好發(fā)于老年人

無傳染性

(一)疼痛：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%,疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立，久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰，肌肉運動，咳嗽，大便用力時加重，一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛，老年骨質(zhì)疏松癥時，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰疹肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛，新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛，若壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛，雙下肢感覺運動障礙，肋間神經(jīng)痛，胸骨后疼痛類似心絞痛，也可出現(xiàn)上腹痛類似急腹癥，若壓迫脊髓，馬尾還中影響膀胱，直腸功能。
(二)身長縮短：駝背，多在疼痛后出現(xiàn)，脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11,12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著，每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm.
(三)骨折：這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。
(四)呼吸功能下降：胸，腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶，氣短，呼吸困難等癥狀。

1.實驗室檢查
(1)血鈣、磷和堿性磷酸酶在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，血清鈣、磷以及堿性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后數(shù)月堿性磷酸酶水平可增高。
(2)血甲狀旁腺激素應(yīng)檢查甲狀旁腺功能除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者血甲狀旁腺激素水平可正?；蛏?。
(3)骨更新的標記物骨質(zhì)疏松癥患者部分血清學生化指標可以反應(yīng)骨轉(zhuǎn)換(包括骨形成和骨吸收)狀態(tài)，這些生化測量指標包括：骨特異的堿性磷酸酶(反應(yīng)骨形成)、抗酒石酸酸性磷酸酶(反應(yīng)骨吸收)、骨鈣素(反應(yīng)骨形成)、Ⅰ型原膠原肽(反應(yīng)骨形成)、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉(反應(yīng)骨吸收)、Ⅰ型膠原的n-c-末端交聯(lián)肽(反應(yīng)骨吸收)。
(4)晨尿鈣/肌酐比值正常比值為0.13±0.01,尿鈣排量過多則比值增高，提示有骨吸收率增加可能。
2.輔助檢查
(1)骨影像學檢查和骨密度
①攝取病變部位的X線片，X線可以發(fā)現(xiàn)骨折以及其他病變，如骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤疾病以及脊椎前移。骨質(zhì)減少(低骨密度)攝片時可見骨透亮度增加，骨小梁減少及其間隙增寬，橫行骨小梁消失，骨結(jié)構(gòu)模糊，但通常需在骨量下降30%以上才能觀察到。大體上可見椎體雙凹變形，椎體前緣塌陷呈楔形變，亦稱壓縮性骨折，常見于第11、12胸椎和第1、2腰椎。
②骨密度檢測DXA法，骨密度檢測是骨折的預(yù)測指標。測量何部位的骨密度，可以用來評估總體的骨折發(fā)生危險度；測量特定部位的骨密度可以預(yù)測局部的骨折發(fā)生的危險性。
③定量CT法，分別測量松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨的體積密度。通常用它來測量腰椎/股骨的松質(zhì)骨骨密度。它將專業(yè)的體膜和分析軟件與傳統(tǒng)CT相結(jié)合，測量真正的體積骨密度，不受周圍組織的影響，可以較早反應(yīng)骨質(zhì)疏松的情況，判斷臨床用藥效果。
④定量超聲，常用于跟骨測量，目前主要用在風險人群的初篩、監(jiān)測骨骼的變化，以及評估骨折的風險，尚不能用于診斷和藥物療效的判斷。
根據(jù)美國最新的國家骨質(zhì)疏松癥基金會制定的治療指南規(guī)定，以下人群需進行骨密度的檢測：65以上的絕經(jīng)后婦女，盡管采取了各種預(yù)防措施，這類人群仍有發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險，如有骨質(zhì)疏松癥存在則應(yīng)該進行相應(yīng)的治療；存在1個或1個以上危險因素、小于65歲的絕經(jīng)后婦女；伴有脆性骨折的絕經(jīng)后婦女；需根據(jù)bmd測定值來決定治療的婦女；長期激素代替療法的婦女；輕微創(chuàng)傷后出現(xiàn)骨折的男性；X線顯示骨質(zhì)減少的人群以及存在可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的其他疾病的患者。
who建議根據(jù)bmd值對骨質(zhì)疏松癥進行分級，規(guī)定正常健康成年人的bmd值加減1個標準差(sd)為正常值，較正常值降低(1~2.5)sd為骨質(zhì)減少；降低2.5sd以上為骨質(zhì)疏松癥；降低2.5sd以上并伴有脆性骨折為嚴重的骨質(zhì)疏松癥。

診斷
根據(jù)患者的年齡、既往病史，再結(jié)合其臨床癥狀及體征，并參考一系列檢查結(jié)果如X線檢查、骨轉(zhuǎn)換標志物檢查、DXA檢查、定量CT檢查、定量超聲檢查等，即可明確診斷。
診斷骨質(zhì)疏松的金標準是骨密度測定DXA（雙能X線吸收法測定， Dual-emissionX-ray Absorptiometry）。其主要測量部位是中軸骨，包括腰椎和股骨近端。T＞-1正常，-1＞T＞-2.5為骨量減少，小于-2.5為骨質(zhì)疏松。骨量小于正常的12%，可出現(xiàn)腰背痛、髖骨及雙下肢疼痛，小于正常的20%, 易發(fā)生骨折。
鑒別診斷
1、內(nèi)分泌代謝疾病
如甲狀旁腺功能亢進癥、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥、高泌乳素血癥和泌乳素瘤、生長激素缺乏癥等。根據(jù)需要選擇必要的生化或特殊檢查逐一排除。
2、血液系統(tǒng)疾病
血液系統(tǒng)腫瘤的骨損害有時酷似骨質(zhì)疏松，此時有賴于骨髓檢查、腫瘤特異標志物或骨掃描等鑒別。
3、骨軟化癥
骨有機基質(zhì)增多，但礦化發(fā)生障礙。臨床上常有胃腸吸收不良、脂肪瀉、胃大部切除病史或腎病病史。早期骨骼X線常不易和骨質(zhì)疏松區(qū)別，但如出現(xiàn)假骨折（Looser帶）或骨骼變形，則多屬骨軟化癥。生化改變較骨質(zhì)疏松明顯?；颊叱Ｓ欣^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，故X線表現(xiàn)實際上是骨軟化癥和全身性纖維性骨炎的混合體。
4、成骨不全
骨損害特征是骨脆性增加，多數(shù)是由于Ⅰ型膠原基因缺陷所致，其臨床表現(xiàn)因缺陷的類型和程度而異，輕者可僅表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松而無明顯骨折，必要時借助X線片、生化標志物測定或Ⅰ型膠原基因突變分析鑒別。
5、其他類型的骨質(zhì)疏松癥
主要包括腎性骨病、風濕疾病、胃腸疾病和藥物所致骨質(zhì)疏松等。有時原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松可同時或先后發(fā)生。
6、其他疾病
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（如肺癌的骨轉(zhuǎn)移）或原發(fā)性骨腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤）的早期表現(xiàn)與骨質(zhì)疏松類似。臨床高度懷疑骨腫瘤時可借助骨掃描或MRI明確診斷。

1.運動

在成年，多種類型的運動有助于骨量的維持。絕經(jīng)期婦女每周堅持3小時的運動，總體鈣增加。但是運動過度致閉經(jīng)者，骨量丟失反而加快。運動還能提高靈敏度以及平衡能力，鼓勵骨質(zhì)疏松癥患者盡可能的多活動。

2.營養(yǎng)

良好的營養(yǎng)對于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。從兒童時期起，日常飲食應(yīng)有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學者們主張鈣攝入量成人為800~1,000mg,絕經(jīng)后婦女每天 1,000~1,500mg,65歲以后男性以及其他具有骨質(zhì)疏松癥危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。維生素D的攝入量為 400~800u/天。

3.預(yù)防摔跤

應(yīng)盡量減少骨質(zhì)疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及colles骨折。

4.藥物治療

有效的藥物治療能阻止和治療骨質(zhì)疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑以及二磷酸鹽，這些藥物可以阻止骨吸收但對骨形成的作用特別小。用于治療和阻止骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；
第二類為促進骨性成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。

(1)激素代替療法 激素代替療法被認為是治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的最佳選擇，也是最有效的治療方法，存在的問題是激素代替療法可能帶來其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)。激素代替療法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。
①雌二醇 建議絕經(jīng)后即開始服用，在耐受的情況下終身服用。周期服用，即連用3周，停用1周。過敏、乳腺癌、血栓性靜脈炎及診斷不清的陰道出血禁用。另有炔雌醇和炔諾酮屬于孕激素，用來治療中到重度的與絕經(jīng)期有關(guān)的血管舒縮癥狀。
②雄激素 研究表明對于性激素嚴重缺乏所致的骨質(zhì)疏松癥男性患者，給予睪酮替代治療能增加脊柱的bmd,但對髖骨似乎無效，因此雄激素可視為一種抗骨吸收藥。
③睪酮 肌內(nèi)注射，每2~4周1次，可用于治療性腺功能減退的bmd下降患者。腎功能受損以及老年患者慎用睪酮，以免增加前列腺增生的危險；睪酮可以增加亞臨床的前列腺癌的生長，故用藥需監(jiān)測前列腺特異抗原(psa);還需監(jiān)測肝功能、血常規(guī)以及膽固醇；如出現(xiàn)水腫以及黃疸應(yīng)停藥。用藥期間應(yīng)保證鈣和維生素D的供應(yīng)。另有外用睪酮可供選擇。

(2)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 該類藥物在某些器官具有弱的雌激素樣作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。serms能防止骨質(zhì)疏松、還能減少心血管疾病、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率。這類藥物有雷洛昔芬，為非類固醇的苯駢噻吩是雌激素的激動藥，能抑制骨吸收、增加脊柱和髖部的bmd,能使椎體骨折的危險性下降40%~50%,但療效較雌激素差。絕經(jīng)前婦女禁用。

(3)二磷酸鹽類 二磷酸鹽類是骨骼中與羥基磷灰石相結(jié)合的焦磷酸鹽的人工合成類似物，能特異性抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收并增加骨密度，具體機制仍未完全清楚，考慮與調(diào)節(jié)破骨細胞的功能以及活性有關(guān)。禁用于孕婦以及計劃懷孕的婦女。
第一代命名為羥乙基膦酸鈉稱依替膦酸鈉，治療劑量有抑制骨礦化的不良反應(yīng)，因此主張間歇性、周期性給藥，每周期開始時連續(xù)服用羥乙基膦酸鈉2周，停用10周，每12周為一個周期。服用羥乙基膦酸鈉需同時服用鈣劑。

近年來不斷有新一代的磷酸鹽應(yīng)用于臨床，如氨基二磷酸鹽(阿侖屈酯)、利塞膦酸(利塞膦酸鈉)、氯瞵酸(氯甲二磷酸鹽)(商品名骨膦)以及帕米膦酸納等，抑制骨吸收的作用特強，治療劑量下并不影響骨礦化。阿侖膦酸鈉(商品名福善美)證實能減輕骨吸收，降低脊柱、髖骨以及腕部骨折發(fā)生率達50%,在絕經(jīng)前使用可以阻止糖皮質(zhì)激素相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥。

(4)降鈣素 降鈣素為一種肽類激素，可以快速抑制破骨細胞活性，緩慢作用可以減少破骨細胞的數(shù)量，具有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的功能，對于骨折的患者具有止痛的作用，適用于二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。國內(nèi)常用的制劑有降鈣素(miacalcin,鮭魚降鈣素)和依降鈣素(益鈣寧).降鈣素有腸道外給藥和鼻內(nèi)給藥2種方式，胃腸外給藥的作用時間可持續(xù)達20個月。

(5)維生素D和鈣 維生素D及其代謝產(chǎn)物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D(如羅蓋全、阿法骨化醇)可以促進骨形成，增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性。服用活性維生素D較單純服用鈣劑更能降低骨質(zhì)疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發(fā)生率。另有維生素D和鈣的聯(lián)合制劑可供選擇，治療效果比較可靠。

(6)氟化物 氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎體和髖部骨密度，降低椎體骨折發(fā)生率。每天小劑量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。特樂定(tridin)的有效成分為單氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸鈣，與進餐時嚼服。本藥兒童及發(fā)育時期禁用。

對于接受治療的骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥的患者，建議每1~2年復(fù)查bmd一次。如檢測骨的更新指標很高，藥物應(yīng)減量。為長期預(yù)防骨量丟失，建議婦女在絕經(jīng)后即開始雌激素替代治療，至少維持5年，以10~15年為佳。如患者確診疾病已知會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，或使用明確會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物，建議同時給予鈣、維生素D以及二磷酸鹽治療。

5.外科治療

只有在因骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折以后，才需外科治療。

專業(yè)護理
1、心理護理：由于治療時間長、收效慢、生活自理能力受到影響，因而有情緒低沉、悲觀或煩躁、易激怒等負面心理。護士應(yīng)與患者交朋友，應(yīng)理解尊重他們，做到關(guān)心、耐心、細心，與他們建立良好的護患關(guān)系。認真傾聽患者的感受，了解他們的心理活動和生活情況，對有心理問題的患者給以開導(dǎo)，幫助他們糾正心理失衡狀態(tài)，鼓勵他們參加社交活動，適當娛樂、聽音樂、冥想，使情緒放松以減輕疼痛。這樣不僅有利于消除患者的心理壓力，減輕癥狀，提高療效，促進康復(fù)，還有利于改善患者的生命質(zhì)量。
2、健康教育：根據(jù)患者的文化層次，不同年齡、愛好、生活習慣等人群，做好針對性的心理疏導(dǎo)。幫助他們從生理、病理等角度了解op的預(yù)防，發(fā)病機制和康復(fù)等問題，有利于保持健康的心理狀態(tài)，調(diào)動機體內(nèi)在的抵抗力，積極配合治療。所以，對骨質(zhì)疏松患者健康教育和護理干預(yù)，選擇有一定臨床經(jīng)驗，并且熟練掌握骨質(zhì)疏松癥相關(guān)醫(yī)學知識及健康教育方法的護理人員擔當護理干預(yù)。在治療過程中，觀察并記錄患者的病情變化，心理變化，知識掌握情況，并定期隨訪。從而有效的預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生，促進健康，提高生活質(zhì)量。
3、飲食護理：在飲食上要注意合理配餐，烹調(diào)時間不宜過長。主食以米、面雜糧為主，做到品種多樣，粗細合理搭配。副食應(yīng)多吃含鈣和維生素D的食物，含鈣的食物有奶類、魚、蝦、海產(chǎn)品、豆類及其制品、雞蛋、燕麥片、堅果類、骨頭湯、綠葉蔬菜及水果。對胃酸分泌過少者在食物中放入少量醋，以增加鈣的吸收。含維生素D多的食物有魚類、蘑菇類、蛋類等。臘食中蛋白質(zhì)應(yīng)適量。
4、運動指導(dǎo)：運動項目的選擇應(yīng)依個體的年齡、性別、健康狀況、體能等特點及運動史選擇適當?shù)姆绞?、時間、強度等。一般來說，年輕人宜選擇運動量大的體育運動，老年人宜選擇逐漸加量的力量訓練，強調(diào)戶外運動至少1h/d。根據(jù)病人的具體情況制定運動方案，采用散步、慢跑、爬樓梯和打太極拳等，運動量以身體能適應(yīng)為原則，由小漸大，以輕度疲勞為限。運動強度要求適宜，根據(jù)心率判斷運動量，老年人運動時的適宜心率為最大心率的60%-80%,最大心率=220-年齡；或運動中出現(xiàn)身體發(fā)熱出汗、輕度疲乏、肌肉有酸痛感，但休息后次日能恢復(fù)，且精神愉快、精力充沛、食欲和睡眠正常表明運動量適宜。
5、用藥護理：指導(dǎo)患者根據(jù)不同的疏松程度，按醫(yī)囑及時、正規(guī)用藥，嚴密注意藥物的療效及不良反應(yīng)，掌握合理的用藥途徑，每種藥的用法、注意事項必須詳細告訴患者，如使用激素時要注意乳腺癌、中風和血栓形成等并發(fā)癥的預(yù)防。鈣劑服用最佳時間在晚上臨睡前比較好，因甲狀旁腺介導(dǎo)的骨吸收主要發(fā)生在晚上空腹時；服用鈣劑要多飲水，減少泌尿系結(jié)石的機會。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者骨密度改善較慢，在服藥的同時，提醒積極治療原發(fā)病，以免影響療效。
6、改變不良生活、飲食習慣。

骨質(zhì)疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強調(diào)落實三級預(yù)防：
一級預(yù)防：應(yīng)從兒童，青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含ca,p高的食品，如魚，蝦，蝦皮，海帶，牛奶(250ml含ca300mg),乳制品，骨頭湯，雞蛋，豆類，精雜糧，芝麻，瓜子，綠葉蔬菜等，盡量擺脫“危險因子”,堅持科學的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙，不飲酒，少喝咖啡，濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚，少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施，加強骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究，對有遺傳基因的高危人群，重點隨訪，早期防治。
二級預(yù)防：人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進行，此時期應(yīng)每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對策，近年來歐美各國多數(shù)學者主張在婦女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預(yù)防性補鈣，以安全，有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松，日本則多主張用活性vitd(羅鈣全)及鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，注意積極治療與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的疾病，如糖尿病，類風濕性關(guān)節(jié)炎，脂肪瀉，慢性腎炎，甲旁亢/甲亢，骨轉(zhuǎn)移癌，慢性肝炎，肝硬化等。
三級預(yù)防：對退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進行抑制骨吸收(雌激素，ct,ca),促進骨形成(活性vit d)的藥物治療，還應(yīng)加強防摔，防碰，防絆，防顛等措施，對中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實行堅強內(nèi)固定，早期活動，體療，理療心理，營養(yǎng)，補鈣，止痛，促進骨生長，遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。