孕婦

無傳染性

國外多采用sher(1985)分類法，將胎盤早期剝離分為Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度，Ⅰ度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷；Ⅱ度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀；Ⅲ度：重癥，胎兒死亡，Ⅲa,無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙，我國教科書將其分成輕，重2型，輕型相當于sherⅠ度，重型包括sherⅡ,Ⅲ度。
胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。
1、輕型
多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3,多見于分娩期，主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著，若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進展較快，腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛，產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡，有時癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。
2、重型
以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3,同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸，腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時可出現(xiàn)惡心，嘔吐，以至面色蒼白，出汗，脈弱及血壓下降等休克征象，可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符，腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯，若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯，子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯，偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

1.B型超聲檢查
對可疑及輕型患者行B型超聲檢查，可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤后血腫，超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯，除胎盤與宮壁間的液性暗區(qū)外，還可見到暗區(qū)內(nèi)有時出現(xiàn)光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(tài)(有無胎動及胎心搏動).
2.實驗室檢查
主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規(guī)檢查了解患者貧血程度；尿常規(guī)了解腎功能情況及尿蛋白情況。重型胎盤早剝可能并發(fā)dic,應(yīng)進行有關(guān)實驗室檢查，包括dic的篩選試驗(如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3p試驗)以及纖溶確診試驗(如fi試驗即fdp免疫試驗、凝血酶時間及優(yōu)球蛋白溶解時間等).

診斷
1、診斷依據(jù)
(1)可有外傷史，血管病變史。
(2)有伴有腹痛的陰道流血。
(3)子宮有局限性輕壓痛，并呈高張狀態(tài)，宮底升高。
(4)胎心減弱甚至消失。
(5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，羊水中回聲增強增多，絨毛板向羊膜腔突出。
(6)血蛋白降低，可出現(xiàn)凝血功能障礙。
(7)產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。
2、分類診斷
(1)輕型胎盤早剝：胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3,表現(xiàn)為陰道流血，貧血體征不顯著，有輕度腹痛或無腹痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率多正常，有時癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡。
(2)重型胎盤早剝：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3,表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù)，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符，子宮硬如板狀，壓痛，無宮縮間歇，胎位不清，羊水血性，病情嚴重時胎心可消失。
3、須注意發(fā)病的誘因
凡有妊高征特別是中，重度妊高征者，易并發(fā)胎盤早期剝離，有資料報道胎盤早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%,而有外傷者，占14.8%,筆者認為妊高征伴有胎兒生長受限及貧血者更易發(fā)生胎盤早期剝離，應(yīng)予以注意。
4、根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析
輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能為無痛性少量陰道出血，繼而發(fā)展為有痛性陰道出血，故須結(jié)合病史，嚴密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)，胎心的變化，結(jié)合 輔助檢查及早作出診斷和處理，重型胎盤早期剝離癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，但應(yīng)判斷其嚴重程度，當子宮出血不止，皮膚及黏膜有出血，這常提示有dic存在，應(yīng)特別警惕。
5、胎盤附著于子宮后壁的胎盤早期剝離
此種最易被忽略，特別是在早期，其特點為，凡是在妊娠晚期，無論有無陰道出血，只要是原因不明的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產(chǎn)，不屬高張性子宮收縮，特別是有妊高征伴有胎兒生長受限者，雖然胎心尚正常，必須考慮胎盤附著于子宮后壁的早期胎盤早期剝離可能性，可通過B型超聲檢查，胎心監(jiān)護來協(xié)助診斷。

鑒別診斷
妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤，子宮破裂及宮頸病變出血等，應(yīng)加以鑒別，尤其應(yīng)與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別。
1、前置胎盤
輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診，子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別，重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。
2、先兆子宮破裂
往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮，下腹疼痛拒按，煩躁不安，少量陰道流血，有胎兒窘迫征象等，以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別，但先兆子宮破裂多有頭盆不稱，分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。

預(yù)防： 加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。
胎盤早剝西醫(yī)治療方法
1、糾正休克
患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。

2、及時終止妊娠
胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預(yù)后與處理是否及時有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。

(1)經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離，并可促進子宮收縮，必要時配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監(jiān)測儀進行監(jiān)護，更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況。

(2)剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應(yīng)及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時行子宮切除術(shù)。

(3)并發(fā)癥處理：

①產(chǎn)后出血： 胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。

②凝血功能障礙：在迅速終止妊娠，去除病因的基礎(chǔ)上，才能阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進入母血循環(huán)，從而阻止dic發(fā)展。
a.輸新鮮血：及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。為糾正血小板減少，有條件可輸血小板濃縮液。
b.輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時，可輸纖維蛋白原3g,將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3~6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/l.
c.輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1l新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g,且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在無法及時得到新鮮血時，可選用新鮮冰凍血漿作應(yīng)急措施。
d.肝素：肝素有較強的抗凝作用，適用于dic高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者dic的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進入血內(nèi)。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應(yīng)用肝素可加重出血，故一般不主張應(yīng)用肝素治療。
e.抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動，若仍有進行性血管內(nèi)凝血時，用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用。若病因已去除，dic處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應(yīng)用，如6-氨基已酸4~6g、止血環(huán)酸0.25~0.5g或?qū)︳然S胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注。

③急性腎功能衰竭，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓的測定及時補充血容量，出現(xiàn)少尿(<17ml/h=或無尿，應(yīng)靜注呋塞米40~80mg,必要時重復(fù)，3h后尿量仍不增加者按急性腎功能衰竭處理。
a.少尿、無尿期處理：尿量<400ml/24h或<17ml/h為少尿；<100ml 24h= a= 800ml= 1= 400ml= b= 48= 72h= 3= 4= 0= 5g= kg= c= 35= 5mmol= l=>27mmol/l、co2cp<15mmol l= k=>6.5mmol/l,均是血液透析的指征。
b.多尿期處理：當尿量≥1500ml/24h,適當補充na 、k 及h2o、如尿量≥2000ml/24h,液體的補充只須補充尿量的2/3,并需補充k 、na 、cl-同時可肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮3mg以減少尿量。

5、預(yù)防腎功能衰竭
在處理過程中，應(yīng)隨時注意尿量，若每小時尿量少于30ml,應(yīng)及時補充血容量；少于17ml或無尿時，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇 250ml快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重復(fù)使用，一般多能于1~2日內(nèi)恢復(fù)。經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，co2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴重，出現(xiàn)尿毒癥，此時應(yīng)進行透析療法，以搶救產(chǎn)婦生命。

1、維持正常的血容量
嚴密觀察血壓、脈搏、面色、陰道出血、腹痛的情況，注意有無失血性休克。建立靜脈通路，確保液體輸入。禁止肛查，慎作陰道檢查，以防再次的大出血。
2、緩解缺氧
觀察宮縮和胎兒，防止胎兒缺氧，絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，給予間斷或連續(xù)性吸氧，從而改善胎盤血液供應(yīng)情況，增加胎兒供氧，減少出血機會。定時的測量宮底高度和腹圍的大小，宮體壓痛的范圍和程度，密切觀察胎心、胎動，若發(fā)現(xiàn)子宮板狀并有壓痛，胎心音胎位不清，提示病情嚴重應(yīng)立即處理。
3、治療配合護理
協(xié)助終止妊娠預(yù)防產(chǎn)后出血：
(1)經(jīng)陰道分娩者應(yīng)先行人工破膜，緩慢流出羊水，縮減子宮的容積，并用腹帶包裹腹部，壓迫局部使胎盤不再繼續(xù)剝離，也能促進子宮收縮，加速產(chǎn)程，產(chǎn)程中繼續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、宮底的高度、壓痛，陰道出血和胎心音。
(2)估計在短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者或產(chǎn)程無進展，胎兒有宮內(nèi)窘迫者，宜迅速行剖宮產(chǎn)，并及時搶救。
(3)分娩后注意觀察凝血功能障礙及產(chǎn)后大出血的并發(fā)癥產(chǎn)生，尤其注意全身出血傾向、陰道出血及血液不凝的現(xiàn)象，并配合做好血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等測定。
(4)子宮—胎盤卒中者，經(jīng)治療無效者，應(yīng)做好子宮全切除手術(shù)準備工作。
4、預(yù)防感染、心理護理。

加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征；對合并高血壓病，慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。