兒童

無(wú)傳染性

本病臨床常見(jiàn)癥狀及體征歸納起來(lái)有如下幾方面：
1.發(fā)病年齡可以發(fā)生于任何年齡，無(wú)明顯的性別、地區(qū)性和季節(jié)性的差別。但腦干腦炎和新型隱球菌腦膜炎多發(fā)生于青壯年，而結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎則多發(fā)于青少年，特別是結(jié)核性腦膜炎約有20%在5歲前發(fā)病。
2.起病形式中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可依起病緩急分為急性起病，亞急性起病和慢性起病。呈急性起病的有化膿性腦膜炎；急性或亞急性起病的有病毒性腦膜炎、單純皰疹病毒腦炎、散發(fā)性腦炎和腦干腦炎；呈亞急性或慢性起病的有結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎。
3.首發(fā)癥狀常為發(fā)熱、頭痛、上呼吸道感染，或見(jiàn)腹瀉、口唇皰疹等，部分散發(fā)性腦炎病人以癲癇為首發(fā)癥狀。
4.全身感染中毒癥狀可見(jiàn)高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，煩躁，肌肉疼痛，全身不適伴有咽痛，咳嗽，腹痛，厭食等呼吸道、消化道癥狀。結(jié)核性腦膜炎可見(jiàn)低熱、情緒低落、消瘦等。
5.顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征所有類型均可出現(xiàn)不同程度的頭痛、嘔吐、視物模糊、眼底視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓及頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克匿格征和布魯金斯基征陽(yáng)性等腦膜刺激征。
6.神經(jīng)精神癥狀可有嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等意識(shí)障礙；可出現(xiàn)情感淡漠，記憶、思維障礙，煩躁、精神異常等精神障礙；也可出現(xiàn)動(dòng)作行為、語(yǔ)言、知覺(jué)等障礙以受不同程度的智能障礙。
7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害可出現(xiàn)偏癱、斜視或復(fù)視、、失明、腱反射不對(duì)稱及病理性神經(jīng)反射等。
8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的原發(fā)病的癥狀和體征如腮腺炎引起的腮腺腫大、壓痛，皮膚癤腫等化膿性感染，中耳炎，副鼻竇炎，肺結(jié)核，顱腦外傷等。

(一)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.外周血象病毒性感染周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，少數(shù)也可輕度升高，但散發(fā)性腦炎約50%病人周圍血白細(xì)胞增高，部分病人以中性白細(xì)胞增高為主；而化膿性腦膜炎病人周圍血的白細(xì)胞顯著增高，其中以中性多形核白細(xì)胞為主。
2.腦脊液檢查(1)病毒性腦膜炎壓力增高，清亮，白細(xì)胞增多(早期以中性粒細(xì)胞為主，后期主要為淋巴細(xì)胞),蛋白質(zhì)正常或稍高，糖及氯化物正常。
(2)化膿性腦膜炎壓力增高，外觀呈混濁或膿樣，白細(xì)胞顯著增多，總數(shù)多在(500~1000)×10^6/l以上，中性粒細(xì)胞占90%~99%,涂片和細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)化膿細(xì)菌，蛋白明顯增高，糖和氯化物明顯降低。
(3)結(jié)核性腦膜炎壓力增高，外觀微混或呈毛玻璃樣，靜置后有薄膜和凝塊形成，白細(xì)胞中度升高(50~500)×10^6/l,以淋巴細(xì)胞為主約占60%~95%,蛋白輕至中度增高，糖及氯化物降低。
(4)新型隱球菌腦膜炎壓力不同程度增高，外觀清亮，時(shí)有混濁，白細(xì)胞增高約在(10~800)×10^6/l之間，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增高，糖和氯化物降低。
(5)單純皰疹病毒腦炎壓力增高，白細(xì)胞輕至中度增高，以淋巴細(xì)胞為主，約75%~85%的患者可查到紅細(xì)胞，蛋白輕至中度增高，也可以正常，糖定量正常，但有時(shí)可以降低。早期約有10%~20%患者腦脊液壓力及化驗(yàn)正常。
(6)散發(fā)性腦炎壓力一般輕度增高，少數(shù)病人白細(xì)胞輕至中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，少數(shù)病人蛋白輕度增高，免疫電泳球蛋白增高。糖及氯化物正常。
(7)腦干腦炎常規(guī)、生化一般正常，少部分病人白細(xì)胞和蛋白定量輕度增高。
3.腦脊液免疫球蛋白測(cè)定即igg、iga、igm檢測(cè)可用作化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎的鑒別?；撔阅X膜炎igm顯著增高，結(jié)核性腦膜炎iga明顯增高，而病毒性腦膜炎兩者變化不明顯。
4.顱腦ct腦炎病人顱腦CT檢查可見(jiàn)彌漫性多發(fā)性邊界不清的低密度灶(如散發(fā)性腦炎),也可見(jiàn)局灶性低密度灶(如腦干腦炎),但早期CT掃描可以正常。腦膜炎病人早期ct多數(shù)正常，后期可見(jiàn)到腦水腫、腦積水、腦梗塞、腦膜強(qiáng)化或發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔滲出物增多或腦實(shí)質(zhì)改變?nèi)缒X軟化、腦膿腫等。
5.核磁共振對(duì)腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、腦疝、腦膿腫及其他部位并發(fā)癥可提供協(xié)助診斷依據(jù)。
6.其他檢查如腦電圖、抗原測(cè)定、X線檢查，腦活檢等可以協(xié)助診斷，特別是抗原測(cè)定，?？勺鞒鎏禺愋缘脑\斷。
(二)臨床診斷思維1.診斷(1)病毒性腦膜炎①急性或亞急性起病，常先有類似感冒或相應(yīng)病毒所致的全身癥狀，如發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、腹痛、腹瀉、皮疹、乏力、肌痛等。神志一般清楚。
②顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征：在全身癥狀同時(shí)或其后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頸軟至中度抵抗，克氏征及布氏征陽(yáng)性。
③腦脊液常規(guī)檢查及生化檢查壓力正?；蜉p度升高，外觀清亮，白細(xì)胞輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量正常或輕度升高，糖及氯化物正常。
④某些特定病毒感染征象如腮腺炎的腮腺腫大和睪丸炎，散發(fā)于頸胸、掌跖的皮疹可認(rèn)為是某些腸道病毒征象，皰疹性咽峽炎同柯薩奇病毒a組有關(guān)，全身肌病和胸壁痛見(jiàn)于柯薩奇b組病毒感染。
⑤血清學(xué)的某種病毒補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和嗜異體凝集試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性；免疫熒光檢查常于病程第一周即呈陽(yáng)性，利于早期診斷。
⑥病毒分離有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可以確診。
(2)化膿性腦膜炎①須詳細(xì)了解患者病前或近期有否相關(guān)情況：如耳、鼻、喉感染及手術(shù)史，流行性腦膜炎患者接觸史；頭部外傷史；肺部感染及皮膚化膿性感染或其他感染病灶存在。
②有急性中毒感染癥狀和腦膜刺激癥狀，如發(fā)熱、畏寒、頭痛、嘔吐，可能還有抽搐發(fā)作和意識(shí)障礙，皮膚可能有瘀點(diǎn)、瘀斑。
③顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征，有劇烈頭痛，嘔吐、頸硬、克氏征和布氏征陽(yáng)性，有的甚至瞳孔散大，光反射消失等腦疝的征象。
④腦脊液炎性改變和細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性。
⑤周圍血白細(xì)胞明顯增多，以中性粒細(xì)胞占絕大多數(shù)。
⑥顱腦CT檢查可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。不及時(shí)徹底治療者，可轉(zhuǎn)為慢性，形成交通性或阻塞性腦積水征象。
(3)結(jié)核性腦膜炎①呈隱襲起病，有密切的結(jié)核接觸史，有肺或其他部位的結(jié)核病灶。
②發(fā)病緩慢，有慢性中毒癥狀如倦怠無(wú)力、低熱、納差、盜汗、消瘦等。
③顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，如日漸加重的遷延性頭痛、惡心、嘔吐、頸抵抗(早期僅輕度),布氏征及克氏征陽(yáng)性，因腦水腫或炎癥粘連的阻塞性腦積水，引起眼底視乳頭水腫，少數(shù)可以出現(xiàn)瞳孔散大，呼吸衰竭等腦疝現(xiàn)象。
④神經(jīng)精神癥狀，可有嗜睡、譫妄、昏迷等意識(shí)障礙，煩躁，精神異常，癲癇發(fā)作，癱瘓，顱神經(jīng)障礙，共濟(jì)失調(diào)，括約肌功能障礙，去大腦皮質(zhì)狀態(tài)等，部分患者出現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，有診斷意義。
⑤腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎的表現(xiàn)。
⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。
⑦最可靠的診斷依據(jù)是從腦脊液中查到結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物及抗結(jié)核抗體。
⑧顱腦ct或MRI,可發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，結(jié)核瘤和腦積水等。
(4)新型隱球菌腦膜炎①有鳥(niǎo)類(尤其是鴿)、貓等密切接觸史，存在免疫功能降低的疾患或條件，呈亞急性或慢性起病。
②有感染中毒征象，如早期低熱、寒顫、乏力、精神差、納差、肩背酸痛等。
③顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征，如嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、眼底視乳頭水腫、頸硬，布氏征和克氏征陽(yáng)性。
④腦損害征象，可呈現(xiàn)淡漠、嗜睡、復(fù)視、眼球震顫、癲癇發(fā)作，輕偏癱或錐體束征，失語(yǔ)，感覺(jué)障礙，共濟(jì)失調(diào)等，晚期可有全身強(qiáng)直、屏氣、瞳孔散大，短時(shí)意識(shí)喪失等反復(fù)發(fā)作。
⑤腦脊液檢查壓力增高，白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白增高，糖及氯化物降⑥腦脊液墨汁涂片鏡檢找到新型隱球菌?；蚰X脊液、痰、血、尿、骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，動(dòng)物接種有新型隱球菌生長(zhǎng)。
⑦腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性有一定特異性。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)有抗原而無(wú)抗體時(shí)說(shuō)明病變?nèi)栽诨顒?dòng)。
⑧顱腦ct或MRI發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)改變。某些患者肺部X線片示單個(gè)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)灶或粟粒樣病變，而顱內(nèi)手術(shù)的肉芽腫活檢可以確診。
(5)單純皰疹病毒腦炎①散在發(fā)生，以20~40歲居多。呈急性或亞急性起病，可先有發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、全身不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀。
②明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，如頭痛、嘔吐、頸硬、克氏征陽(yáng)性、視乳頭水腫等。
③腦實(shí)質(zhì)受損征象，主要是意識(shí)障礙，精神異常，癲癇發(fā)作，偏癱等。有的出現(xiàn)錐體外系統(tǒng)受損征象(震顫、舞蹈動(dòng)作),可發(fā)展為去大腦皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直。
④一部分患者可曾有皰疹，見(jiàn)于口唇、鼻翼、面頰或其他部位的皮膚。
⑤腦脊液壓力增高，白細(xì)胞(以淋巴細(xì)胞為主)輕至中度增多，紅細(xì)胞可達(dá)數(shù)千ul,蛋a輕度增加，糖正常有時(shí)可降低。
⑥血清抗體滴度逐步增加到4倍以上，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)出血清和腦脊液中單純皰疹病毒的物異性igm和iga.⑦腦電圖，80%~90%的本病病人在病程早期出現(xiàn)腦電圖的異常，常在一側(cè)顳區(qū)出現(xiàn)局限性周期性尖波、棘波或棘慢復(fù)合波。腦電圖的異常也可見(jiàn)于雙側(cè)，為預(yù)后不良的征兆。
⑧放射性同位素掃描，腦血管造影和ct、MRI等顯示一側(cè)顳葉占位性病變的征象。而ct最特異性的是顳葉內(nèi)側(cè)和/或腦島皮質(zhì)的低密度病變，MRI即使在病程早期也有異常改變，特別是t2加權(quán)的信號(hào)增強(qiáng)，還有助于排除其他疾病。
⑨熒光免疫技術(shù)檢出腦脊液的單純皰疹病毒抗原(不能早期診斷);腦活檢有很高診斷價(jià)值(96%),可見(jiàn)到細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，電子顯微鏡見(jiàn)到病毒顆粒，腦組織和腦脊液培養(yǎng)出病毒。
(6)散發(fā)性腦炎①急性或亞急性起病，病前多有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉等。
②有不同程度的精神癥狀或意識(shí)障礙為核心的彌漫性腦損害的臨床表現(xiàn)，如意識(shí)模糊，譫妄和昏迷等意識(shí)障礙；情感淡漠、情緒不穩(wěn)、情感高漲或焦慮等情感障礙；言語(yǔ)減少、增多或不語(yǔ)的思維言語(yǔ)障礙以及不同程度的智能障礙。
③部分病人以癲癇發(fā)作為主要癥狀，如癲癇大發(fā)作或局灶性發(fā)作，嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)。
④少部分病人以顱內(nèi)壓增高癥狀為主，有劇烈頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫。
⑤有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，如錐體束征，顱神經(jīng)損害，腦膜刺激征及輕偏癱等。
⑥腦脊液檢查壓力輕度增高，白細(xì)胞數(shù)和蛋白輕度增高，免疫電泳球蛋白增高，糖和氯化物正常。
⑦腦電圖檢查約80%~90%病人可出現(xiàn)異常腦電圖，多為彌漫性慢波或以額顥部偏著的高幅慢波。腦電圖異常可出現(xiàn)于臨床癥狀不明顯時(shí)，有助于早期診斷。
⑧腦CT掃描可見(jiàn)彌漫性大小不等的邊界不清的低密度灶，用造影劑不能增強(qiáng)。
⑨有關(guān)病毒學(xué)的檢查未檢出肯定的病毒，活檢符合脫髓鞘性腦病或酷似病毒腦炎的病理變化。
⑩經(jīng)臨床及各項(xiàng)輔助檢查排除了腦部其他各種疾病。
(7)腦干腦炎①病人多見(jiàn)于青壯年，既往身體健康。
②病前一個(gè)月內(nèi)有上呼吸道感染、腹瀉、口唇皰疹等感染病史。
③起病呈急性或亞急性，病呈中無(wú)明顯緩解復(fù)發(fā)，一般二周內(nèi)到達(dá)高峰。
④大多以單個(gè)或多個(gè)顱神經(jīng)受侵為首發(fā)癥狀，相繼出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體麻木、乏力或共濟(jì)失調(diào)?？砂橛邪l(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡或嗜睡。
⑤腦干受損癥狀為突出表現(xiàn)，尤以橋腦受損體征多見(jiàn)，如一側(cè)或雙側(cè)斜視、復(fù)視，眼瞼下垂，眼球固定，瞳孔散大，水平性、垂直性、或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，聽(tīng)力障礙，構(gòu)音障礙，周圍神經(jīng)麻痹，吞咽困難等。而典型的交叉性癱瘓較少見(jiàn)。
⑥腦脊液多為正?；騼H有白細(xì)胞或蛋白輕度增高。
⑦排除與本病易混淆的腦干腫瘤，腦干血管病變及多發(fā)性硬化等。
⑧經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物治療迅速好轉(zhuǎn)或痊愈。
2.鑒別診斷(1)各種腦膜炎之間相鑒別，根據(jù)各自的發(fā)病規(guī)律、臨床癥狀的特點(diǎn)，特別是腦脊液的不同變化，可以鑒別。
(2)腦炎與腦膜炎相鑒別根據(jù)起病特點(diǎn)，臨床癥狀及腦脊液檢查鑒別，前者腦脊液變化不大。腦脊液變化不入的漿液性腦膜炎，一般較少精神癥狀和意識(shí)障礙。
(3)散發(fā)性腦炎與精神分裂癥鑒別散發(fā)性腦炎雖有類似精神分裂癥的各種癥狀，但起病急，有前驅(qū)癥狀，如呼吸道和胃腸道癥狀，有發(fā)熱和意識(shí)障礙，腦電圖等檢查可協(xié)助鑒別。
(4)腦干腦炎與腦干腫瘤鑒別①腦干腫瘤以兒童多，腦干腦炎多見(jiàn)于青壯年。
②腦干腦炎起病前有呼吸道感染或腹瀉史，急性或亞急性起病，癥狀和體征多在二周到達(dá)高峰。腦干腫瘤則絕大部分為緩慢起病，呈慢性進(jìn)行加重，病程較長(zhǎng)。
③臨床檢查如有強(qiáng)迫頭位，一側(cè)顱神經(jīng)損害，特別是Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損害的體征。對(duì)側(cè)逐漸加重的偏癱，后期有顱內(nèi)壓增高或視乳頭水腫，應(yīng)多考慮腦干腫瘤。
④頭部ct或MRI可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性征，可鑒別。
⑤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物治療，腦干腦炎有效，腦干腫瘤無(wú)效。
(5)腦干腦炎與腦_f血管病鑒別：后者多發(fā)生于中老年人，病前大多有動(dòng)脈粥樣硬化病史；起病急驟，癥狀迅速達(dá)高峰；前庭一小腦功能障礙較為突出，頭暈多為首發(fā)癥狀；顱神經(jīng)損害常局限于一側(cè)，多有典型的交叉癱瘓；顱腦ct或MRI可以鑒別。
3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的危重指標(biāo)(1)所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病均為危重癥。如單純皰疹病毒腦炎未經(jīng)治療病人死亡率可達(dá)60%~80%.(2)凡起病急驟、病勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)昏迷，顱內(nèi)壓高甚至形成腦疝者。
(3)有內(nèi)科合并癥如肺炎、電解質(zhì)紊亂、臟腑功能衰竭等常可成為致死因素。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療概要：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染根據(jù)不同類型采用相應(yīng)的治療措施。以對(duì)癥及支持療法為主。給富維生素飲食，高熱者適度降溫，靜脈補(bǔ)液。對(duì)本病的治療，抗生素的應(yīng)用非常重要。通過(guò)中醫(yī)治療等藥方。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的詳細(xì)治療：
(一)西醫(yī)治療1.治療原則：根據(jù)不同類型采用相應(yīng)的治療措施，結(jié)合支持療法和對(duì)癥治療，預(yù)防各種嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，減少后遺癥。
2.治療措施(1)病毒性腦膜炎本病為一自限性疾病，且抗病毒藥療效不甚確切，故治療以對(duì)癥及支持療法為主。因病毒不耐熱，體溫適度升高可能是天然防御機(jī)制，故不必強(qiáng)行過(guò)度降溫。
①對(duì)癥支持療法注意休息，給富維生素飲食，高熱者適度降溫，靜脈補(bǔ)液。
②選用抗病毒藥物病毒唑，成人每次200~300mg加入5%葡萄糖鹽水500ml,靜脈滴注，每日1~2次，連用10~14日。雙黃連注射液，成人每次3g或每公斤體重60mg,加入上述液體靜脈滴注，每日1次，連用10~14日。
③腎上腺皮質(zhì)激素有抗炎和減輕腦水腫作用，每日用地塞米松5mg靜脈滴注，每日1次，連用5~7日。
④降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。對(duì)頭痛嘔吐明顯者，給20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，每日2~4次，或用高滲葡萄糖液、速尿、白蛋白等。
⑤核酸酶：核糖核酸酶和脫氧核糖核酸酶可選擇性地抑制核糖核酸和脫氧核糖核酸的合成，從而于擾病毒的復(fù)制，還可通過(guò)血腦屏障。本藥要先做皮試，每次用量：0~1歲，3mg;2~3歲。5~8mg;4~6歲，10~14mg;7~10歲，15~18mg;l1~15歲，20mg:15歲以上，30mg.為維持血藥濃度，每4~6小時(shí)肌肉注射1次，共用14日為一療程。
(2)化膿性腦膜炎對(duì)本病的治療，抗生素的應(yīng)用非常重要，是降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。原則上按病原菌的敏感度來(lái)選用。尚須注意藥物通過(guò)血腦屏障的情況，如青毒素g、氨芐青霉素、頭孢菌素等進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的量很少，若欲在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度，就必須加大用藥量。病情緊急時(shí)，可不必等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)根據(jù)臨床擬診療化膿性腦膜炎而立即開(kāi)始治療。有時(shí)腰穿呈膿性腦脊液，毋需等待致病菌的檢查，就可以給予鞘內(nèi)注射青霉素g鈉10萬(wàn)單位或氨芐青霉素lomg(皮試陰性).在明確病原菌后，再修改治療方案。
①腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌及流感桿菌者的經(jīng)驗(yàn)用藥仍為青霉素g(成人每日800~l200萬(wàn)單位靜脈滴注，用鈉鹽；兒童為每公斤體重40~60萬(wàn)單位),氯霉素(成人每日1.5~2g靜脈滴注；兒童慎用，每日每公斤體重50~100mg),磺胺密啶鈉(主要用于腦膜炎雙球菌腦膜炎，每次1.5~2g,每日2次，首次倍量靜脈滴注，腎功能不全者禁用).有耐藥可能時(shí)，改用新頭孢菌素。金黃色葡萄球菌感染者可按此原則選用，也可直接選用新頭孢菌素，必要時(shí)加用萬(wàn)古霉素(成人每日1~2g,分2~4次靜脈滴注，兒童每公斤體重40mg).②大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌屬及變形桿菌等革蘭氏陰性桿菌，多用氨基糖甙類，如丁胺卡那霉素，每日400mg或慶大霉素，每日16~24萬(wàn)單位靜脈滴注。兒童依體重減量，注意耳、腎毒性的發(fā)生。重者宜用新頭孢菌素類。
③新生兒化膿性腦膜炎可首選第三代頭孢菌素代替經(jīng)驗(yàn)用藥，以避免耳、腎毒性的發(fā)生，必要時(shí)合用氨芐青霉素、每公斤體重50~150mg.④常用于化膿性腦膜炎的新頭孢菌素有：頭孢噻肟、頭胞唑肟、頭孢三嗪(菌必治)、頭孢氧哌唑(先鋒必),頭孢塔齊定(復(fù)達(dá)欣、被認(rèn)為尤適于綠膿桿菌),用量均為每次每公斤體重50mg,每6~8小時(shí)1次(菌必治每8~12小時(shí)1次)或均為每日4~6g.⑤聯(lián)合用藥，為提高青霉素族抗生素在腦脊液中濃度，可加用丙磺舒0.5g,每日服4次。對(duì)病原未明的病例。按常見(jiàn)病原菌來(lái)聯(lián)合用藥。如氨芐青霉素加氯霉索或磺胺嘧啶；青霉素、卡那霉素或頭孢菌素加桿菌肽(25000單位，肌肉注射，每6小時(shí)1次).⑥支持治療和對(duì)癥治療，補(bǔ)充每日生理所需之水、電解質(zhì)及維生素類，可酌情輸注新鮮血漿或全血，退熱，抗癲癇，積極防治彌漫性血管內(nèi)凝血、心衰和休克等。
⑦處理腦水腫和顱內(nèi)高壓，可用20%甘露醇125~250ml,快速靜脈滴注，酌情4~6小時(shí)重復(fù)用藥。重者可交替應(yīng)用復(fù)方甘油，每次500ml,或速尿，每次20~40mg.也可用腎上腺皮質(zhì)激素。
⑧保持呼吸功能，給氧、氣管插管或氣管切開(kāi)可在必要時(shí)進(jìn)行。呼吸淺弱時(shí)可用呼吸興奮劑。對(duì)有腦膿腫或阻塞性腦積水，可行手術(shù)治療。
(3)結(jié)核性腦膜炎：應(yīng)盡早治療，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和腦脊液的變化立即開(kāi)始治療，首選殺菌藥，輔以抑菌藥，選擇藥物時(shí)要注意藥物是否通過(guò)血腦屏障。
①抗結(jié)核藥治療a.常用的抗結(jié)核藥異煙肼：易透過(guò)血腦屏障，殺菌效力高，毒性低，為首選藥。每日用量，成人300~400mg(重癥為600~l200mg),兒童每公斤體重10~15mg(重癥者20~25mg);危重者可用400-600mg加50%葡萄糖液20~40ml靜脈注射或5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，每日1次，用14~30日。通常開(kāi)始治療量較大，病情好轉(zhuǎn)(約在用藥4周后)改維持量。療程一般為1~2年。鏈霉素：在血腦屏障正常時(shí)不易通過(guò)，于發(fā)炎處則能通過(guò)，適用于急性的炎癥反應(yīng)期。每日量成人1g,兒童每公斤體重30mg,分1~2次肌肉注射，二個(gè)月后或病情好轉(zhuǎn)時(shí)，改為隔日1次，總療程不少于6個(gè)月。利福平：殺菌力強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障。每日量成人450~600mg,兒童每公斤體重15mg,分4次口服。重癥者可用500~l000mg靜脈滴注，每日1次，用14~30日，后改口服，療程至少3~6個(gè)月。與異煙肼合用，對(duì)肝有較大毒性作用，須定期查肝功能，一旦受損，應(yīng)減藥量直至停用。乙胺丁醇：易透過(guò)血腦屏障，主要用來(lái)防止抗藥性，故不單獨(dú)用。每日量成人750mg,兒童每公斤體重15mg,分3次口服。主要毒性反應(yīng)是球后視神經(jīng)炎，安全度未完全明確，兒童最好不用。對(duì)氨基水楊酸鈉：一般用8~12g加入10%葡萄糖液500ml,避光靜脈滴注，每日1次，14~30日。后改口服2g,每日4次，連用6~12個(gè)月，應(yīng)注意肝毒性反應(yīng)。b.用藥方法：常選用易透過(guò)血腦屏障，毒性反應(yīng)輕的藥物，一般首選異煙肼。對(duì)大多數(shù)患者，多主張聯(lián)合用藥，如異煙肼、利福平、鏈霉素(或乙胺丁醇),對(duì)危重癥或久治不愈的頑固性病例，可考慮鞘內(nèi)注射。以硫酸鏈霉素(忌用硫酸雙氫鏈霉素)50~100mg(兒童每公斤體重1mg),稀釋成5ml,替代等量腦脊液，或異煙肼25~50mg(兒童15~25mg),緩慢鞘內(nèi)注入，每日或隔日1次。最好與地塞米松1~2mg混合后注入，可減少副作用。
②.腎上腺皮質(zhì)激素在足量抗結(jié)核治療同時(shí)，最好應(yīng)用小劑量激素。激素有抗炎，抑制纖維化，抗中毒，溶解滲出物等作用，有下列情況時(shí)適用：a.中毒癥狀明顯、高熱持續(xù)不退者。b.有顱內(nèi)高壓癥狀或隨時(shí)發(fā)生腦疝危險(xiǎn)者。c.有蛛網(wǎng)膜下腔阻塞現(xiàn)象和各種神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀者。一般每日用地塞米松。5mg或氫化可的松loomg靜脈滴注，或口服地塞米松0.75mg或潑尼松5~15mg,每日3次。通?？偗煶虨?~8周。
③顱內(nèi)高壓和腦積水治療，參照“化膿性腦膜炎”治療。
④對(duì)癥支持療法。供給富營(yíng)養(yǎng)食物，保持水電解質(zhì)平衡，防治合并癥。
(4)新型隱球菌腦膜炎①病因治療抗真菌治療應(yīng)及早進(jìn)行，主要有以下幾種藥物：a.二性霉素b是目前治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的首選藥。本病為一種多稀抗生素，通過(guò)破壞真菌胞漿膜的完整性達(dá)到抗菌目的。用藥時(shí)注意：必須新鮮配制，只宜加入5%葡萄糖液中，靜脈滴注時(shí)應(yīng)避光，滴速以每分鐘20~30滴為宜，用藥前給異丙嗪25mg肌肉注射，以防反應(yīng)。一般從小劑量開(kāi)始，成人首次用0.5~lmg,每日增加2~5mg,直至每公斤體重為0.5~lmg,總量3g.急性期每日1次，若反應(yīng)嚴(yán)重可隔日1次。療程以6~20周為宜，不少于6周，總量不宜超過(guò)3g.若病情嚴(yán)重，可考慮同時(shí)鞘內(nèi)注射給藥，通常用0.05~0.1mg,以腦脊液3~5ml稀釋，緩慢注入(可加地塞米松1~2mg),若無(wú)不良反應(yīng)，可緩慢增量至每次0.5mg,每周2~3次，總量不超過(guò)15mg.應(yīng)注意貧血，低血鉀，肝、腎及心肌損害。b.廬山霉素理化性質(zhì)，抗菌作用和兩性霉素b基本相似。首劑1~5mg,以后逐日增量至每公斤體重1mg,成人總量為2~3g.注射方法和兩性霉素b相同。鞘內(nèi)或腦內(nèi)注射每次0.1mg,若無(wú)不良反應(yīng)，漸增量至0.5~lmg.副作用較兩性霉素b輕，主要有寒顫、發(fā)熱、納差、低血鉀、貧血等，也可有心、肝、腎的毒性作用。c.氟康唑又名大扶康，為三唑類第三代抗真菌藥。本品主要特征為口服吸收好，蛋白結(jié)合率低，血漿及腦脊液中未結(jié)合藥物的濃度高，半衰期長(zhǎng)，每日只給藥一次。靜脈注射劑型穩(wěn)定?？诜挽o脈給藥劑量相同，急性期病人第1日400mg,以后每日200mg,靜脈滴注，連用6~8周后改口服，每日100~200mg,總療程6~12個(gè)月。本品在國(guó)外應(yīng)用較多，且療效肯定，副作用較少，可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、皮疹、肝功能異常。d.5一氟胞密啶口服后血清濃度達(dá)到每毫升15mg時(shí)，即可抑制敏感的菌屬。一般每日服3g(兒童每公斤體重100~200mg),分3次服，共3個(gè)月?？捎懈巍⒛I損害。常與兩性霉素b合用。e.大蒜注射液以100%注射液加入lo%葡萄糖液靜脈滴注，首次用10~30ml,未見(jiàn)不良反應(yīng)后每日增加10~20ml,直至80~looml.療程約1個(gè)月，視病情增減。副作用輕，有畏寒、低熱、局部注射部位疼痛等。f.咪康唑成人每日劑量最低600mg,最高可達(dá)l800mg,每次劑量不超過(guò)600mg,可采取一次輸注或24小時(shí)內(nèi)分次輸注的方法，加入生理鹽水或等滲葡萄糖溶液稀釋，輸注時(shí)間30~60分鐘。常見(jiàn)副作用有寒戰(zhàn)、眩暈、皮疹、腹瀉等，可能引起肝損害。該藥不宜與其他抗真菌藥同時(shí)使用。此外，尚有用克霉唑(0.5~1g,每日服3次),制霉菌素(50~100萬(wàn)單位，每日服3~4次)作為輔助治療。
②對(duì)癥支持療法少量多次輸血，可采用紫外線照射充氧自血回輸療法，大劑量丙種球蛋白靜脈滴注以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。
③降低顱內(nèi)壓控制腦水腫，參照前文治療。
(5)單純皰疹病毒腦炎①一般處理患者常有較重的意識(shí)障礙和精神異常，必須加強(qiáng)護(hù)理，注意營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，及時(shí)吸痰，保持呼吸通暢，防治肺炎和褥瘡。控制發(fā)熱、防治癲癇，在癲癇狀態(tài)不能控制時(shí)?？晌＜吧匾獣r(shí)用短效麻醉劑。煩躁不安，精神狀態(tài)嚴(yán)重者，若用安定、利眠寧等鎮(zhèn)靜劑未能控制時(shí)，則應(yīng)改用氯丙嗪，奮乃靜或氟奮乃靜等抗精神病藥物。
②治療腦水腫及降低顱內(nèi)壓由于顱內(nèi)壓增高較明顯，有的甚至可導(dǎo)致腦疝，因此必須積極的抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓。通常選用甘露醇、甘油、高滲糖、速尿等。主張腎上腺皮質(zhì)激素早期足量短程使用，一般每日靜脈滴注地塞米松10~20mg或氫化可的松200~300mg,連用數(shù)日后減量。藥物治療無(wú)效、顱內(nèi)壓增高日漸嚴(yán)重甚至出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行緊急的腦室穿刺引流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。
③抗病毒藥物病毒侵入腦組織后，通常隨著病程的進(jìn)展，病毒量逐漸減少甚至消失，故必須早期使用抗病毒藥物才有效果。a.無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷目前為治療單純皰疹病毒腦炎的首選藥，按每日每公斤體重30mg用藥，可分成3次靜脈滴注，每次需滴注l小時(shí)，療程10~14日。有腎病者慎用。該藥副作用甚少，偶見(jiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)如意識(shí)改變、震顫、幻覺(jué)以及癲癇發(fā)作。b.阿糖腺嘌呤為次選藥物，用法每天每公斤體重15mg靜脈滴注，每日量要求在12個(gè)小時(shí)滴完，10日為1療程。主要副作用是惡心、嘔吐、大劑量可引起造血功能障礙，此外，由于難溶于水，增多輸液量對(duì)顱內(nèi)壓增高者頗為不利。c.干擾素可抑制病毒生長(zhǎng)，但抗病毒能力不夠強(qiáng)。
④維生素B族、atp、輔酶a、細(xì)胞色素c、胞二磷膽堿、谷氨酸等促進(jìn)腦代謝，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，可選擇使用。急性期后需配合體療、理療、功能鍛煉以減少后遺癥。
(6)散發(fā)性腦炎①.腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松10~20mg或氫化可的松200~300mg靜脈滴注，每日1次，7~10日后減量，癥狀改善后，改口服強(qiáng)的松10mg,每日3次，或地塞米松0.75~1.5mg,每日3次，漸減量，1~2個(gè)月為1療程。用激素過(guò)程中應(yīng)注意禁忌及副作用，適當(dāng)加抗生素防止繼發(fā)感染。
②抗病毒治療選用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、阿糖腺苷、干擾素、核酸酶、大蒜素等，用法用量參照“病毒性腦膜炎”及“單純皰疹病毒腦炎”等章節(jié)。
③干擾素誘生劑聚肌苷聚胞啶酸(polyi:
c),聚鳥(niǎo)苷聚胞淀酸(polyg:
c).④神經(jīng)細(xì)胞活化劑胞二磷膽堿500~1000mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1次，其他可選用乙酰谷酰胺、腦活素、能量合劑等。
⑤對(duì)癥處理及支持療法顱內(nèi)壓升高者降低顱內(nèi)壓；高熱者降溫治療；呼吸衰竭者保持呼吸道通暢或人工呼吸。注意水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充消耗，也可少量多次輸新鮮血漿或全血。
⑥紫外線照射充氧自血回輸療法每5日治療1次，5~10次為l療程。
(7)腦干腦炎①腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松10~20mg或氫化可的松200~300mg,每日1次靜脈滴注，10~14日為1療程，或用強(qiáng)的松30~60mg,頓服或分次口服。
②抗病毒藥：病毒唑，300~400mg靜脈滴注，10~14日1療程；雙黃連注射液，3g靜脈滴注，14~20日為1療程。
③選用如青霉素、氯霉素、頭孢菌素等抗生素以防治感染。
④降低顱內(nèi)壓選用甘露醇，復(fù)方甘油，利尿劑等，同時(shí)選用胞二磷膽堿改善血管張力，減輕腦水腫。
⑤支持療法給富營(yíng)養(yǎng)食物，維持水電解質(zhì)平衡等。
(二)中醫(yī)治療1.邪犯衛(wèi)氣主證：發(fā)熱或高熱，頭痛，口渴，肌肉酸痛，甚則煩躁不安，舌質(zhì)稍紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或洪數(shù)。治法：清熱解毒、祛邪解表。例方：銀翹散合白虎湯。常用藥：銀花、連翹、竹葉、牛蒡子、板藍(lán)根、生石膏、知母、粳米、甘草、大黃、青天葵、黃芩。應(yīng)急措施：清開(kāi)靈注射液40~60ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。魚腥草注射液20~40ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
2.氣營(yíng)兩燔主證：壯熱不退，口渴，頭痛頸強(qiáng)，躁動(dòng)不安，神昏譫語(yǔ)，甚或嘔血、衄血，或喉間痰聲漉漉，呼吸不利，大便秘結(jié)，舌紅降苔黃燥脈洪數(shù)。治法：氣營(yíng)兩清。例方：清瘟敗毒飲。常用藥：生石膏、生地黃、水牛角、黃連、黃芩、知母、連翹、桅子、丹皮、鮮竹葉、玄參。應(yīng)急措施：雙黃連注射液3g加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注。清開(kāi)靈注射液40~60ml加入5%葡萄糖中靜脈滴注。丹參注射液20~30ml加入5%葡萄糖中靜脈滴注，適用于有瘀斑、衄血者。
3.熱陷營(yíng)血主證：身熱朝輕暮重，深度昏迷，反復(fù)驚厥，手足拘急，頸項(xiàng)強(qiáng)直或神昏譫妄，或吐血、便血、衄血，舌深降，苔干黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清營(yíng)解毒、涼血止痙。例方：星角地黃湯。常用藥：生地黃、星角、水牛角、白芍、羚羊角、丹皮、大青葉、玄參、丹參、白茅根。應(yīng)急措施：醒腦靜注射液6~10ml加入50%葡萄糖中靜脈注射后用20~30ml加入5%葡萄糖中靜脈滴注。雙黃連注射液3g加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。丹參注射液20~30ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
4.熱擾心包主證：全身灼熱，神昏譫語(yǔ)、或昏憒不語(yǔ)，痰壅氣粗，舌蹇肢厥，舌色紅絳，脈細(xì)數(shù)。治法：清心開(kāi)竅。例方：清宮湯。常用藥：玄參、蓮子心、連翹心、麥冬、星角、黃連、大青葉、梔子、生地、丹皮。應(yīng)急措施：口服或飼服安宮牛黃丸，至寶丹或紫雪丹1丸，日1~2次。醒腦靜注射液6~loml加入50%葡萄糖液中靜脈注射后以20~30ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。清開(kāi)靈注射液40~60ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
5.內(nèi)閉外脫主證：起病暴急，高熱或體溫驟降，神志昏憒不語(yǔ)，倦臥，面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，氣短，唇指發(fā)紺，舌淡苔灰黑而滑，脈微欲絕。治法：回陽(yáng)救逆固脫。例方：參附湯合四逆湯。常用藥：人參、黨參、附子、麥冬、黃芪、五味子、白術(shù)、炙甘草。應(yīng)急措施：高麗參注射液4~6ml加入50%葡萄糖液中靜脈注射，或20~30ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注?？煞磸?fù)使用，直至病情好轉(zhuǎn)。參附注射液4~6ml加入50%葡萄糖液中靜脈注射，或20~30ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。可重復(fù)使用。醒腦靜注射液20~40ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
6.氣陰兩虛主證：熱勢(shì)已退或見(jiàn)低熱，形體消瘦，神疲倦怠，肌肉酸痛，或手足拘急，心煩易怒，口干多汗，納差，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳少津，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰清熱。例方：青蒿鱉甲湯合生脈散。常用藥：青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮、人參、五味子、麥冬、龍骨、云苓、白術(shù)。應(yīng)急措施：生脈注射液40~60ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。參麥注射液20~40ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。