無特發(fā)人群

無傳染性

腰椎滑脫所引起的臨床癥狀有很大的變異性，并非所有的滑脫都有臨床癥狀，且不同的患者可能臨床癥狀的表現(xiàn)及輕重均可不一。這除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。
主要癥狀包括以下幾方面：
1.腰骶部疼痛：多表現(xiàn)為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。
2.坐骨神經(jīng)受累：表現(xiàn)為下肢放射痛和麻木，這是由于峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時神經(jīng)根受牽拉；直腿抬高試驗多為陽性。
3.間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。
4.馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。
5.腰椎前凸增加，臀部后凸?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。
6.觸診 滑脫上一個棘突前移，腰后部有臺階感，棘突壓痛。

1、前后位x片
不易顯示峽部病變。通過仔細觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體傾斜，下緣模糊不清。
2、側(cè)位x片
能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，邊緣常有硬化征象。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度。國內(nèi)常用的是meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為i－iv度。
Ⅰ:指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。
Ⅱ:超過1/4,但不超過2/4者。
Ⅲ:超過2/4,但不超過3/4者。
Ⅳ:超過椎體矢狀徑的3/4者。
3、斜位x片
可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(scotty)狗頸斷裂征。
4、動力位x片
可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向后位移>3mm或終板角度變化>15°.
5、腰椎ct
腰椎滑脫的ct表現(xiàn)主要有：
①雙邊征。
②雙管征。
③椎間盤變形即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。
④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維ct或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。
6、腰椎磁共振
核磁共振檢查(MRI)可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。

一、先天性滑脫
先天峽部發(fā)育不良，不能支持身體上部的重力，多伴l5s1脊柱裂。

二、峽部性滑脫
椎體前滑后部結(jié)構(gòu)基本正常，由峽部異常導(dǎo)致的滑脫。分為兩型：a 峽部分離：峽部疲勞骨折；b 峽部僅僅拉長而沒有斷裂，仍保持連續(xù)性。

三、退行性滑脫
由椎間盤退變引起，多見于中老年人。

四、創(chuàng)傷后滑脫
嚴重急性損傷骨性鉤部區(qū)，伴椎弓根骨折。

五、病理性滑脫
繼發(fā)于全身性疾病，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)面骨折或拉長。

六、醫(yī)源性滑脫
多見于外科手術(shù)治療后，由廣泛椎板及小關(guān)節(jié)切除減壓引起。 [

保守治療
i度以下的腰椎滑脫，可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進行適當有氧運動以減輕體重；禁止進行增加腰部負重的活動，如提重物、彎腰等；此外還可結(jié)合物理治療如紅外、熱療；如有疼痛等癥狀可口服消炎止痛藥如西樂葆、芬必得等對癥治療。

手術(shù)治療
一、手術(shù)適應(yīng)證包括：

1.Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過正規(guī)的保守治療無效，嚴重影響患者生活和工作；

2.伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；

3.病程長，有逐漸加重趨勢；

4.Ⅲ度以上的嚴重腰椎滑脫。

二、手術(shù)方式：

1.神經(jīng)減壓術(shù) 主要目的是充分讓神經(jīng)根減壓，可通過單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓，如果椎板切除不可避免，則必須附加脊柱融合術(shù)。而如果腰椎滑脫的癥狀是由腰椎不穩(wěn)引起，而不存在椎管狹窄的情況，則只需腰椎融合固定而不必椎管減壓。

2.脊柱融合術(shù) 長期的穩(wěn)定性有賴于堅強的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分為：椎間融合、后外側(cè)融合、椎體環(huán)周 360°融合等；按手術(shù)入路椎間融合又可分為前路椎間融合與后路椎間融合、經(jīng)椎間孔椎間融合。目前以后路tlif手術(shù)為主流手術(shù)，即經(jīng)單側(cè)椎間孔椎間融合手術(shù)。

3. 腰椎滑脫復(fù)位術(shù) 目前主流觀點如果能夠復(fù)位盡量復(fù)位，因為可以重建正常的腰椎及神經(jīng)根的解剖位置。但不主張擴大手術(shù)強行完全解剖復(fù)位，因為長期形成的腰椎滑脫，其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)改變，具有對抗牽拉、維持滑脫的固有應(yīng)力，強行復(fù)位不僅難以完全復(fù)位，而且會破壞已適應(yīng)的解剖關(guān)系，易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根緊張、神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥。

4.脊柱內(nèi)固定術(shù) 主要包括堅強融合內(nèi)固定。

5. 峽部關(guān)節(jié)直接修復(fù)術(shù) 即進行峽部重建或者峽部直接修補。方法有螺釘固定、椎板鉤等。適用于年輕患者。
腰椎融合手術(shù)雖然經(jīng)過幾十年、幾百萬病例的成功考驗，但仍然是一個復(fù)雜的大型手術(shù)，對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧要求很高。常常在門診遇見被實施了不恰當?shù)氖中g(shù)而導(dǎo)致癥狀反而比手術(shù)之前加重的患者。

三、術(shù)后指導(dǎo)
行融合內(nèi)固定手術(shù)治療后的患者術(shù)后三天就可佩戴支具起床活動，但應(yīng)避免過早劇烈體力勞動， 一般術(shù)后六周即可開車，三個月后可以騎車、 洗衣等輕體力活動，但避免挑擔、扛物等重體力活動?；颊咝枥^續(xù)堅持腰背肌功能鍛煉，根據(jù)自己的體力在原有鍛煉的基礎(chǔ)上，增加鍛煉的強度，做到持之以恒。門診隨訪，以檢查植骨融合復(fù)位及內(nèi)固定物情況。 戒煙極為重要，可以飲一些紅酒。

一、術(shù)前護理
1、心理護理：病人病情較重，病程長，易出現(xiàn)焦慮、悲觀情緒，對手術(shù)持懷疑態(tài)度，擔心術(shù)后肢體康復(fù)程度，勞動能力是否喪失，針對病人不同的心理特點，給病人以關(guān)心、理解和安慰，使之產(chǎn)生親近感和信任感。向病人介紹同病區(qū)相同疾病好轉(zhuǎn)的例子，告訴病人術(shù)后可達到良好的功能恢復(fù)，無并發(fā)癥，不影響以后的日常生活、工作等，使病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療和護理。
2、做好各項輔助檢查：20例術(shù)前均施行下腰椎(l3~s1)椎管CT掃描，其中15例行脊髓造影ct(ctm)掃描，造影前遵醫(yī)囑進行常規(guī)碘過敏試驗。造影后回病房給予半臥位或頭高位臥床休息，必要時遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射安定5~10mg,以免顱內(nèi)壓增高引起頭痛不適等。本組1例女病人造影后引起頭痛、惡心、嘔吐，與體位不當有關(guān)，經(jīng)頭高位臥床休息后好轉(zhuǎn)。
二、術(shù)后護理
1、體位護理：一般臥床3~4周，術(shù)后初次翻身在麻醉消失后3~5 h進行，防止過早翻身引起傷口活動性出血；在此之前護士應(yīng)注意按摩骶尾部及其它受壓部位皮膚，防止褥瘡。視病人體質(zhì)1~2 h按摩1次，每次5~10 min.翻身時由護士協(xié)助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，兩手同時用力，作滾筒式翻身，動作應(yīng)穩(wěn)而準，避免脊柱過度扭曲造成術(shù)后傷口出血，一般平臥2~3 h,側(cè)臥15~30 min.
2、觀察雙下肢感覺運動功能：麻醉消失后以鈍形針尖如回形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有否知覺或痛覺，本組沒有發(fā)生肢體感覺喪失。術(shù)中因神經(jīng)牽拉，可致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴重者可給予地塞米松10~20 mg加5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。同時，協(xié)助病人主動或被動訓(xùn)練足趾，3次/d,每次3~5 min.
3、 床上活動：術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高。病人平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當，逐漸增加直腿抬高度數(shù)，先單腿，后雙腿，3次/d,每次3~5拍(每抬起1次為1拍),以后每天每次增加1拍，其目的是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。手術(shù)后1周進行腰背肌鍛煉，方法為俯臥位抬頭，動作不宜過度，1次/d,每次3拍；平臥位時進行配合直腿抬高練習(xí)。手術(shù)3周時在床上坐起，適當活動，如擴胸運動等；也可俯臥位，頭及雙下肢同時離床上抬數(shù)次，各項活動交替，有計劃、有步驟進行。同時觀察病人一般情況，不可疲勞過度。
4、 并發(fā)癥護理：術(shù)后主要并發(fā)癥為尿潴留，為病人不習(xí)慣床上小便而致。因此，術(shù)前2 d指導(dǎo)病人練習(xí)用便盆臥床小便。本組發(fā)生1例，經(jīng)按摩和熱敷下腹部及做解釋工作后小便自解。
三、康復(fù)期功能鍛煉
術(shù)后第5周病人帶腰圍下地不負重行走，活動量以自己能承受為準，量力而行，不可太疲勞，循序漸進。同時腰部固定要牢固，腰圍3個月后解除?？祻?fù)期鍛煉是以增強腰部動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定為目的進行，因骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞少，康復(fù)期病人可利用機械器具如啞鈴、健身器、助跑器等配合各種功能鍛煉，但康復(fù)護理中注意不要讓病人施行暴力，特別是腰部，定期復(fù)查、及時接受康復(fù)指導(dǎo)，直至骨性愈合。

1、加強腰背肌肉功能鍛煉
腰背肌肉的強勁可增加腰椎的穩(wěn)定性，拮抗腰椎滑脫的趨勢。腰背肌肉的鍛煉可用下列兩種方法。其一是俯臥位，兩上肢呈外展狀、抬頭、抬胸、上肢離開床面，同時雙下肢亦伸直向后抬起呈飛燕狀。其二是仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩于床面，吸氣時挺胸挺腰，使臀部離開床面，呼氣復(fù)原。
2、限制活動
減少腰部過度旋轉(zhuǎn)，蹲起等活動，減少腰部過度負重。這樣可減少腰椎小關(guān)節(jié)的過度勞損、退變，在一定程度上避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生。
3、減輕體重
尤其是減少腹部脂肪堆積。體重過重增加了腰椎的負擔及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。