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    春雨醫(yī)生

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    高血壓腦出血

    高血壓性腦出血高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一,常發(fā)生于50~70歲,男性略多,冬春季易發(fā)。高血壓病常導致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化,突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死,削弱了血管壁的強度,出現(xiàn)局限性的擴張,并可形成微小動脈瘤。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高,導致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見,其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等。

    患有高血壓的老年人

    無傳染性

    高血壓性腦出血常在活動時、激動時、用力排便等時刻發(fā)病,起病急驟,往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血量、全身情況等因素而不同。一般發(fā)病為突然出現(xiàn)劇烈頭痛,惡心、嘔吐,并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化,早期兩側(cè)瞳孔縮小,當血腫擴大,腦水腫加重,遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象,出現(xiàn)呼吸障礙,脈搏減慢,血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。

    診斷1.CT檢查臨床疑診腦出血時首選CT檢查,可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚,并可確定血腫部位、大小、形態(tài),以及是否破入腦室、血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等;如腦室大量積血可見高密度鑄型,腦室擴張。l周后血腫周圍可見環(huán)形增強,血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰?。ct動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)進展型腦出血。
    2.MRI檢查可發(fā)現(xiàn)ct不能確定的腦干或小腦小量出血,能分辨病程4~5周后ct不能辨認的腦出血,區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死,顯示血管畸形流空現(xiàn)象??筛鶕?jù)血腫信號的動態(tài)變化(受血腫內(nèi)血紅蛋白變化的影響)判斷出血時間。
    ①超急性期(o一2小時):血腫為t.呈低信號、t2呈高信號,與腦梗死不易區(qū)別;
    ②急性期(2~48小時):為t1呈等信號、t2呈低信號;
    ③亞急性期(3日至3周):t1、t2均呈高信號;
    ③慢性期(>3周):t1呈低信號、t2呈高信號。
    3.數(shù)字減影腦血管造影(dsa)可檢出腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、moyamoya病和血管炎等。
    4.腦脊液檢查只在無CT檢查條件且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進行,可發(fā)現(xiàn)腦壓增高,腦脊液呈洗肉水樣。注意誘發(fā)腦疝風險,疑診小腦出血者不主張行腰椎穿刺。由于高血壓腦出血多為老年患者,還應(yīng)及時作心電圖、胸部X線片及腎功能等檢查,了解患者的心、肺、腎功能,為可能進行的手術(shù)治療作好準備。

    診斷
    高血壓腦出血的診斷要點是:
    ①多見于50歲以上的高血壓動脈硬化病人;
    ②常在白天活動用力時突然發(fā)?。?br>③病程進展迅速,很快出現(xiàn)意識障礙及偏癱等完全性卒中的表現(xiàn);
    ④腦脊液為均勻血性;
    ⑤得到ct或MRI掃描證實。
    鑒別診斷
    與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多,應(yīng)根據(jù)患者的年齡,既往史及影像學檢查進行鑒別,年輕的病人多為腦血管畸形出血,有慢性高血壓的病史支持高血壓性出血,長期服用抗凝藥物或在心肌梗死抗凝治療過程中,也可偶爾發(fā)生腦出血,出血的部位也很重要,典型的殼核或丘腦出血基本可以確定為高血壓腦出血;腦葉皮質(zhì)下出血多提示血管畸形;明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血提示動脈瘤可能性大,腦轉(zhuǎn)移瘤特別是黑色素瘤,絨毛膜上皮癌,腎上腺癌,乳腺癌,肺癌的腦轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)性腦腫瘤中的膠質(zhì)母細胞瘤等也易出現(xiàn)自發(fā)性出血,其他引起出血的原因還有腦靜脈血栓形成,腦梗死后出血,血液病,動脈炎等。

    積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復發(fā)率。

    1.內(nèi)科治療
    患者臥床,保持安靜。重癥須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征,注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢,及時清理呼吸道分泌物,必要時吸氧,動脈血氧保護度維持在90%以上。加強護理,保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24~48小時,之后放置胃管。

    (1)控制高血壓 對高血壓性腦出血,應(yīng)及時應(yīng)用適當?shù)慕祲核幬镆钥刂七^高的血壓。但降壓不可過速、過低。急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調(diào)節(jié)機制,降壓可影響腦血流量,導致低灌注或腦梗死,但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的,個體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。

    (2)控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓 腦出血后48小時水腫達到高峰,維持3~5日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導致腦疝,是腦出血主要死因。故降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的重要環(huán)節(jié)。常用20%甘露醇、50%甘油鹽水和利尿藥如速尿等;或用10%血漿白蛋白。應(yīng)用甘露醇的脫水作用迅速,但要監(jiān)測腎功能,防止腎功能損害。

    (3)止血藥和凝血藥 一般認為腦內(nèi)動脈出血難以藥物止血,出血部位發(fā)生再出血亦不常見,通常無須用抗纖維蛋白溶解藥。如需給藥可早期(<3小時)給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評估對監(jiān)測止血治療是必要的。

    (4)保持營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡 每日液體輸入量按尿量+500毫升計算,高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血癥,以免加重腦水腫。

    (5)并發(fā)癥防治 ①感染 老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺部感染,尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥荆筛鶕?jù)經(jīng)驗、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗等選用抗生素治療;
    ②應(yīng)激性潰瘍 可引起消化道出血,可用h2受體阻滯劑預防,如甲氰咪呱靜脈滴注,雷尼替丁口服,洛賽克;若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素加冰鹽水口服,云南白藥口服,保守治療無效時可在胃鏡直視下止血;
    ③稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血病人可發(fā)生,宜緩慢糾正,以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥;
    ④下肢深靜脈血栓形成 常見患肢進行性水腫和發(fā)硬,勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防,肢體靜脈血流圖檢查可確診,可用肝素靜脈滴注或低分子肝素皮下注射。

    2.外科治療
    可挽救重癥患者生命及促進神經(jīng)功能恢復,手術(shù)宜在發(fā)病后6~24小時內(nèi)進行,預后直接與術(shù)前意識水平有關(guān),昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。

    (1)手術(shù)適應(yīng)證 ①腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征,如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等;
    ②小腦半球血腫量≥10毫升或蚓部>6毫升,血腫破入第四腦室或腦池受壓消失,出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者;
    ③重癥腦室出血導致梗阻性腦積水;
    ④腦葉出血,特別是腦動靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者。

    (2)手術(shù)禁忌證 腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓,且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。

    (3)常用手術(shù)方法是 ①小腦減壓術(shù) 是高血壓性小腦出血最重要的外科治療,可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損,病程早期病人處于清醒狀態(tài)時手術(shù)效果好;
    ②開顱血腫清除術(shù) 占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時外科治療可能有效;
    ③鉆孔擴大骨傳血腫清除術(shù);
    ④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù);
    ⑤腦室出血腦室引流術(shù)。

    3.康復治療
    腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復治療,對神經(jīng)功能恢復,提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒,可及時給予藥物(如氯西汀)治療和心理支持。

    休息、活動指導
    1、急性期應(yīng)絕對臥床休息(4-6周)不宜長途運送及過多的搬動,翻身時應(yīng)保護頭部,動作輕柔得體,以免加重出血。
    2、神志不清,躁動及合并精神癥狀者,加護欄并適當約束,防止跌傷。
    3、抬高床頭15-30°,減少腦的血流量,減輕腦水腫。
    4、昏迷病人平臥,頭側(cè)臥位,取下活動性假牙,以防誤吸,確保呼吸道通暢。
    5、生命體征平穩(wěn)后應(yīng)開始在床上、床邊、下床的主動訓練,時間從5-10分鐘/10次開始,漸至30-45分鐘/次,如無不適,可作2-3次/日,不可過度用力憋氣。
    出院指導
    1、避免情緒激動,去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素,保持心情舒暢。
    2、飲食清淡,多吃含水份、含纖維素的食物,多食蔬菜、水果、忌煙、酒及辛辣刺激性強的食物。
    3、避免重體力勞動,堅持做保健體操,打太極拳等適當?shù)腻憻?,注意勞逸結(jié)合。
    4、康復訓練過程艱苦而漫長(一般1-3年,長者終生)需要信心、耐心、恒心,在康復醫(yī)生指導下,循序漸進、持之以恒。[醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集整理]
    5、定期測量血壓,復查病情,及時治療可能并存的動脈粥樣硬化,高脂血癥、冠心病等。
    心理指導
    1、急性期病人生命危重,家屬十分著急,應(yīng)主動與家屬詳細解釋病情及預后,消除其緊張焦慮心理,告之合理安排,陪護及探視,保持病室環(huán)境安靜的重要性,減少一切不良刺激,使其樹立信心,積極配合搶救與治療。
    2、恢復期病人常因生活不能自理而出現(xiàn)悲觀、憂郁,在進行功能鍛煉時,往往有急于求成的心理,應(yīng)正確引導病人循序漸進,持之以恒,確保情緒穩(wěn)定。
    飲食指導
    1、急性期病人給予高蛋白、高維生素、高熱量(2300-2800卡/日)飲食。
    2、限制鈉鹽攝入(少于3g/日)因鈉潴留會加重腦水腫。
    3、食物溫度適宜,過熱可能燙傷口腔粘膜,過冷易致腹瀉,影響吸收。
    4、對于尚能進食者,喂飲食物時不宜過急,遇嘔吐或反嗆時應(yīng)暫停休息,防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。
    5、昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)4-5次/日,200-300ml/次,如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等,流質(zhì)應(yīng)煮沸消毒消毒冷卻后再喂。
    6、恢復期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣食物,戒煙酒,保持大便通暢。

    高血壓病人應(yīng)在醫(yī)師指導下,控制血壓,并避免劇烈變動、飽餐、劇烈活動、用力排便、性交等可能誘發(fā)血壓升高的因素。如出現(xiàn)劇烈的后側(cè)頭痛或項部痛、運動感覺障礙、眩暈或暈厥、鼻出血、視物模糊等可能是腦出血前兆,應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。以上藥物的劑量及用法,須遵醫(yī)囑。
    大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致,稱為高血壓性腦出血。有的患者會出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)手腳不能活動、無力,或者出現(xiàn)暫時性的不能說話,可能在日后生活中有一定影響,您對自己的疾病要有正確認識,只要及早藥物控制,進行各種功能鍛煉和語言康復訓練(如數(shù)數(shù)、看圖說話等),并持之以恒,這對癱瘓的手腳及語言功能的康復有著積極的作用。
    飲食上予高蛋白,高維生素、低脂清淡易消化營養(yǎng)豐富食物,如魚類、豆制品、五谷、黃豆等,忌辛辣刺激、油膩食物(如濃茶、咖啡、油炸食物),多進蔬菜、水果,保持大便通暢。如有面肌癱瘓者,可進半流質(zhì),如奶糊、粥,進食時需向健側(cè)(無面癱處)輸送食物,喂食速度要慢,避免病人嗆咳,造成窒息。如病情危重,吞咽困難,醫(yī)生會予以插胃管,給予鼻飼流質(zhì),保證營養(yǎng)供給。

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    你好,請問你有些什么癥狀?不是,簡單說,就和皮膚傷口一樣,會有瘢痕有可能肢體活動障礙,言語障礙,癲癇發(fā)作等可繼續(xù)高壓氧治療,結(jié)合中醫(yī)針灸按摩等綜合康復治療建議控制好血壓,血糖,血脂等基礎(chǔ)病,禁煙,節(jié)酒,低鹽低糖低脂高纖維飲食,適當運動,減脂減重,保持標準體重。降低再出血概率。概率大大降低要是沒問題,歡迎您給我一個“滿意”評價(評價按鈕在頁面右上角,問題關(guān)閉后頁面下面也可評價)。
    李長華 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院
    2023-03-26
    ...考慮出院了高血壓腦出血一般都是動脈出血,不是毛細血管控制血壓是第一步還有一點可以出院如果再出血是有生命危險的可能明白只是可能任何病沒有百分之百的安全控制血壓是減少復發(fā)第一步心理壓力太大沒多大事別想太多正常生活就行不要想太多正常生活一般情況下,多注意,問題不大健康生活習慣家族性高血壓,加上肥胖沒人敢給你保證有沒有生命危險,誰還不生病,養(yǎng)成良好的健康的生活習慣,減少危險因素!??!血腫現(xiàn)在吸收期越來越小,吸收的很好現(xiàn)在沒什么太大問題呀,病情相對穩(wěn)定放輕松點可以吃點抗焦慮的藥精神類的三個月,好了就好了之前不是給您說過嗎最好三個月后您可以出院呀?jīng)]有完全吸收,醫(yī)生安全期間可能會要你簽字那就等完全吸收再出院基本上差不多了呀
    王大鵬 上海市同濟醫(yī)院
    2023-03-16
    平時注意控制好自己血壓養(yǎng)成良好的習慣。疏導的話就是不要把這些太較真了有些事情了解一下就可以了。我主要是心血管醫(yī)生。對高血壓也有點研究。也就是說有的時候也不要太認真了真正的高血壓患者,也不一定都會這樣想,你也不必過分的為他們擔心。看著那個醫(yī)生也是有一些學術(shù)背景,應(yīng)該不會像你說的這樣。其實醫(yī)生都是為了病人著想。可能方式方法不同。不用故意避免,也沒有多快的速度。這本書又不是我寫的,你不要把我們醫(yī)生都說成這樣。一般避免腦出血的方法就是平穩(wěn)控制血壓,盡量不要劇烈活動,情緒不要太過激動,保持大便通暢。不用太焦慮了,有人血壓高點也沒有大事能引起重視就行醫(yī)生的本意不會是刺激,僅僅是警示還有你看到這篇文章確定是醫(yī)生寫的嗎可能經(jīng)不起推敲??赡芎湍愕慕?jīng)歷有關(guān)吧。不用太激動,放松一下。估計也是經(jīng)歷過一些不愉快。這件有些過分了。我也能想到你的處境。可能是被嚇著了具體是發(fā)生過什么了,解鈴還是系鈴人。和巫師不是一回事兒,不要這么說其實,現(xiàn)實生活中,我們還是要養(yǎng)成良好的生活習慣,預防高血壓病的發(fā)生。我覺得不要在這里評判別人了因為我對這本書和這個人也不了解我也不便做過多的評判我覺得迅速低頭也不一定會出現(xiàn)腦出血的情況有可能你不能理解嗎?夸大的目的可能也是為了警示吧,因為可能也有血的教訓。你不要對著一本書過不去了,還是放松心情平復一下情緒吧你沒有高血壓,了解一下就行了。這只是科普文章,不是純學術(shù)的看來你對醫(yī)生有一些誤解吧你對高血壓的問題,還有一些要提問的嗎這個只是提示風險,不是必然。就是說有一定的幾率,風險,就是低頭了也不一定會發(fā)生。我們都不想讓這種事情發(fā)生。平時還是要注意低鹽低脂飲食,戒煙限酒,適量運動,預防高血壓的發(fā)生。
    王海林 淄博市市級機關(guān)醫(yī)院
    2021-12-24

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