臨床表現1.嚴重心律失常的常見癥狀心悸、胸悶、心跳暫停感，頭暈，嚴重者可見面色蒼白，肢冷汗出，甚至發(fā)生暈厥、抽搐等。原有器質性心臟病者可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭而見相應的臨床表現。癥狀有時可突然發(fā)作和突然終止。常以吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡、運動、疲勞、情緒激動等為誘發(fā)因素。
2.嚴重心律失常的體征(1)心臟體征第一心音強弱不等見于心房顫動、室性心動過速及完全房室傳導阻滯，其中尤以后者改變最顯著，當心室收縮緊接心房收縮時，可引起第一心音極度增強，稱為“炮音”.心律快而整齊最常見于竇性心動過速及陣發(fā)性心動過速，有時可見于心房撲動伴2:1房室傳導阻滯；緩慢而整齊的心律主要為竇性心動過緩，其次為2:1或3:1或完全性房室傳導阻滯，少數為房室交接處心律；不規(guī)則的心律可見于頻發(fā)過早搏動、竇性心律不齊、心房顫動、房性心動過速伴不規(guī)則的房室傳導阻滯、不完全性房室傳導阻滯引起心室漏搏等。
(2)頸靜脈搏動出現房室分離時頸靜脈搏動頻率與心率不一致，如心房撲動時頸靜脈搏動急速淺促，頻率超過心率；陣發(fā)性室性心動過速時，如有完全性逆向傳導阻滯，頸靜脈搏動的頻率明顯低于心率，并可間歇見巨大α波(“炮波”).(3)脈搏短絀常見于心房顫動以及頻發(fā)過早搏動尤其是舒張期早搏。
(4)原有的器質性心臟病的體征。

(一)實驗室及其他檢查心律失常的臨床診斷主要依靠心電圖檢查。其他各項檢查有助于了解心律失常的病因。
1.快速性嚴重心律失常的心電圖表現(1)室性早搏qrs波群提早出現且增寬畸形，時限多在0.12秒以上，其前無p波，其后常有完全的代償間歇；
(2)室上性心動過速心率在每分鐘160~220次，節(jié)律規(guī)則，各個周期之差不超過0.01秒，可有繼發(fā)的st—t改變。仔細辨認p波有助于了解其分型。多數p波呈逆行性，可出現在qrs波群之前、之后或埋藏于qrs波群之中而致p波無法辨認，食道導聯(lián)記錄的心電圖可幫助p波的確認；
(3)心房撲動和心房顫動兩者p波皆消失，前者代之以每分鐘240~400次間隔均勻、大小形狀相同的f波，后者代之以一系列大小不同、形狀不同、間隔不勻的f波，其頻率每分鐘350~600次。qrs波群呈室上性，前者多規(guī)則，為2:1或4:1房室傳導，后者r—r間距絕對不等；
(4)室性心動過速快速的連續(xù)3個或以上的室性早搏，心室率超過每分鐘100次，節(jié)律整齊或輕度不整齊，qrs波群增寬超過0.12秒，有繼發(fā)的st—t改變，qrs波群形態(tài)在同一次發(fā)作中可能一致，也可以不同，可見房室分離、心室奪獲或室性融合披。
2.緩慢性嚴重心律失常的心電圖表現(1)病態(tài)竇房結綜合征竇性心動過緩低于或等于每分鐘40次，持續(xù)1分鐘或以上；Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導阻滯；竇性停搏超過3秒；竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時竇性搏動恢復時間超過2秒。凡符合上述條件之一者即可確診，下列表現之一為可疑：竇緩低于每分鐘5o次但未達上述標準者；竇緩低于每分鐘60次，在發(fā)熱、運動、劇痛時心率明顯少于正常反應；間歇或持續(xù)出現Ⅱ度i型竇房傳導阻滯、結性逸搏心律；顯著竇性心律不齊，r—r問期多次超過2秒。對可疑病例作阿托品試驗或進行食道心房調搏測定竇房結功能，其陽性結果有助于本病的診斷。
(2)竇房傳導阻滯與竇性停搏一度竇房阻滯心電圖無法顯示，三度示竇性p波長期消失，與竇性停搏難以區(qū)別，只有Ⅱ度竇房阻滯才能在心電圖上作出診斷，表現為竇性p波的周期性脫漏，長p—p為基本p—p間期的倍數，或p—p問期表現為文氏現象。竇性停搏心電圖表現為一般較正常的p—p間期之后出現一個長間歇，且長p—p與基本p—p間期之間無倍數關系。
(3)房室傳導阻滯i度房室傳導阻滯表現為p—r間期大于0.2秒；Ⅱ度i型(文氏現象)表現為p—r逐漸延長后p波不能下傳；Ⅱ度Ⅱ型表現為p—r間期固定不變而突有p波不下傳；高度房室阻滯表現為絕大多數p波不能下傳，因而往往出現次級節(jié)奏點的被動性逸搏或逸搏性心律；Ⅲi度(完全性)房室阻滯表現為全部p波不下傳，p波由竇房結或異位心房律控制，頻率多較快，而qrs波群由次級節(jié)奏點控制，頻率較慢，形成完全性房室脫節(jié)。
(二)臨床診斷思維1.診斷(1)病史對心律失常的評價有很大幫助，病史采集時應詳細詢問病人在心律失常發(fā)作時的癥狀，如心悸、頭昏、暈厥、呼吸困難和胸痛，從而評價心律失常的嚴重性，并應查詢誘發(fā)心律失常發(fā)作或終止的因素，請病人描述心臟搏動的節(jié)律和速率，對判斷心律失常的類型有幫助。
(2)大多數心律失常根據一般臨床物理檢查即能作出診斷或知其大概，但其中相當大的一部分還需要用心電圖來進行分析與確診，少數情況下，則必須完全依靠心電圖作出診斷。分析心律失常的心電圖，其中最重要的三個步驟是：
第一，找出明顯的p波。找出p波的節(jié)奏、規(guī)律；
第二，找出qrs波群的規(guī)律；
第三，查明兩者之間的關系。如果有兩種或兩種以上形態(tài)的p波或qrs波群，則應做連續(xù)記錄。找出每種形態(tài)相同的p波或形態(tài)相同的qrs波群，然后再按照上述的三個步驟分析它們發(fā)生的規(guī)律和相互的關系。
2.鑒別診斷室性心動過速與室上性心動過速伴束支傳導障礙或室內差異傳導時，兩者的心電圖表現均為寬qrs的心動過速，但由于兩者的臨床意義與治療完全不同，因此對它們加以鑒別非常重要。兩者的鑒別步驟如下：
第一步：若胸導聯(lián)(v1至v6)無rs(包括rs、rs或rs)圖形，則診斷為室速，不需進一步分析。
第二步：胸導聯(lián)有rs波，若任何一胸導聯(lián)的最大rs間期(從r波始點至s波波谷)大于100毫秒，則診斷為室速，不需進一步分析。
第三步：若發(fā)現房室分離，則診斷為室速，不需進一步分析。
第四步：若v1或v2導聯(lián)及v6導聯(lián)的qrs波群同時符合以下標準，則診斷為室速：
(1)rbbB型時v1導聯(lián)呈r或qr或：rs型；且v6導聯(lián)呈qs或qr型或r/s小于l.(2)lbbB型時v1或v2導聯(lián)的r問期(即r波的寬度)大于30毫秒或rs間期大于60毫秒且v6導聯(lián)為qr或qs型。若上述四步均為陰性，則考慮為室上速伴束支傳導障礙或室內差異性傳導。另外按摩頸動脈竇，對室速的病人不影響其心室率。但可使心房率減慢從而易于顯示房室分離。對室上速的病人則可使心動過速減慢或突然中止。

嚴重心律失常的治療概要：嚴重心律失常首先要控制心律失常?？焖傩孕穆墒С？赏ㄟ^藥物的治療。藥物療效欠佳或需長期藥物滴注時考慮安裝人工心臟起搏器。氣陰兩虛主證、痰濁閉阻主證、心腎陽虛主證可用中醫(yī)治療。心律失常藥物應嚴格掌握使用指征，治療劑量應個體化等。嚴重心律失常的詳細治療：
【治療】(一)西醫(yī)治療1.治療原則對嚴重心律失常首先要控制心律失常，在此之后再針對病因進行治療。
2.治療措施(1)快速性心律失常①室性早搏當室性早搏出現在急性心肌缺血時，并表現為頻發(fā)(每分鐘5次以上)、多源、成對或連續(xù)或室早落在前一心搏的t波上(ront)等形式，應予積極治療。首選利多卡因50~100mg加入50%葡萄糖液40ml靜脈注射，以后每5~10分鐘加用50mg,總量不超過250mg.有效后以每分鐘1~4mg靜脈滴注維持，如無效，可用普魯卡因胺、心律平等靜脈注射。長期口服可選用慢心律0.1~0.2g,每日3次；心律平0.1~0.2g,每日3次；乙胺碘膚酮0.2g,每日3次，一周后改為每日1次?？岫　菜囊嗫蛇x用。洋地黃中毒引起的室早除立即停用洋地黃外，并以苯妥英鈉250mg加注射用水20ml稀釋后在10分鐘左右靜脈注射完，同時根據血鉀水平予以補鉀。
②陣發(fā)性室上性心動過速可先試用刺激迷走神經的方法，如刺激咽喉部誘發(fā)惡心嘔吐；或作valsalva動作，即令患者深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動作；或壓迫一側眼球，每次10秒鐘，注意用力要適中；或按摩頸動脈竇，先按摩右側約5~10秒，如無效則按摩左側，切不可同時按摩兩側，以免引起腦缺血。藥物首選異搏定5mg加入10%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，或西地蘭0.4mg加入50%葡萄糖液40ml靜脈注射，或心律平70mg加入50%葡萄糖液20ml靜脈注射。血壓偏低者，可用新福林0.5~1.0mg加入50%葡萄糖液40ml緩慢靜脈注射，或甲氧胺10~20mg加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，要監(jiān)測血壓心率，一旦終止發(fā)作即停用。還可選用三磷酸腺苷20mg加入5%葡萄糖液5ml稀釋后快速(5~20秒)靜脈注射，或新斯的明0.5~1.0mg皮下或肌肉注射。各種藥物不能控制者可考慮直流電擊復律，但洋地黃中毒所致者禁用。此外，尚可采用食道心房調搏超速抑制。
③心房撲動和心房顫動控制心室率首選洋地黃，如西地蘭0.4~0.8mg靜注，使心室率控制在每分鐘100次以下。其他減慢心室率的藥物可選用心得安、異搏定或胺碘酮。適應下列情況可予以轉復竇律：心房顫動持續(xù)在1年以內，而心臟器質性病變又較輕，或已作二尖瓣分離術者；二尖瓣術后發(fā)生的房顫，經1個月仍未消失者；近期有栓塞史者。轉復方法可選用奎尼丁第1次以0.1g試敏，觀察2小時，如無過敏反應，則第一日以每小時0.2g共5次，如無效第二日以0.2g共5~6次，仍無效可增至0.3~0.4g,每日4~5次，有效后維持量為0.2g,每日1~2次，還可采用同步直流電擊復律。
①陣發(fā)性室性心動過速藥物治療首選利多卡因50~loomg靜注，5分鐘后可重復50mg,1小時總量不超過300mg,有效后以每分鐘1~4mg靜脈滴注維持24~72小時，如無效可改為胺碘酬、心律平、溴芐胺靜脈注射。若一上述藥物無效時則迅速用同步直流電復律。若為尖端扭轉型室速治療應針對病因，如低鉀者給予氯化鉀靜脈滴注，為藥物中毒者停用相應的藥物，除此之外，目前認為首選25%硫酸鎂1~2g靜脈注射，奏效后繼續(xù)以每分鐘1mg靜脈滴注維持24~48小時。異丙。腎上腺素開始劑量宜小，一般以0.5mg加于5%葡萄糖液500ml內，開始滴速為每分鐘5~6滴。還可應用經食道心房調搏或臨時心內膜起搏，頻率為每分鐘100次。電擊復律一般宜慎用。避免使用延長心肌復極的藥物。
(2)緩慢性心律失常各類緩慢性心律失常的治療措施基本相同，以提高心室率，維持心排血量為主，可選用下列藥物：
①異丙腎上腺素能興奮心臟高位起搏點及改善心臟傳導，增強心室自律性?？缮嘞潞?0~20mg,每3~4小時1次，或以每分鐘1~2μg靜脈滴注。
②阿托品能解除迷走神經對心臟的抑制，使心跳加快、口服0.3mg每日3~4次。必要時可用1~2mg皮下注射或靜脈滴注。
③麻黃堿能興奮α和β受體，類似腎卜腺素?？煽诜?2.5~25mg每日3~4次。
④氨茶堿被認為有拮抗腺苷受體作用，能提高病竇患者的心率及改善傳導?？煽诜oomg每日3次。必要時可用250mg靜脈滴注。藥物療效欠佳或需長期藥物滴注時考慮安裝人工心臟起搏器。對包括竇房結功能障礙和房室傳導阻滯所致心室率過緩。永久性起搏器療效優(yōu)良，價值肯定。
(三)中醫(yī)治療1.氣陰兩虛主證：心悸氣短，乏力，失眠，口干，舌紅，脈結代。治法：益氣養(yǎng)陰。例方：生脈散。常用藥：人參、麥冬、五味子、生地、棗仁、炙甘草、栝蔞、丹參。應急措施：生脈注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
2.痰濁閉阻主證：心悸胸悶，眩暈惡心，少寐多夢，苔膩或稍黃，脈滑或有結代。治法：化痰定悸。例方：溫膽湯。常用藥：法夏、陳皮、枳實、竹茹、棗仁、遠志、龍齒、甘草。應急措施：清開靈注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
3.心血瘀阻主證：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，或見唇甲青紫，舌質紫暗或瘀斑，脈澀結代。治法：活血化瘀。例方：桃仁紅花煎。常用藥：桃仁、紅花、赤芍、川芎、生地、丹參、當歸、香附、玄胡。應急措施：復方丹參注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
4.心。腎陽虛主證：心悸怔忡，動則加劇，面色咣白。形寒肢冷，腰膝酸軟，眩暈，小便清長，舌質淡苔白，脈遲結代。治法：溫補心腎。例方：麻黃附子細辛湯。常用藥：麻黃、附子、細辛、桂枝、巴戟天、淫羊藿、熟地、補骨脂。應急措施：參附注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
(三)臨床治療思維1.對寬qrs心動過速一時難以明確是屬于室速還是室上速者，應首先按室速處理。伴有暈厥或血液動力學不穩(wěn)定者，應采用同步直流電復律。如血液動力學障礙不明顯者，可首先試用利多卡因，也可靜脈使用心律平、胺碘酮、普魯卡因胺。
2.使用抗心律失常藥物應嚴格掌握使用指征，治療劑量應個體化，對頑固性心律失常聯(lián)合用藥時應注意配伍禁忌，同時要注意抗心律失常藥物的促心律失常作用。
3.祖國醫(yī)學對本病的辨治包括本虛和標實兩個方面，心之本臟的氣血陰陽極虛與六淫、痰濁、瘀血之邪極盛，每易造成心之陰陽離失，心神渙散，心脈不出，清竅失養(yǎng)而出現?；?、昏厥乃至厥脫之證，搶救之時，多需與西藥配合，在病情穩(wěn)定后，可以中醫(yī)中藥辨證治療，尤其對于緩慢性心律失常，中醫(yī)中藥有其獨到之處。