(xiàn)為 ST 段抬高或壓低而無(wú)明顯癥狀。

    cas的主要臨床表現(xiàn)為變異型心絞痛,即靜息狀態(tài)下心絞痛發(fā)作伴心電圖短暫性st段抬高。近年研究發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為典型的變異型心絞痛病人并不多見(jiàn),即使在安靜狀態(tài)下發(fā)作的典型心絞痛病人,動(dòng)態(tài)心電圖上亦多未能記錄到st段抬高;然而,靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛的病人,cas激發(fā)試驗(yàn)多能誘發(fā)類似平時(shí)的癥狀發(fā)作,冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)明顯的cas,說(shuō)明cas是靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛原因。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)st段抬高,說(shuō)明cas的臨床表現(xiàn)多為非典型的變異型心絞痛。cas是否伴st段抬高可能主要取決于冠狀動(dòng)脈痙攣程度,非完全閉塞性痙攣往往表現(xiàn)為st段壓低或t波改變,只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞時(shí)才表現(xiàn)為st段抬高。此外,長(zhǎng)期反復(fù)痙攣所建立的側(cè)枝循環(huán)、閉塞性痙攣時(shí)間過(guò)短等亦可能是st 段不抬高的原因。據(jù)此,我們將cas分為典型和非典型兩種類型。

    冠狀動(dòng)脈痙攣急性發(fā)作期的處理原則,是迅速緩解持續(xù)性痙攣狀態(tài),及時(shí)處理并發(fā)癥。
    急性發(fā)作期

    硝酸甘油:首選舌下含服或噴霧劑口腔內(nèi)噴霧,若在 5 分鐘左右仍未能顯著好轉(zhuǎn)可以追加劑量,若連續(xù)使用 2 次仍不能緩解,應(yīng)盡快靜脈滴注硝酸甘油。
    鈣離子拮抗劑:部分頑固性冠狀動(dòng)脈痙攣患者使用硝酸甘油無(wú)效,可改用短效鈣離子拮抗劑或兩者聯(lián)用,病情特別頑固的患者,可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射地爾硫卓。
    鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物:可緩解緊張情緒、降低心肌耗氧量以緩解心絞痛。但需慎用嗎啡等阿片類藥物,以防誘發(fā)或加重痙攣。
    抗血小板治療:持續(xù)性痙攣多發(fā)展為急性心肌梗死或猝死,應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療,包括阿司匹林 300 毫克和氯吡格雷 300~600 毫克負(fù)荷劑量,后續(xù)常規(guī)劑量維持。
    并發(fā)癥的處理:及時(shí)處理威脅生命的并發(fā)癥。

    穩(wěn)定期
    危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素的控制:戒煙酒、控制血壓、維持適當(dāng)?shù)捏w重,糾正糖、脂代謝紊亂,避免過(guò)度勞累和減輕精神壓力。
    藥物治療

    鈣離子拮抗劑:是療效最受肯定、且應(yīng)用最廣泛的防治冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物;
    硝酸酯類藥物:常用于不能使用鈣離子拮抗劑時(shí)的替代藥,或當(dāng)鈣離子拮抗劑療效不佳時(shí)與之聯(lián)合;
    鉀通道開(kāi)放劑:如尼可地爾,可長(zhǎng)期應(yīng)用;
    他汀類藥物:可以顯著降低冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)作頻率,并改善血管內(nèi)皮功能;
    抗血小板治療:應(yīng)長(zhǎng)期口服阿司匹林;
    β 受體阻滯劑:對(duì)于合并有冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或嚴(yán)重心肌橋的患者,若鈣離子拮抗劑和硝酸酯類療效不佳時(shí),可以慎重聯(lián)合使用高選擇性 β 受體阻滯劑。

    疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸
    冠狀動(dòng)脈痙攣患者中絕大多數(shù)以心絞痛為主要表現(xiàn),此類患者如果在嚴(yán)格戒煙、戒酒基礎(chǔ)上堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療,一般預(yù)后良好。
    但以急性心肌梗死或心臟驟停為首次發(fā)病形式的冠狀動(dòng)脈痙攣患者,預(yù)后較差。

    冠狀動(dòng)脈痙攣患者的預(yù)后主要取決于是否能去除危險(xiǎn)因素和堅(jiān)持藥物治療。
    具體預(yù)防方法同日常注意事項(xiàng)。

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    徐紅敏 東興市人民醫(yī)院
    2022-02-02
    ...用于無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈痙攣的診斷若在靜息狀態(tài)下,心肌顯像存在缺損,而負(fù)荷時(shí),原有的心肌顯像缺損得以改善,則考慮冠狀動(dòng)脈痙攣可能。好的看的不太清楚好的這個(gè)能看出來(lái)有心肌缺血啊可以就是這時(shí)間不知道符不符合可以做冠脈CTA或造影或者還是做這個(gè)檢查嗯嗯哪三個(gè)核素不客氣祝您身體健康感謝您的垂詢,如果您對(duì)本次咨詢滿意,問(wèn)題結(jié)束后點(diǎn)擊右上角“評(píng)價(jià)”對(duì)此次咨詢進(jìn)行評(píng)價(jià)!順祝健康快樂(lè)每一天!您好,我是劉醫(yī)生,如果您需要再次咨詢,可以找到過(guò)往咨詢記錄,點(diǎn)擊我的頭像進(jìn)入主頁(yè)進(jìn)行咨詢,若頭像不能點(diǎn)擊,請(qǐng)向客服反饋。祝您身體健康!
    劉陽(yáng) 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院
    2022-12-26
    ...現(xiàn)在的引起痙攣的血管,從身體其他部位取一點(diǎn)血管,放在你的心臟有心肌橋的位置,效果還是不錯(cuò)的這個(gè)一般醫(yī)院做不了,要去大型醫(yī)院去做,具體多少錢真不清楚,你可以去有資質(zhì)的醫(yī)院咨詢下你確診心肌橋的醫(yī)院應(yīng)該也是大醫(yī)院吧,你也可以咨詢一下你可以上網(wǎng)查一下,因?yàn)榇筢t(yī)院也不是每個(gè)科都強(qiáng),它也有特色科室我的意思是,這些醫(yī)院都很強(qiáng),但是有些科是全國(guó)第一,有的就是不是,明白我的意思吧,例如北京朝陽(yáng)醫(yī)院的呼吸科就是全國(guó)最強(qiáng)的
    王云 渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院
    2015-07-11

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