既往有結(jié)核病史的人群

常見癥狀：放射性疼痛、僵直、畸形或出現(xiàn)脊柱壓迫征、低熱、乏力、厭食、全身不適、 ???
【臨床表現(xiàn)】
1.一般臨床表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者多為兒童及青壯年。多以單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病，雙關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)發(fā)病者極少見。病人一般有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。少數(shù)病人可同時(shí)患有其他骨結(jié)核或骨外結(jié)核病。
通常膝關(guān)節(jié)病人全身癥狀較輕，如若合并有全身其他活動(dòng)性結(jié)核時(shí)則癥狀可加重。全身癥狀可表現(xiàn)為低熱、盜汗、貧血、消瘦、易疲勞、食欲不振和血沉加速等。兒童患者可因夜間自身暫時(shí)失掉對(duì)患病關(guān)節(jié)的保護(hù)后，突然引發(fā)的活動(dòng)疼痛而產(chǎn)生夜啼、易哭鬧等特有表現(xiàn)。

2.癥狀體征
(1)疼痛與壓痛：單純滑膜結(jié)核一般疼痛較輕，以隱痛為特點(diǎn)；勞累加重，休息則輕。檢查時(shí)壓痛較普通而不局限。
單純骨結(jié)核也表現(xiàn)為膝痛較輕，但局部壓痛明顯而局限，這一點(diǎn)與單純滑膜結(jié)核不同。
全關(guān)節(jié)結(jié)核是在單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核的膿腫破潰進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后發(fā)生，此時(shí)因大量結(jié)核性物質(zhì)傾瀉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可引發(fā)滑膜的急性充血、腫脹。故可疼痛加重，有時(shí)可劇烈疼痛。特別是活動(dòng)時(shí)痛重，膝部廣泛壓痛，兒童夜啼。
當(dāng)上述三種類型的膝關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫破潰減壓后或病變吸收好轉(zhuǎn)后，疼痛可漸緩甚至可消失。

(2)腫脹：單純滑膜結(jié)核可見關(guān)節(jié)呈普遍腫脹，但因是結(jié)核性腫脹，則反映的紅、熱炎癥表現(xiàn)沒有，故有“白腫”之稱。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)滲液多時(shí)可查出浮髕試驗(yàn)為陽性，但后期的滑膜結(jié)核以肥厚增生為主，這時(shí)檢查膝關(guān)節(jié)時(shí)手下可有揉面之感覺，浮髕試驗(yàn)可呈假陽性。這就是臨床上常講的膝關(guān)節(jié)結(jié)核的“揉面”感。
單純骨結(jié)核的腫脹常常局限在一側(cè)，即在相應(yīng)病變的一側(cè)。在單純骨結(jié)核時(shí)一般關(guān)節(jié)滲液較少，腫脹不如滑膜結(jié)核明顯，浮髕試驗(yàn)常有陰性。
全關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹明顯并且廣泛，檢查關(guān)節(jié)時(shí)腫脹呈硬皮球樣感覺，當(dāng)滲液少而滑膜增生、水腫、肥厚時(shí)，也可觸及如揉面感或橡膠感。

(3)肌肉萎縮：單純膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核時(shí)因功能有一定程度受限，故以股四頭肌萎縮為著，由于膝關(guān)節(jié)上下的肌肉萎縮而關(guān)節(jié)本身腫脹，則形成梭形關(guān)節(jié)。
單純骨結(jié)核一般早期膝關(guān)節(jié)功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕。
全關(guān)節(jié)結(jié)核因膝關(guān)節(jié)功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形。

(4)功能障礙跛行：單純滑膜結(jié)核病人可有輕度的跛行，膝關(guān)節(jié)伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴(yán)重程度有關(guān)。
單純骨結(jié)核主要為勞累后酸痛不適，而功能受限不明顯。故跛行多不明顯。
全關(guān)節(jié)結(jié)核病人膝關(guān)節(jié)功能將明顯受限，常常不能行走，需扶雙拐活動(dòng)或臥床不起。膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及肌肉萎縮和保護(hù)性痙攣等，常造成膝關(guān)節(jié)病理性半脫位，故病情治愈后也遺留跛行和畸形。

(5)膿腫及竇道 單純膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核如發(fā)生膿腫為冷膿腫，此時(shí)可能是一局限性隆起，多見于腘窩部，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及小腿周圍。其膿腫破潰后常形成竇道長期不愈合，亦可形成混合感染，膿汁惡臭。
單純骨結(jié)核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對(duì)少見，如形成冷膿腫破潰，則竇道長期不愈，可有死骨碎片經(jīng)竇道口排出，骨質(zhì)硬化，亦可引發(fā)混合感染。
全關(guān)節(jié)結(jié)核于腘窩部是膝關(guān)節(jié)周圍均可觸及有波動(dòng)感的冷膿腫，破潰后形成慢性竇道，長年不愈，可經(jīng)竇道排出米湯樣、干酪樣物質(zhì)及死骨，竇道口周圍皮膚瘢痕硬化，皮膚色素沉著。

1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 早期常開始于單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病，故與單純滑膜結(jié)核不易區(qū)別?？赏ㄟ^類風(fēng)濕因子、結(jié)核菌素試驗(yàn)、關(guān)節(jié)液結(jié)核菌涂片鏡檢或關(guān)節(jié)液結(jié)核菌培養(yǎng)和滑膜活檢來明確診斷。

2.創(chuàng)傷性滑膜炎 通常有明確外傷史，青壯年發(fā)病多，沒有全身結(jié)核癥狀。以局部關(guān)節(jié)腫脹積液為特點(diǎn)，關(guān)節(jié)穿刺液可為淡黃清亮或血色。X線片無骨質(zhì)變化。

3.增生退變性關(guān)節(jié)炎 主要是老年人發(fā)病，關(guān)節(jié)疼痛以休息后痛及行走勞累后疼痛為特點(diǎn)。常合并有腘窩囊腫存在，囊腫大小常隨關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度變化，休息一段時(shí)間，囊腫常縮小或消失。抽液則與普通關(guān)節(jié)液相同。沒有血沉快及骨質(zhì)破壞等體征。

4.色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 本病為類腫瘤病，分為絨毛和結(jié)節(jié)兩型。以膝、踝關(guān)節(jié)多發(fā)，病史可長達(dá)數(shù)年到數(shù)十年之久。關(guān)節(jié)腫脹，捫之可有“面團(tuán)”感或結(jié)節(jié)感。關(guān)節(jié)功能一般不受影響，血沉不快，長期病例可在骨質(zhì)邊緣有小的溶骨破壞。行關(guān)節(jié)穿刺可抽出暗血性或咖啡樣液體。病理活檢可確診。

5.血友病性關(guān)節(jié)炎 多見于男孩，常有母系家族史，平時(shí)病人即有出血傾向。關(guān)節(jié)積液反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)抽液為血性。X線片表現(xiàn)為骨膜下血腫鈣化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，尤以股骨髁間凹變深加寬為特點(diǎn)。

6.夏克氏關(guān)節(jié)病 此病為神經(jīng)系統(tǒng)疾病繼發(fā)而來。關(guān)節(jié)本身失去疼痛性的自我保護(hù)，不斷造成創(chuàng)傷。故亦稱神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腫脹、出血、關(guān)節(jié)面破碎而關(guān)節(jié)功能不受限并局部疼痛沒有或極輕微。有些病人關(guān)節(jié)的異常活動(dòng)還增加。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見患肢深感覺減弱或消失。

7.化膿性關(guān)節(jié)炎 急性感染易鑒別，慢性感染鑒別較困難。慢性感染常發(fā)生在全身其他部位的化膿性感染之后。故常需作關(guān)節(jié)穿刺液的細(xì)菌學(xué)檢查。

(一)治療
膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療主要為兩部分，全身治療和局部治療。局部治療又分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。全身和局部治療的密切配合；非手術(shù)和手術(shù)治療的正確選擇可使膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈率大大提高。

1.全身治療
(1)支持療法：為增強(qiáng)病人全身抵抗力，改善營養(yǎng)不良，可增加高蛋白，高維生素飲食，少量多次輸新鮮血以糾正貧血。另外要注意全身的休息及局部的酌情制動(dòng)。

(2)全身抗結(jié)核藥物的應(yīng)用：由于結(jié)核耐藥菌株的增加，單一用抗結(jié)核藥物并長期應(yīng)用更易致耐藥菌株產(chǎn)生，因此在用藥過程中應(yīng)密切觀察療效選擇合理用藥。一般用藥原則應(yīng)做到早期、聯(lián)合、適量、有規(guī)律和全程用藥。合理的聯(lián)合用藥，可使較小的劑量既達(dá)到有效的血濃度，并且毒性低不良反應(yīng)少。一般常用的抗結(jié)核藥物如下：

①異煙肼：成人0.3~0.6g,分次或頓服，一般用藥時(shí)應(yīng)不少于6個(gè)月，最長可達(dá)2年。此藥為抗結(jié)核首選藥，效果好，毒性低。主要副作用為肝損害。?？杉佑胿itb6以減少毒性反應(yīng)。

②鏈霉素：成人每天肌注1g,最長連續(xù)使用6周，可間隔2周后再重復(fù)使用。主要副作用是第8腦神經(jīng)損害，特別是兒童要注意用藥期間的聽力變化。此藥為抗結(jié)核首選用藥。

③對(duì)氨水楊酸鈉：成人每天6~12g,分3次口服，3個(gè)月一個(gè)療程，可連續(xù)使用1~3療程。此藥抑菌作用較強(qiáng)，與其他藥聯(lián)合應(yīng)用能使結(jié)核菌耐藥性延緩發(fā)生，但胃腸道反應(yīng)大，有被利福平和乙胺丁醇取代趨勢(shì)。

④利福平：成人每天頓服450~600mg,一般有消化道不適和短暫的肝功能損害。因此服藥時(shí)常加保肝藥同服。

⑤乙胺丁醇：成人每天250mg/kg頓服，8周后改為每天15mg/kg維持量?？捎形改c道不適和引起球后視神經(jīng)炎。

⑥吡嗪酰胺：成人每天1.5g分3次口服。大量服用亦可引起肝損害。
上述抗結(jié)核藥物中，異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸鈉同為首選一線抗結(jié)核藥物。二線藥物為利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作為代替鏈霉素來應(yīng)用。膝關(guān)節(jié)結(jié)核病程較長，結(jié)核病變的早期控制可以得到良好的療效。因此在同時(shí)應(yīng)用2~3種藥甚至2~4種藥聯(lián)用的同時(shí)，還要有足量的療程。一般全身抗結(jié)核藥的使用時(shí)間為1~2年。

2.局部治療
(1)局部制動(dòng)：膝關(guān)節(jié)結(jié)核通過牽引或石膏制動(dòng)可達(dá)到休息和防止畸形的發(fā)生。此法主要適用于早期的單純滑膜結(jié)核和早期的骨結(jié)核。而后期的滑膜結(jié)核、骨結(jié)核及全關(guān)節(jié)結(jié)核，則主張?jiān)诳菇Y(jié)核藥的支持下行手術(shù)治療。

(2)關(guān)節(jié)穿刺：在髕上囊內(nèi)或外側(cè)，也可在髕股關(guān)節(jié)間隙處穿刺，抽出結(jié)核性滲液，注入無菌生理鹽水，反復(fù)幾次，待抽出的生理鹽水清亮后，再注入異煙肼200mg(兒童l00mg),每周1~2次，3個(gè)月為一療程。鏈霉素也可行關(guān)節(jié)內(nèi)注射，每次1g,每周l~2次，3個(gè)月為一療程。但因此藥對(duì)關(guān)節(jié)刺激性大，一般少用。如若用時(shí)，可加入l%普魯卡因4ml共同注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。異煙肼和鏈霉素亦可合用，每次異煙肼100~200mg,鏈霉素 o.5~1g,每周1~2次。

3.手術(shù)治療 目的是清除病灶，矯正畸形，盡量保存關(guān)節(jié)功能。術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行不少于2周的抗結(jié)核治療。術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療。