所有人群

常見癥狀：發(fā)熱畏寒、全身不適、厭食、腸出血、右下腹痛、有明顯腹部壓痛、血便
腸傷寒穿孔也伴隨著傷寒病多在夏、秋季發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傷寒病中腸傷寒穿孔發(fā)生率一般在5%左右，有60%~70%的穿孔發(fā)生在病程的第2或第3周內(nèi)，10%~20%發(fā)生在第1周，個(gè)別的發(fā)生在第4周或第4周以后。典型的臨床表現(xiàn)包括：

1.傷寒病癥狀 典型的腸傷寒有持續(xù)高熱、腹痛、便秘或腹瀉、肝脾腫大、相對緩脈和白細(xì)胞減低。典型的臨床經(jīng)過可分為5期，即：

(1)潛伏期：在3~60天，一般為8~14天。潛伏期長短隨感染劑量大小和機(jī)體免疫能力強(qiáng)弱而異，細(xì)菌的數(shù)量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能低下者潛伏期短。水源性感染攝入的細(xì)菌量較少，潛伏期較長。

(2)初期：相當(dāng)于病程的第1周。通常起病較隱匿，最早癥狀是發(fā)熱，體溫呈階梯型上升，5~9天內(nèi)達(dá)39℃~40℃,常伴有全身不適、畏寒、肌肉酸痛、食欲減退、腹脹、便秘或輕度腹瀉、咽痛、咳嗽等。

(3)極期：相當(dāng)于病程的第2~3周。常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)。這時(shí)期有5%左右的患者出現(xiàn)腸穿孔、腸出血。

①高熱：多呈稽留熱型，高熱持續(xù)不退，尤其在耐藥性傷寒病人中稽留熱十分常見。少數(shù)患者表現(xiàn)為弛張熱型或不規(guī)則型，發(fā)熱持續(xù)10~14天。

②相對緩脈：傷寒患者的體溫在38℃~39℃出現(xiàn)相對緩脈，這是傷寒患者有代表性的表現(xiàn)之一。健康人隨著體溫的上升脈搏也相應(yīng)加快，一般按體溫每升高1℃,脈搏每分鐘加快10次的簡單方法估計(jì)。

③消化系統(tǒng)癥狀：傷寒患者可出現(xiàn)所謂傷寒舌，表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔厚膩、舌尖及舌緣無苔，呈楊梅狀。伴隨食欲不振同時(shí)可有腹部不適或腹脹，右下腹輕度壓痛，嚴(yán)重的可出現(xiàn)腸麻痹。多數(shù)患者訴有便秘，部分可有腹瀉，大便每天2~3次，呈黃綠色或棕黃色伴腥臭味。

④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：在發(fā)病第1周末，患者常有表情淡漠反應(yīng)遲鈍等無欲貌表現(xiàn)，可出現(xiàn)疲勞和中毒癥狀，多有耳鳴和聽力下降，大多數(shù)病人伴隨持續(xù)發(fā)熱上述癥狀逐漸惡化。在發(fā)熱的第2周，病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，以至對周圍環(huán)境不感興趣，精神錯(cuò)亂，不安和失眠。嚴(yán)重者可有瞻妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征。

⑤玫瑰疹：病程的第1周后，患者肩、胸、腹部及背部分批出現(xiàn)淡紅色、稍隆起于皮膚的玫瑰疹，直徑2~4mm,壓之退色，數(shù)目一般在10個(gè)以下，多在2~3天消退。因皮疹色較淡、數(shù)目少、出現(xiàn)時(shí)間短，常易被忽視。

⑥肝脾腫大：有40%~70%的患者從病程第2周開始可有肝脾腫大，質(zhì)軟且有輕度壓痛，可出現(xiàn)肝功能異常。出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯改變者應(yīng)想到有中毒型肝炎的可能。

(4)緩解期：相當(dāng)于病程的第4周。從第3周末開始體溫逐漸下降至第4周后達(dá)到正常。病情開始好轉(zhuǎn)，呈弛張熱型體溫。逐漸下降，各種癥狀逐漸減輕，食欲好轉(zhuǎn)。

(5)恢復(fù)期：約在病程的第5周進(jìn)入恢復(fù)期。臨床癥狀先于病理恢復(fù)?；颊唧w溫恢復(fù)正常，癥狀逐漸減輕或消失，食欲明顯增加，出現(xiàn)饑餓感，可有多汗現(xiàn)象。除了上述典型的發(fā)病形式之外，還有些患者的表現(xiàn)不典型。有的以肺炎形式起病，在發(fā)病的1~2天出現(xiàn)敗血癥癥狀，可有大葉肺炎的癥狀和體征，痰中可找到傷寒桿菌。有的以關(guān)節(jié)炎的形式起病，類似風(fēng)濕熱的早期。也有的以胸膜炎、傷寒腎炎、膽囊炎、深度黃疸起病。

2.腸傷寒穿孔癥狀 腸穿孔是傷寒病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在出現(xiàn)癥狀的第2~3周，多發(fā)生在有較嚴(yán)重的腹痛、腹脹、腹部壓痛患者。也有的發(fā)生在治療幾天以后，當(dāng)病人已開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)突然出現(xiàn)穿孔。穿孔發(fā)生后，患者主訴右下腹疼痛，伴有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、出冷汗、體溫暫時(shí)下降(休克期)等。經(jīng)過1~2h后，腹痛和其他癥狀可稍緩解(平靜期).不久，患者出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，表情痛苦，體溫又迅速上升，查體發(fā)現(xiàn)遍及全腹的腹膜炎癥狀，仍以右下腹明顯，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、肝濁音界縮小或消失。
腸傷寒潰瘍的數(shù)目、大小、深度并不一定與傷寒癥狀的嚴(yán)重程度一致。在發(fā)生腸傷寒穿孔以前，有的患者出現(xiàn)消化道出血、腹部隱痛等前驅(qū)癥狀，也有的病人因長期臥床身體衰弱、反應(yīng)遲鈍，并不一定有腹脹不適，待突然發(fā)生穿孔才逐漸感到腹痛加重。還有一種較少見類型的傷寒病人有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適、四肢酸痛、食欲減退等，但癥狀輕微，仍能正?；顒优c工作，至來院時(shí)已經(jīng)發(fā)生穿孔，所謂逍遙型傷寒。逍遙型腸傷寒病人發(fā)生穿孔常被誤診為闌尾炎、闌尾穿孔。有些患者穿孔前有服用瀉藥、接受鋇灌腸或飲食不節(jié)史。
診斷腸傷寒穿孔常受一些因素的影響。多數(shù)患者就診較晚，穿孔時(shí)間較長，有嚴(yán)重的腹膜炎表現(xiàn)，中毒癥狀明顯或已有中毒性休克，反應(yīng)比較遲鈍。因精神因素的影響，患者常不能明確敘述病情，體檢時(shí)僅發(fā)現(xiàn)輕度的腹壁壓痛和輕度的肌緊張，難于做出傷寒診斷。逍遙型傷寒所出現(xiàn)的右下腹部體征，常容易與急性闌尾炎混淆，穿孔的癥狀和體征表現(xiàn)不典型。

1.了解穿孔前的病史 已確診為腸傷寒，且在診療過程中發(fā)生腹膜炎癥者診斷為腸傷寒穿孔比較容易，反之需進(jìn)一步了解。

(1)是否生活在疫區(qū)、有無傷寒接觸史。

(2)原因不明的持續(xù)高熱(38℃~40℃)并伴有頭痛、食欲不振、腹脹、絞痛、腹瀉時(shí)考慮腸傷寒的可能。

(3)是否具有傷寒病的特征性臨床表現(xiàn)和特異性化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低、肥達(dá)反應(yīng)陽性。

2.剖腹探查診斷 對缺乏典型病史、臨床癥狀不典型、診斷比較困難的患者可依據(jù)其具有腹膜炎體征進(jìn)行手術(shù)探查，如可發(fā)現(xiàn)典型的傷寒潰瘍穿孔、腹腔積液檢出傷寒桿菌即可在術(shù)中及術(shù)后做出診斷。

傷寒腸穿孔與急性闌尾炎等急腹癥鑒別。?????? 急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。右下腹闌尾區(qū)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))壓痛，則是該病重要體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。

(一)治療
1.手術(shù)治療 傷寒穿孔是傷寒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在病程的第2~3周，在此階段腸壁的淋巴組織炎性反應(yīng)最顯著，一旦因腸功能不好、腸腔內(nèi)壓增加或蛔蟲擾動很容易誘發(fā)穿孔。
腸傷寒穿孔一經(jīng)診斷即應(yīng)在條件許可的情況下積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查和手術(shù)治療。因患者體質(zhì)較差，病情嚴(yán)重，手術(shù)宜采取用時(shí)間短、操作簡單、對機(jī)體干擾小、對組織的破壞少的術(shù)式，穿孔修補(bǔ)和腹腔引流手術(shù)操作簡單，多能達(dá)到以上要求，不要輕易進(jìn)行腸切除。如患者病情已極為嚴(yán)重，不具備手術(shù)條件，可采取床旁腹腔引流術(shù)，同時(shí)給予足量高效的抗生素控制感染，加強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)支持，進(jìn)行必要的對癥治療，爭取病情穩(wěn)定再行手術(shù)。
剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必須以徹底為原則。80%的穿孔在回盲瓣50cm以內(nèi)的末端回腸的對系膜緣，該部小腸的血液循環(huán)最差，腸壁相對較薄，承受的壓力較大而易于穿孔。腸傷寒穿孔多為圓形或橢圓形，周圍腸管充血腫脹，表面覆蓋纖維素膿苔，小腸系膜淋巴結(jié)腫大。
修補(bǔ)手術(shù)面臨的問題是傷寒穿孔部位的腸壁已經(jīng)充血腫脹、組織脆弱，容易被縫線切斷。為了減少腸瘺的發(fā)生在全層內(nèi)翻縫合時(shí)，進(jìn)針的部位要稍遠(yuǎn)離穿孔的斷緣，最少要離邊緣0.5~1.0cm.行漿肌層縫合時(shí)，間斷縫合的間距應(yīng)在0.5cm以上，進(jìn)針時(shí)先在漿肌層之間有一段潛行以防止腸壁被撕裂。注意縫合線結(jié)的松緊，既不切割腸管也不要過松。如僅為一處穿孔，臨近的腸壁的組織基本正常，單純穿孔修補(bǔ)后多能良好愈合。如穿孔較大，周圍的腸壁水腫、質(zhì)脆，估計(jì)縫合后難以愈合，可在修補(bǔ)穿孔后加用近端腸造瘺術(shù)。不應(yīng)滿足于一處穿孔的發(fā)現(xiàn)，探查必須涉及全部腸道，要注意多發(fā)性穿孔。不具備一次縫合條件的，可以選用回腸近端造瘺術(shù)進(jìn)行腸腔引流。對臨迫穿孔者要進(jìn)行漿肌層縫合。
為了提高手術(shù)療效，除需進(jìn)行可靠的縫合之外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)必須吸除腹腔內(nèi)凹陷和隱窩可能殘存的膿汁，以減少細(xì)菌的殘存。放置腹腔引流以減少細(xì)菌感染和毒素的吸收，給予有效的抗生素和支持治療提高機(jī)體的抗病能力。
由于腸傷寒病人難于耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷，原則上應(yīng)以最簡單的手術(shù)方式盡快完成手術(shù)，但合并有不易控制的大出血時(shí)應(yīng)考慮腸切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改換腹部探查切口，原切口部分縫合，余作腹腔引流用。凡采用開腹探查大切口者可以進(jìn)行腹腔沖洗，進(jìn)一步清除腹腔內(nèi)污染物，減少細(xì)菌和毒素吸收而引起的周身反應(yīng)。腹腔沖洗液可使用生理鹽水、慶大霉素及甲硝唑液。

2.一般治療
(1)隔離治療：手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)按腸道傳染病進(jìn)行隔離，并每隔5~7天進(jìn)行糞便培養(yǎng)1次，經(jīng)2次培養(yǎng)陰性后解除隔離。

(2)護(hù)理：入院后應(yīng)立即分病室隔離和消毒，做好宣教工作，進(jìn)行心理護(hù)理。嚴(yán)格觀察病情，做好記錄。對重癥病人應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)更換體位，防止褥瘡發(fā)生，防止肺部感染，高熱時(shí)可采取物理降溫。

(3)注意水和電解質(zhì)及酸堿平衡的維持：及時(shí)補(bǔ)充含鈉、鉀、鈣等離子的液體，通過血?dú)鈾z測及時(shí)調(diào)整體內(nèi)酸堿平衡紊亂，糾正代謝性酸中毒，改善機(jī)體供氧狀況。

(4)飲食：術(shù)后恢復(fù)順利，腸鳴音恢復(fù)，有排氣、排便即可開始進(jìn)食。開始應(yīng)給予含有足夠熱量和蛋白質(zhì)的流質(zhì)或細(xì)軟無渣的飲食，少量多餐，以后漸過渡到正常飲食。成人每天供應(yīng)熱量6688kj(1600kcal)左右，同時(shí)供應(yīng)足夠維生素B、維生素C.
(5)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素在迅速降溫、緩解中毒癥狀、減輕臟器損害、降低死亡率等方面有一定的效果。但其不能縮短病程，甚至可增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，所以不應(yīng)常規(guī)使用，對病情危重者在抗生素的配合下慎用。原則上可應(yīng)用于：
①病情重，表現(xiàn)高熱，物理降溫1~2h無效；
②高熱伴神經(jīng)癥狀；
③中毒癥狀嚴(yán)重、中毒性心肌炎、肝腎損害較嚴(yán)重、腎上腺皮質(zhì)功能減退；
④應(yīng)用抗生素時(shí)出現(xiàn)藥疹。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不增加腸出血、腸穿孔的發(fā)生率。一般常靜脈給藥，氫化可的松100~200mg/d,或地塞米松5mg/d,用后毒血癥現(xiàn)象會很快改善。出現(xiàn)療效以后需鞏固療效1~2天。

(6)提高免疫力：傷寒患者有一定的免疫抑制現(xiàn)象，可選用人血丙種球蛋白、胸腺素、泛癸利酮(輔酶q10)、轉(zhuǎn)移因子、干擾素和黃芪等提高體液免疫和細(xì)胞免疫能力。

3.病原治療 對病原治療必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r因地制宜合理使用抗生素，治療首選藥物包括：

(1)氯霉素(chloromycin):自1948年應(yīng)用氯霉素治療傷寒病以來已有50年的歷史，目前仍是治療傷寒病的最成功的藥物。氯霉素通過抑菌作用可以降低傷寒病死率，縮短傷寒的自然病程，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥。其缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，耐氯霉素的傷寒桿菌菌株增加，療效有逐漸降低的趨勢，不能減少帶菌狀態(tài)，對慢性帶菌者無效。氯霉素常見的副作用是服后有惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、口腔炎，少數(shù)有神經(jīng)癥狀。嚴(yán)重的藥物反應(yīng)主要表現(xiàn)為再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥。因偶有首次應(yīng)用大劑量藥物后因細(xì)菌在短期內(nèi)迅速大量死亡和溶解，大量釋放內(nèi)毒素使毒血癥狀加重、體溫下降，出現(xiàn)治療性休克者，故不主張首次使用沖擊量。對新生兒、孕婦、肝功能損害明顯者忌用或慎用?？诜蜢o脈注射用藥，成人2~4次/d,每次0.5g,體溫降至正常后1~2天可減半用量，1個(gè)療程14~21天。小劑量的氯霉素治療1g/d,當(dāng)體溫降至正常后再用3天，停藥5~7天，再用半量約1周，總療程14~21天。

(2)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明，smz-tmp):磺胺甲噁唑/甲氧芐啶是殺菌劑、易于使用、毒性小、胃腸道反應(yīng)小、腸道菌群失調(diào)程度輕、中毒癥狀消失快、復(fù)發(fā)率低、很少發(fā)生毒性危象。經(jīng)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療后帶菌率低。成人2次/d,每次2片(每片含磺胺甲噁唑400mg,甲氧芐啶 80mg),總療程不超過14天?；前芳讎f唑/甲氧芐啶的副作用是服用后有惡心、嘔吐、皮疹，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、眩暈以及感覺異常。對造血系統(tǒng)也有影響，可使白細(xì)胞下降、血小板減少及貧血。偶有肝腎功能損害，對磺胺過敏、肝腎功能損害及孕婦應(yīng)當(dāng)慎用。

(3)氨芐西林(氨芐青霉素):4~6g/d,分3~4次加至5%葡萄糖液內(nèi)靜滴，常與氯霉素配合使用。氨芐西林治療傷寒病始于1962年，其毒性小、價(jià)格不高，可應(yīng)用于孕婦、嬰幼兒、白細(xì)胞過低及肝、腎功能受損者。本藥的療效遠(yuǎn)低于氯霉素，臨床有效反應(yīng)慢，失敗率高達(dá)30%,出現(xiàn)藥疹的機(jī)會多。

(4)阿莫西林：阿莫西林的抗菌作用與氨芐西林相似，在退熱、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)、對骨髓造血方面可能優(yōu)于氯霉素?？诜o藥后血漿濃度較氨芐西林高2倍。一般劑量為50~100mg/(kg·d),分4次口服。

(5)呋喃唑酮(痢特靈):成人800mg/d、兒童10~15mg/(kg·d),分4次服用，使用不超過2周，需同時(shí)服用維生素B.常見的副作用是服后上腹部不適、惡心、嘔吐、食欲不振，少數(shù)病人可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。

(6)依諾沙星(氟啶酸):為含氟喹諾酮類抗生素，是第三代喹諾酮類藥物，可以抑制細(xì)菌dna旋轉(zhuǎn)酶，阻止染色體分離、dna復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及其他功能，最終破壞dna達(dá)到殺菌的目的。本藥的抗菌活性強(qiáng)，口服吸收好，對傷寒桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用，而且易滲入細(xì)胞內(nèi)，膽汁內(nèi)的藥物濃度高。成人0.6g/d,分3次服，連用14天。

(7)慶大霉素(gentamycin):對傷寒有一定療效，常用劑量成人為16~24萬u,兒童4000~6000u/(kg·d),分次肌注或靜脈滴注，療程2周。主要毒副作用是對患者聽神經(jīng)和腎臟的損害，孕婦及腎功能不全者忌用。

(8)甲砜霉素 (thiamphnicol):甲砜霉素是人工合成的廣譜抗生素，結(jié)構(gòu)和氯霉素相似，副作用較少，適用于治療耐藥性氯霉素菌株引起的傷寒。成人1~2g/d,分2~3次口服，14天為1個(gè)療程。有10%~20%的患者可發(fā)生白細(xì)胞減少。
長期以來，氯霉素被用作治療傷寒的首選藥。出現(xiàn)耐氯霉素的傷寒桿菌后，氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶組為治療耐氯霉素傷寒桿菌的首選藥物。繼而又出現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo)的對氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶等多種抗生素耐受的傷寒桿菌。對多元耐藥傷寒桿菌治療可選用以下藥物：

(9)環(huán)丙沙星(ciprofloxacin):為新型喹諾酮類衍生物，具有理想的藥代動力學(xué)、良好的細(xì)胞滲透性及廣譜抗菌活性?？咕V與諾氟沙星(氟哌酸)相似，環(huán)丙沙星的抗菌活性比諾氟沙星高4~8倍，與青霉素類、頭孢霉素類、氨基糖甙類抗生素?zé)o交叉耐藥性。成人0.3g/次，1次/12h,口服，10~14天為1個(gè)療程。

(10)諾氟沙星 (norfloxacin):諾氟沙星是目前治療傷寒的高效低毒抗生素之一，其療效明顯超過氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，且使用方便，副作用小，在傷寒流行地區(qū)可作為首選藥。諾氟沙星屬喹諾酮類新型抗生素，通過抑制dna旋轉(zhuǎn)酶活性而殺滅細(xì)菌。諾氟沙星的抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對革蘭陰性菌具有更強(qiáng)抗菌活性，口服迅速吸收，血清蛋白結(jié)合率低，血濃度高，半衰期為3~6天。一次口服400mg,血峰濃度為1.5μl/l,超過對傷寒桿菌的最小抑菌濃度?？诜舅幒蠼M織內(nèi)濃度高，尤其是膽汁濃度更高，適合治療并發(fā)膽囊炎和減少帶菌者。諾氟沙星與抗生素或同類藥物之間無交叉耐藥性，可用于氨基糖甙類和頭孢菌素抗生素耐藥株以及用氯霉素?zé)o效的患者。諾氟沙星的毒副作用輕微，可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)、皮疹、白細(xì)胞減少等。對嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。本藥使用方法：
①單用諾氟沙星0.4g,3次/d,口服，體溫正常改為0.4g,2次/d;
②諾氟沙星加磷霉素聯(lián)合治療，諾氟沙星給藥方法同前，磷霉素8~12g/d,分2次靜脈滴注；
③諾氟沙星加頭孢孟多(頭孢羥唑)聯(lián)合治療，諾氟沙星給藥方法同前，頭孢孟多(頭孢羥唑)3~4g/d,分2次靜滴；
④諾氟沙星加氨基糖甙類抗生素，諾氟沙星給藥方法同前，慶大霉素16~24萬u/d,肌注或靜滴，12~14天為1個(gè)療程。

(11)氧氟沙星(氟嗪酸)(ofloxacin):氧氟沙星(氟嗪酸)為喹諾酮類第三代衍生物，抗菌譜與諾氟沙星相似?？诜笪湛?，血液濃度高而持久，半衰期平均為6h,臨床療效高，副作用少，使用安全方便。大多數(shù)病例在5天內(nèi)退熱，臨床有效率和細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為100%.劑量為300mg,每12小時(shí)口服1次，10~14天為1個(gè)療程。

(12)磷霉素 (fosfomycinum):磷霉素能阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，具有殺菌作用，臨床上常與諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用。磷霉素是細(xì)菌繁殖期殺菌劑，能高濃度地進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)阻礙細(xì)胞壁的早期合成。諾氟沙星能拮抗細(xì)菌dna旋轉(zhuǎn)酶，阻斷dna復(fù)制，起快速殺菌作用。與諾氟沙星聯(lián)合應(yīng)用后從細(xì)菌的不同部位破壞細(xì)菌，起雙重殺菌作用有效地阻止l型細(xì)菌的產(chǎn)生。磷霉素能進(jìn)入骨髓、血、肝、脾、腎等組織殺死殘余傷寒桿菌，提高療效減少復(fù)發(fā)。也可以和氨芐西林、阿莫西林(羥氨芐青霉素)或甲氧芐啶(tmp)聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量成人為4~16g/d,分次靜滴，連續(xù)應(yīng)用2周。

(13)利福平(rifampicinum):利福平是對難治性傷寒的首選藥物之一，對多種革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌均有殺菌作用，對耐藥傷寒桿菌也有效。利福平的價(jià)格低廉，使用方便，毒副作用小。成人0.6g/d,空腹服用，熱退后至少用藥3周，總療程不少于2周。應(yīng)用中需定期查肝功能。

(14)頭孢菌素類：
第二、三頭孢菌素治療耐藥傷寒的效果好，在膽道內(nèi)藥物濃度高，毒副作用少，退熱快，復(fù)發(fā)率低。常用的藥物為：
①頭孢羥唑(cefamandole)劑量為4~8g/d,分2次肌注或靜滴；
②頭孢哌酮 (cefoperazone),成人4~6g/d,分4次肌注或靜滴；
③頭孢他啶(頭孢羧甲噻肟)適用于使用多種抗菌藥物治療未見效，高熱不退的成人病例，劑量為2g/次，2次/d,體溫降至正常后劑量減半。上述藥物10~14天為1個(gè)療程。
藥物治療傷寒時(shí)應(yīng)注意：
①宜做血培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)選擇抗生素。
②抗菌藥物療程一般為2~3周，觀察一種藥物應(yīng)宜為7~10天，如仍沒有效果再換藥。
③血液中要持續(xù)保持藥物濃度。

(二)預(yù)后
一般說來，傷寒穿孔的預(yù)后與手術(shù)治療早晚、病人全身情況等密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，穿孔后24h內(nèi)手術(shù)，病死率為10%;48~72h為30%;已呈現(xiàn)休克者則高達(dá)50%.今后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診斷水平的提高，本病的預(yù)后將可以得到明顯的改善?，F(xiàn)已有報(bào)道手術(shù)死亡率在10%以下。