無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

1、一般表現(xiàn) 單純性肥胖可見(jiàn)于任何年齡，幼年型者自幼肥胖；成年型者多起病于20~25歲；但臨床以40~50歲的中壯年女性為多，60~70歲以上的老年人亦不少見(jiàn)，約1/2成年肥胖者有幼年肥胖史，一般呈體重緩慢增加(女性分娩后除外),短時(shí)間內(nèi)體重迅速地增加，應(yīng)考慮繼發(fā)性肥胖，男性脂肪分布以頸項(xiàng)部，軀干部和頭部為主，而女性則以腹部，下腹部，胸部乳房及臀部為主。
肥胖者的特征是身材外型顯得矮胖，渾圓，臉部上窄下寬，雙下頦，頸粗短，向后仰頭枕部皮褶明顯增厚，胸圓，肋間隙不顯，雙乳因皮下脂肪厚而增大，站立時(shí)腹部向前凸出而高于胸部平面，臍孔深凹，短時(shí)間明顯肥胖者在下腹部?jī)蓚?cè)，雙大腿和上臂內(nèi)側(cè)上部和臀部外側(cè)可見(jiàn)紫紋或白紋，兒童肥胖者外生殖器埋于會(huì)陰皮下脂肪中而使陰莖顯得細(xì)小而短，手指，足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指關(guān)節(jié)突出處皮膚凹陷，骨突不明顯。
輕至中度原發(fā)性肥胖可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，重度肥胖者則多有怕熱，活動(dòng)能力降低，甚至活動(dòng)時(shí)有輕度氣促，睡眠時(shí)打鼾，可有高血壓病，糖尿病，痛風(fēng)等臨床表現(xiàn)。
2、其他表現(xiàn)
(1)肥胖癥與心血管系統(tǒng)：肥胖癥患者并發(fā)冠心病，高血壓的幾率明顯高于非肥胖者，其發(fā)生率一般5~10倍于非肥胖者，尤其腰臀比值高的中心型肥胖患者，肥胖可致心臟肥大，后壁和室間隔增厚，心臟肥厚同時(shí)伴血容量，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間液增加，心室舒張末壓，肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓均增高，部分肥胖者存在左室功能受損和肥胖性心肌病變，肥胖患者猝死發(fā)生率明顯升高，可能與心肌的肥厚，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪浸潤(rùn)造成的心律失常及心臟缺血的發(fā)生有關(guān)，高血壓在肥胖患者中非常常見(jiàn)，也是加重心，腎病變的主要危險(xiǎn)因素，體重減輕后血壓會(huì)有所恢復(fù)。
(2)肥胖癥的呼吸功能改變：肥胖患者肺活量降低且肺的順應(yīng)性下降，可導(dǎo)致多種肺功能異常，如肥胖性低換氣綜合征，臨床以嗜睡，肥胖，肺泡性低換氣癥為特征，常伴有阻塞性睡眠呼吸困難，嚴(yán)重者可致肺心綜合征(pickwickian’s syndrome),由于腹腔和胸壁脂肪組織堆積增厚，膈肌升高而降低肺活量，肺通氣不良，引起活動(dòng)后呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低氧，發(fā)紺，高碳酸血癥，甚至出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心力衰竭，此種心衰往往對(duì)強(qiáng)心劑，利尿劑反應(yīng)差，此外，重度肥胖者，尚可引起睡眠窒息，偶見(jiàn)猝死的報(bào)道。
(3)肥胖癥的糖，脂代謝：進(jìn)食過(guò)多的熱量促進(jìn)三酰甘油的合成和分解代謝，肥胖癥的脂代謝表現(xiàn)得更加活躍，相對(duì)糖代謝受到抑制，這種代謝改變參與胰島素抵抗的形成，肥胖癥脂代謝活躍的同時(shí)多伴有代謝的紊亂，會(huì)出現(xiàn)高三酰甘油血癥，高膽固醇血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥等，糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖耐量的異常甚至出現(xiàn)臨床糖尿病，體重超過(guò)正常范圍20%者，糖尿病的發(fā)生率增加1倍以上，當(dāng)bmi>35時(shí)，死亡率比正常體重者幾乎增至8倍，中心型肥胖顯著增加患糖尿病的危險(xiǎn)度。
(4)肥胖與肌肉骨骼病變：
①關(guān)節(jié)炎：最常見(jiàn)的是骨關(guān)節(jié)炎，由于長(zhǎng)期負(fù)重造成，使關(guān)節(jié)軟骨面結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膝關(guān)節(jié)的病變最多見(jiàn)。
②痛風(fēng)：肥胖患者中大約有10%合并有高尿酸血癥，容易發(fā)生痛風(fēng)。
③骨質(zhì)疏松：由于脂肪組織能合成分泌雌激素，所以絕經(jīng)期后婦女雌激素的主要來(lái)源是由脂肪組織分泌的，很多研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期后肥胖女性骨密度要高于正常體重的人，所以肥胖患者中骨質(zhì)疏松并不多見(jiàn)。
(5)肥胖的內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：
①生長(zhǎng)激素：肥胖者生長(zhǎng)激素釋放是降低的，特別是對(duì)刺激生長(zhǎng)激素釋放的因素不敏感。
②垂體-腎上腺軸：肥胖者腎上腺皮質(zhì)激素分泌是增加的，分泌節(jié)律正常，但峰值增高，acth濃度也有輕微的增加。
③下丘腦-垂體-性腺軸：肥胖者多伴有性腺功能減退，垂體促性腺激素減少，睪酮對(duì)促性腺激素的反應(yīng)降低，男性肥胖者，其血總睪酮(t)水平降低，但輕中度肥胖者，游離睪酮(ft)尚正常，可能是由于性激素結(jié)合球蛋白(shbg)減少所致，而重度肥胖者ft也可下降，另外，脂肪組織可以分泌雌激素，所以肥胖者多伴有血雌激素水平增高，肥胖女孩，月經(jīng)初潮提前，成年女性肥胖者常有月經(jīng)紊亂，卵巢透明化增加，出現(xiàn)無(wú)卵性濾泡，血shbg水平下降，出現(xiàn)多毛，無(wú)排卵性月經(jīng)或閉經(jīng)，青少年肥胖者，不育癥的發(fā)生率增加，常伴有多囊卵巢并需手術(shù)治療，肥胖者月經(jīng)中期的fsh峰值較低及黃體期的黃體酮(p)水平偏低，卵巢功能衰退和fsh水平升高提早出現(xiàn)，男性伴有性欲降低和女性化，并且與雌激素相關(guān)腫瘤的發(fā)病率明顯增高。
④下丘腦-垂體-甲狀腺軸：肥胖者甲狀腺對(duì)tsh的反應(yīng)性降低，垂體對(duì)trh的反應(yīng)性也降低。
(6)肥胖癥與胰島素抵抗：體脂堆積可引起胰島素抵抗，高胰島素血癥，對(duì)有關(guān)因素的研究，主要集中在以下幾個(gè)方面。
①游離脂肪酸(ffa):肥胖時(shí)，通過(guò)糖-脂肪酸攝取和氧化增加，可引起糖代謝氧化及非氧化途徑的缺陷和糖的利用下降，血漿ffa水平升高增加肝糖原異生，并使肝清除胰島素能力下降，造成高胰島素血癥，當(dāng)b細(xì)胞功能尚能代償時(shí)，可保持正常血糖，久之則導(dǎo)致b細(xì)胞功能衰竭，出現(xiàn)高血糖而發(fā)展為糖尿病。
②腫瘤壞死因子(tnf-α):已發(fā)現(xiàn)在有胰島素抵抗的肥胖癥患者和肥胖的2型糖尿病患者的脂肪組織中，tnf-α的表達(dá)明顯增加，tnf-α加強(qiáng)胰島素抵抗的機(jī)制包括：加速脂肪分解，導(dǎo)致ffa水平升高；肥胖者的脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的tnf-α可抑制肌肉組織胰島素受體而降低胰島素的作用；tnf-α抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 4(glut4)表達(dá)而抑制胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)。
③過(guò)氧化物酶體激活型增殖體(pparγ2):pparγ2參與調(diào)節(jié)脂肪組織分化和能量?jī)?chǔ)存，嚴(yán)重肥胖者pparγ2活性降低，參與胰島素抵抗形成。
(7)其他：肥胖者嘌呤代謝異常，血漿尿酸增加，使痛風(fēng)的發(fā)病率明顯高于正常人，伴冠心病者有心絞痛發(fā)作史，肥胖者血清總膽固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白膽固醇常升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，由于靜脈循環(huán)障礙，易發(fā)生下肢靜脈曲張，栓塞性靜脈炎，靜脈血栓形成，患者皮膚上可有淡紫紋或白紋，分布于臀外側(cè)，大腿內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)，下腹部等處，皺褶處易磨損，引起皮炎，皮癬，乃至擦爛，平時(shí)汗多怕熱，抵抗力較低而易感染。

(一)臨床表現(xiàn)
1.癥狀和肥胖的程度相關(guān)，多有進(jìn)食過(guò)多和(或)運(yùn)動(dòng)不足的病史，常有肥胖家族史。輕度肥胖癥多無(wú)癥狀，中重度肥胖癥可有多汗、不耐熱、氣促、思睡、睡眠時(shí)打鼾、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、體力活動(dòng)減少、易感疲乏無(wú)力及焦慮、抑郁等。常伴有高血壓、血脂代謝紊亂、冠心病、高胰島素血癥、胰島素抵抗(造成糖耐量減低)或糖尿病、高尿酸血癥和痛風(fēng)等。
2.體征身材顯得矮胖、渾圓，臉部上窄下寬，雙下頦，頸粗短，向后仰頭枕部皮褶明顯增厚。胸圓，肋間隙不可見(jiàn)，乳房因皮下脂肪厚而增大。站立時(shí)腹部向前凸出而高于胸部平面，臍孔深凹。兒童肥胖者外生殖器埋于會(huì)陰皮下脂肪中而使陰莖變小變短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指關(guān)節(jié)骨突處皮膚凹陷，骨突變得不明顯。皮膚可見(jiàn)紫紋或白紋，多分布在下腹部?jī)蓚?cè)、雙大腿和上臂內(nèi)側(cè)上部和臀部外側(cè)等處，皺褶處易磨損，引起皮炎、皮癬。
(二)主要檢查
1.體重指數(shù)(bmi) bmi(kg/m2)=體重(kg)/[身高(m)]2,是診斷肥胖癥最重要的指標(biāo)。一般以bmi≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。2004年cds以bmi≥25kg/m2為肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.理想體重(ibw) ibw(kg)=身高(cm)-105或ibw(kg)=[身高(cm)-105]×0.9(男)或0.85(女),如果被檢者實(shí)際體重超過(guò)由標(biāo)準(zhǔn)體重的20%則判定為肥胖，但必須排除肌肉發(fā)達(dá)或水分潴留因素。
3.腰圍/腰臀比(whr) 我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)是男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm為腹型肥胖。亞洲人腰臀比相對(duì)低些，男性w/h>0.95,女性w/h>0.85為肥胖。目前認(rèn)為測(cè)定腰圍是診斷腹部脂肪積聚最重要的臨床指標(biāo)。
4.皮膚皺褶卡鉗測(cè)量皮下脂肪厚度 常用測(cè)量部位為三角肌外皮脂厚度及肩胛角下，成人兩處相加，男性≥4cm,女性≥5cm即可診斷為肥胖，如能多處測(cè)量則更可靠。
(四)次要檢查
1.ct或者M(jìn)RI 計(jì)算皮下脂肪厚度或內(nèi)臟脂肪量，是評(píng)估體內(nèi)脂肪分布最準(zhǔn)確的方法，但不作為常規(guī)檢查。
2.身體密度測(cè)量法 此方法是根據(jù)水下稱(chēng)重法測(cè)得人體密度(db)來(lái)計(jì)算出體脂百分率，再乘以體重，則得身體脂肪量。體脂百分率大于20%則為肥胖。
3.生物電阻抗測(cè)定法 此方法是根據(jù)測(cè)定生物電阻抗來(lái)測(cè)量人體脂肪量。
4.雙能X線吸收法 如脂肪重量占總體重量≥20%,則判定為肥胖。此方法所得的脂肪白。分率的sd為±3%。
(三)檢查注意事項(xiàng)
1.CT檢查時(shí)，被檢者要接觸離子放射，不宦多次反復(fù)重作。妊娠和兒童不鼓勵(lì)采用此種方法。
2.皮膚皺褶卡鉗測(cè)量皮下脂肪厚度，此方法簡(jiǎn)單易測(cè)，但測(cè)量結(jié)果受測(cè)量者熟練程度的影響，也受所測(cè)的皮膚堅(jiān)實(shí)度的影響，松軟的皮膚組織則易于受壓，使所測(cè)結(jié)果偏小。皮褶厚度還受年齡和性別的影響。
3.在診斷肥胖癥時(shí)需對(duì)其并發(fā)癥及伴隨病進(jìn)行相應(yīng)檢查，如糖尿病或糖耐量異常、血脂異常、高血壓、冠心病、痛風(fēng)、膽石癥、睡眠中呼吸暫停及代謝綜合征等應(yīng)予以診斷以便給予相應(yīng)治療。

診斷
肥胖癥的診斷主要根據(jù)體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和(或)分布異常。
1、體重指數(shù)(BMI) 是較常用的衡量指標(biāo)，BMI（kg/㎡）=體重（kg）/[身高（m）]2。BMI在18.5~23.9為正常，24.0~27.9為超重，28.0~32.0為肥胖，≥32.0為非常肥胖。但BMI不能準(zhǔn)確描述體內(nèi)脂肪的分布情況，不能區(qū)分脂肪和肌肉的含量，肌肉發(fā)達(dá)的人往往容易被誤判。
2、理想體重 理想體重(kg)=身高(cm)-105;或身高減100后再乘以0.9(男性)或0.85(女性),實(shí)際體重超過(guò)理想體重的20%者為肥胖；超過(guò)理想體重的10%又不到20%者為超重。
3、體脂的分布特征 可用腰圍或腰臀圍比(whr)來(lái)衡量，腰圍為通過(guò)腋中線肋緣與髂前上棘間的中點(diǎn)的徑線距離；臀圍為經(jīng)臀部最隆起處部位測(cè)得的距離，腰臀比(whr)為腰圍 與臀圍的比值，腰圍男性≥90cm,女性≥80cm;腰臀比whr>0.9(男性)或>0.8(女性)可視為中心型肥胖。
4、皮下脂肪堆積程度 可由皮脂厚度來(lái)估計(jì)，25歲正常人肩胛皮脂厚度平均為12.4mm,大于14mm為脂肪堆積過(guò)多；肱三頭肌部位皮脂厚度：25歲男性平均為10.4mm,女性平均為17.5mm.
5、內(nèi)臟脂肪 可用B型超聲，雙能X線骨密度儀，CT掃描或磁共振測(cè)定，在確定肥胖后，應(yīng)鑒別屬單純性肥胖或繼發(fā)性肥胖。
鑒別診斷：
鑒別診斷
1.庫(kù)欣綜合征 表現(xiàn)為向心性肥胖、皮膚紫紋、高血壓、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、滿月臉、水生背、多毛、多血質(zhì)面容、骨質(zhì)疏松等，血漿皮質(zhì)醇和尿17-羥類(lèi)同醇增高，但不能被小劑量地塞米松抑制。
2.多囊卵巢綜合征 女性發(fā)病，閉經(jīng)或月經(jīng)周期延長(zhǎng)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、男性化。血漿睪酮，去氫異雄酮及其硫酸鹽升高，雌二醇降低。
3.下丘腦綜合征 為均勻性肥胖，常伴有下丘腦其他功能紊亂的臨床表現(xiàn)，如睡眠進(jìn)食障礙、體溫調(diào)節(jié)障礙、自主神經(jīng)活動(dòng)功能紊亂、尿崩癥、女性月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、男性性功能減低等。
4.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 可有肥胖，女性多見(jiàn)。有怕冷、全身水腫、脫發(fā)、貧血外貌、記憶力減退、聲音嘶啞、肌肉晨僵感、月經(jīng)過(guò)多等，血中甲狀腺激素水平降低，tsh升高。
5.糖原累積病 兒童多見(jiàn)，反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖，因進(jìn)食多而發(fā)生肥胖、肝大、心臟增大、黃色瘤、巨舌、肌無(wú)力等。
6.胰島素細(xì)胞瘤 發(fā)作性空腹低血糖，發(fā)作時(shí)感軟弱乏力、出汗、饑餓感、震顫、心悸或表現(xiàn)為精神癥狀等，因進(jìn)食過(guò)多而有肥胖，血胰島素水平升高，胰島素釋放指數(shù)>0.3.7.藥物性肥胖 有用藥史，常見(jiàn)藥物有氯丙嗪、胰島素和糖皮質(zhì)激素等，肥胖由于藥物刺激食欲，食量增加所致，停藥后即自然消失。
8.泌乳素瘤 有閉經(jīng)泌乳，女性不孕，性功能減退。大多數(shù)女性有肥胖，多為輕度，男性有陽(yáng)痿，腫瘤大者有視野缺損、視力減退、頭痛等。
9.痛性肥胖 女性患者多見(jiàn)，在絕經(jīng)后發(fā)病。脂肪主要在軀干、頸部、腋部沉積。脂肪沉積處有觸痛，且可觸及小結(jié)節(jié)，肌力低下，易感疲勞?？杀憩F(xiàn)為抑郁、癡呆、癲癇等。

[治療方針]
治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)的處理。
[藥物治療]
對(duì)嚴(yán)重肥胖患者可應(yīng)用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但臨床上如何更好地應(yīng)用這類(lèi)藥物仍有待探討。用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應(yīng)證必須十分慎重，根據(jù)患者的個(gè)體情況衡量可能得到的益處和潛在的危險(xiǎn)做出決定。
[手術(shù)治療]
外科治療：空回腸短路手術(shù)、膽管胰腺短路手術(shù)、胃短路手術(shù)、胃成形術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃氣囊術(shù)等，可供選擇。手術(shù)有效（指體重降低＞20%）率可達(dá)95%，死亡率＜1%。不少患者可獲得長(zhǎng)期療效，術(shù)前并發(fā)癥可不同程度地得到改善或治愈。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定的危險(xiǎn)性，僅用于重度肥胖、減肥失敗又有嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥有可能通過(guò)體重減輕而改善者。術(shù)前要對(duì)患者的全身情況作出充分估計(jì)，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。
[其他治療]
1.行為治療：通過(guò)宣傳教育使患者及其家屬對(duì)肥胖癥及其危害性有正確的認(rèn)識(shí)，從而配合治療、采取健康的生活方式、改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。自覺(jué)地長(zhǎng)期堅(jiān)持是肥胖癥治療首位及最重要的措施。
2.控制飲食及增加體力活動(dòng)：輕度肥胖者，控制進(jìn)食總量，采用低熱卡、低脂肪飲食，避免攝入高糖高脂類(lèi)食物，使每日總熱量低于消耗量。多作體力勞動(dòng)和體育鍛煉，如能使體重每月減輕500～1000g而漸漸達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)體重，則不必用藥物治療。
[預(yù)后情況]
有效的減輕體重，預(yù)后一般良好。

1.堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)一小時(shí)，要達(dá)到感覺(jué)疲勞的程度，減少看電視和玩電子游戲等靜坐的時(shí)間。
2.推薦快走、慢跑，對(duì)于膝關(guān)節(jié)有問(wèn)題的人可以做一些在床上的運(yùn)動(dòng)，如空蹬自行車(chē)、平躺抬腿等。
3.傳統(tǒng)鍛煉八段錦、五禽戲、太極拳、健心健康操都是適合的方法。

第一，應(yīng)該有良好的飲食習(xí)慣，良好的飲食習(xí)慣是避免肥胖癥發(fā)生的主要方法之一，在平時(shí)的日常生活中主要是以清淡飲食為主，可以多吃一些像：大白菜、小白菜、茼蒿、苦苣、油麥菜、秋葵、木耳這樣的蔬菜，避免攝入一些肥甘厚味的油膩食品，燒烤類(lèi)食品，煎炸類(lèi)食品，含有激素的食品以及街邊的一些垃圾小食品等。在主食方面吃細(xì)糧的同時(shí)應(yīng)該多吃一些粗糧相互搭配為宜。
第二，應(yīng)該有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能消耗體內(nèi)的熱量，從而改善皮下脂肪的堆積而減輕體重，從而控制肥胖癥繼續(xù)進(jìn)展，在臨床上有很多有氧運(yùn)動(dòng)都適合預(yù)防肥胖癥，如：游泳、跑步、健身、舉啞鈴，登山、蹬自行車(chē)、跳繩等都可以控制體重的增加從而預(yù)防肥胖的發(fā)生。
第三，壓力大也是肥胖癥發(fā)生的一個(gè)主要原因，緩解壓力改善不良的情緒是預(yù)防肥胖癥主要的方法之一，應(yīng)該保持心情舒暢，不要過(guò)于激動(dòng)和焦慮以及煩躁，睡前可聽(tīng)一些輕音樂(lè)來(lái)緩解一天的疲憊和壓力，可以做一些穴位的按摩如：安眠穴、足三里穴、合谷穴、太沖穴等部位的按摩都能夠有效地緩解壓力從而預(yù)防肥胖繼續(xù)進(jìn)展。