多發(fā)于有心臟病的患者

無傳染性

一、癥狀和體征
(1)發(fā)熱最常見，熱型多變，以不規(guī)則者為最多，可為間歇型或馳張型，伴有畏寒和出汗，亦可僅有低熱者，體溫大多在37.5~39℃之間，也可高達(dá)40℃以上，約3%~15%患者體溫正?；虻陀谡?，多見于老年患者和伴有栓塞或真菌性動脈瘤破裂引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及嚴(yán)重心力衰竭，尿毒癥時，此外尚未診斷本病前已應(yīng)用過抗生素，退熱藥，激素者也可暫時不發(fā)熱。
(2)70%~90%的患者有進行性貧血，有時可達(dá)嚴(yán)重程度，甚至為最突出的癥狀，貧血引起全身乏力，軟弱和氣急，病程較長的患者常有全身疼痛，可能由于毒血癥或身體各部的栓塞引起，關(guān)節(jié)痛，低位背痛和肌痛在起病時較常見，主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝，腕等關(guān)節(jié)，也可呈多發(fā)性關(guān)節(jié)受累，若病程中有嚴(yán)重的骨疼，應(yīng)考慮可能由于骨膜炎，骨膜下出血或栓塞，栓塞性動脈瘤壓迫骨部或骨血管動脈瘤引起。
(3)老年患者臨床表現(xiàn)更為多變，發(fā)熱常被誤診為呼吸道或其他感染，心臟雜音亦常被誤認(rèn)為老年退行性瓣膜病而忽視，有的可無發(fā)熱和心臟雜音，而表現(xiàn)為神經(jīng)，精神改變，心力衰竭或低血壓，易有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和腎功能不全。
(4)體征主要是可聽到原有心臟病的雜音或原來正常的心臟出現(xiàn)雜音，在病程中雜音性質(zhì)的改變往往是由于貧血，心動過速或其它血流動力學(xué)上的改變所致，約有15%患者開始時沒有心臟雜音，而在治療期間出現(xiàn)雜音，少數(shù)患者直至治療后2~3月才出現(xiàn)雜音，偶見治愈后多年一直無雜音出現(xiàn)者，在亞急性感染性心內(nèi)膜炎中，右側(cè)心瓣膜損害不常見，2/3的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎，特別是侵犯三尖瓣者，贅生物增殖于心室壁的心內(nèi)膜以及主動脈粥樣硬化斑塊上時，也可無雜音，但后者罕見。
(5)皮膚和粘膜的瘀點，甲床下線狀出血，osler結(jié)，janeway損害等皮損在近30年來發(fā)生率均有較明顯下降，瘀點是毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起，常成群也可個別出現(xiàn)，其發(fā)生率最高，但已由應(yīng)用抗生素前的85%下降到19%~40%,多見于眼瞼結(jié)合膜，口腔粘膜，胸前和手足背皮膚，持續(xù)數(shù)天，消失后再現(xiàn)，其中心可發(fā)白，但在體外循環(huán)心臟手術(shù)引起的脂質(zhì)微小栓塞也可出現(xiàn)眼結(jié)合膜下出血，因而有人認(rèn)為中心為灰白色的瘀點要比黃色者重要，全身性紫癜偶可發(fā)生，甲床下出血的特征為線狀，遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣，壓之可有疼痛，osler結(jié)的發(fā)生率已由過去50%下降至10%~20%,呈紫或紅色，稍高于皮面，走私小約1~2mm,大者可達(dá)5~15mm,多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚際或足底可有壓痛，常持續(xù)4~5天才消退，osler結(jié)并不是本病所特有，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性狼瘡，傷寒，淋巴瘤中亦可出現(xiàn)，在手掌和足底出現(xiàn)小的直徑1~4mm無痛的出血性或紅斑性損害，稱為janeway損害，杵狀指(趾)現(xiàn)已很少見，視網(wǎng)膜病變以出血最多，呈扇形或圓形，可能有白色中心，有時眼底僅見圓形白點稱為roth點。
(6)脾常有輕至中度腫大，軟可有壓痛，脾腫大的發(fā)生率已較前明顯地減少，對不能解釋的貧血，頑固性心力衰竭，卒中，癱瘓，周圍動脈栓塞，人造瓣膜口的進行性阻塞和瓣膜的移位，撕脫等均應(yīng)注意有否本病存在，在肺炎反復(fù)發(fā)作，繼之以肝大，輕度黃疸最后出現(xiàn)進行性腎功能衰竭的患者，即使無心臟雜音，亦應(yīng)考慮有右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的可能。
二、分型：
(一)急性感染性心內(nèi)膜炎 常發(fā)生于正常的心臟，在靜脈注射麻醉藥物成癮者發(fā)生的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎也多傾向于急性，病原菌通常是高毒力的細(xì)菌，如金葡菌或真菌，起病往往突然，伴高熱，寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分，病程多為急驟兇險，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀，由于心瓣膜和腱索的急劇損害，在短期內(nèi)出現(xiàn)高調(diào)的雜音或原有的雜音性質(zhì)迅速改變，?？裳杆俚匕l(fā)展為急性充血性心力衰竭導(dǎo)致死亡。
在受累的心內(nèi)膜上，尤其是霉菌性的感染，可附著大而脆的贅生物，脫落的帶菌栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，包括心肌膿腫，腦膿腫和化膿性腦膜炎，若栓子來自感染的右側(cè)心腔，則可出現(xiàn)肺炎，肺動脈栓塞和單個或多個肺膿腫，皮膚可有多形瘀斑和紫癜樣出血性損害，少數(shù)患者可有脾腫大。
(二)亞急性感染性心內(nèi)膜炎大多數(shù)患者起病緩慢，只有非特異性隱襲癥狀，如全身不適，疲倦，低熱及體重減輕等，少數(shù)起病以本病的并發(fā)癥形式開始，如栓塞，不能解釋的卒中，心瓣膜病的進行性加重，頑固性心力衰竭，腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。
[特殊類型]
(一)人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎在心臟手術(shù)后并發(fā)的感染性心內(nèi)膜炎中，人造瓣膜心內(nèi)膜炎(prosthetic valve endocarditis,pve)的發(fā)病率占2.1%左右，較其他類型心臟手術(shù)者高2~3倍，雙瓣膜置換術(shù)后pve較單個瓣膜置換術(shù)后pve發(fā)生率高，其中主動脈瓣的pve高于二尖瓣的pve,這可能由于主動脈瓣置換手術(shù)的時間較長，跨主動脈瘤壓力階差大，局部湍流形成有關(guān)，對術(shù)前已有自然瓣膜心內(nèi)膜炎者，術(shù)后發(fā)生pve的機會增加5倍，機械瓣和人造生物瓣pve的發(fā)生率相同約2.4%,機械瓣早期pve發(fā)生率高于人造生物瓣，pve的病死率較高，約50%左右，早期pve(術(shù)后2個月以內(nèi))病死率又高于后期pve(術(shù)后2個月后),前者病原體主要為葡萄球菌，占40%~50%,包括表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，類白喉桿菌，其他革蘭陰性桿菌，霉菌也較常見，自從術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療后，發(fā)生率有所下降，后期pve與自然瓣心內(nèi)膜炎相似，主要由各種鏈球菌(以草綠色鏈球菌為主),腸球菌，金葡菌引起，其中表皮葡萄球菌比早期pve的表皮葡萄球菌對抗生素敏感，真菌(最常見為白色念珠菌，其次為曲霉菌),革蘭陰性桿菌，類白喉桿菌也非少見。
人造瓣膜心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與天然瓣膜心內(nèi)膜炎相似，但作為診斷依據(jù)的敏感性和特異性不高，因為術(shù)后的菌血癥，留置各種插管，胸部手術(shù)創(chuàng)口，心包切開綜合征，灌注后綜合征和抗凝治療等均可引起發(fā)熱，出血點，血尿等表現(xiàn)，95%以上患者有發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)增高約50%,貧血常見，但在早期pve中皮膚病損很少發(fā)生，脾腫大多見于后期pve中，有時血清免疫復(fù)合物滴定度可增高，類風(fēng)濕因子可陽性，但血清學(xué)檢查陰性者不能除外pve的存在。
約50%患者出現(xiàn)返流性雜音，人造生物瓣心內(nèi)膜炎主要引起瓣葉的破壞，產(chǎn)生關(guān)閉不全的雜音，很少發(fā)生瓣環(huán)膿腫，而機械瓣的感染主要在瓣環(huán)附著處，引起瓣環(huán)和瓣膜縫著處的縫線脫落裂開，形成瓣周漏而出現(xiàn)新的關(guān)閉不全雜音及溶血，使貧血加重，瓣環(huán)的彌漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脫，當(dāng)形成瓣環(huán)膿腫時，容易擴展至鄰近心臟組織，出現(xiàn)與自然瓣心內(nèi)膜炎相似的并發(fā)癥，在pve的早期，瓣膜尚無明顯破壞時，可無雜音，因而不能因未聞新雜音而延誤診斷，當(dāng)贅生物堵塞瓣膜口時可引起瓣膜狹窄的雜音，體循環(huán)栓塞可發(fā)生于任何部位，在真菌性pve中(尤其是曲霉菌引起者),栓塞可能是唯一的臨床發(fā)現(xiàn)，皮膚片狀出血在早期pve中不具有診斷意義，因為手術(shù)時經(jīng)過人工心肺機轉(zhuǎn)流后亦可見到，pve的其它并發(fā)癥與天然瓣心內(nèi)膜炎一樣，也可有心功能不全，栓塞，心肌膿腫，菌性動脈瘤等，人造瓣膜關(guān)閉音強度減弱，X線透視見到人造瓣膜的異常擺動和移位，角度大于7°~10°及瓣環(huán)裂開所致的雙影征(stinsons sign),二維超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物的存在都有助于診斷，血培養(yǎng)常陽性，若多次血培養(yǎng)陰性，須警惕真菌或立克次體感染及生長緩慢的類白喉桿菌感染的可能，pve的致病菌常來自醫(yī)院，故容易具有耐藥性。
(二)葡萄球菌性心內(nèi)膜炎起病多數(shù)急驟，病情險惡，故多呈急性型，僅少數(shù)為亞急性型，通常由耐青霉素g的金黃色葡萄球菌引起，較易侵襲正常的心臟，常引起嚴(yán)重和迅速的瓣膜損害，造成主動脈瓣和二尖瓣返流，多個器官和組織的轉(zhuǎn)移性感染和膿腫的出現(xiàn)，在診斷中有重要意義。
(三)腸球菌性心內(nèi)膜炎多見于前列腺和泌尿生殖道感染的患者，它對心臟瓣膜的破壞性大，多有明顯的雜音，但常以亞急性的形式出現(xiàn)。
(四)真菌性心內(nèi)膜炎由于廣譜抗生素，激素和免疫抑制劑應(yīng)用增多，長期使用靜脈輸液，血管和心腔內(nèi)導(dǎo)管的留置，心臟直視手術(shù)的廣泛發(fā)展以及有些國家靜脈注射麻醉藥物成癮者的增多，真菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率逐漸增加，約50%發(fā)生于心臟手術(shù)后，致病菌多為念珠菌，組織胞漿，曲霉菌屬或麴菌，真菌性心內(nèi)膜炎起病急驟，少數(shù)較隱匿，栓塞的發(fā)生率很高，贅生物大而脆，容易脫落，造成股動脈，髂動脈等較大動脈的栓塞，發(fā)生在右側(cè)心內(nèi)膜炎可以引起真菌性肺栓塞，巨大贅生物若阻塞瓣膜口，形成瓣膜口狹窄，可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力障礙，真菌性心內(nèi)膜炎可出現(xiàn)皮膚損害，如組織胞漿菌感染者可出現(xiàn)皮下潰瘍，口腔和鼻部粘膜的損害，若進行組織學(xué)檢查，常有重要的診斷價值，曲霉菌屬的感染，尚可引起血管內(nèi)彌散性凝血。
(五)累及右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎見于左向右分流的先天性心臟病和人造三尖瓣置換術(shù)后，尿路感染和感染性流產(chǎn)，行心臟起搏，右心導(dǎo)管檢查者和正常分娩也可引起，近年來有些國家由于靜脈注射麻醉藥成癮者增多，右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯增加，約5%~10%,藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物被污染，不遵守?zé)o菌操作和靜脈注射材料中的特殊物質(zhì)損害三尖瓣有關(guān)，細(xì)菌多為金葡菌，其次為真菌，酵母菌，綠膿桿菌，肺炎球菌等，革蘭陰性桿菌也可引起，右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎多累及三尖瓣，少數(shù)累及肺動脈瓣，贅生物多位于三尖瓣，右心室壁或肺動脈瓣，贅生物碎落造成肺部炎癥，肺動脈分支敗血癥性動脈炎和細(xì)菌性肺梗塞，若金葡菌引起者，梗塞部位可轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/pc/disease/323559/" class="s-link">肺膿腫，因為臨床表現(xiàn)主要在肺部，故脾腫大，血尿和皮膚病損少見，患者可有咳嗽，咯痰，咯血，胸膜炎性胸疼和氣急，可有三尖瓣關(guān)閉不全的雜音，由于右房和右室間的壓力階差很小(除在有器質(zhì)性心臟病伴肺動脈高壓者外),三尖瓣收縮期雜音短促且很輕，很柔和，易與呼吸性噪音混和或誤認(rèn)為血流性雜音，但深吸氣時雜音強度增加則高度提示有三尖瓣返流存在，累及肺動脈瓣者可聽到肺動脈瓣返流所致的舒張中期雜音，心臟擴大或右心衰竭不常見，胸部X線表現(xiàn)為兩肺多發(fā)生結(jié)節(jié)狀或片段狀炎癥浸潤，可引起胸腔積液，肺膿腫或壞死性肺炎還可導(dǎo)致膿氣胸，右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎最常見的死罪是肺動脈瓣關(guān)閉不全和由反復(fù)發(fā)作的敗血癥性肺動脈栓塞引起的呼吸窘迫綜合征，不能控制的敗血癥，嚴(yán)重右心衰竭和左側(cè)瓣膜同時受累是少見的死亡原因，若及早診斷，早期應(yīng)用抗生素或手術(shù)治療，及時處理并發(fā)癥，單純右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后良好。
(六)感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)與再發(fā) 復(fù)發(fā)是指抗生素治療結(jié)束后6個月內(nèi)或治療時期感染征象或血培養(yǎng)陽性再現(xiàn)，復(fù)發(fā)率約5%~8%,早期復(fù)發(fā)多在3個月以內(nèi)，可能由于深藏于贅生物內(nèi)的細(xì)菌不易殺盡之故或在治療前已有較長的病程或先前的抗生素治療不夠充分，因而增加了細(xì)菌的抗藥性和有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦，肺的栓塞，亦可能由于廣譜抗生素應(yīng)用出現(xiàn)雙重感染。
在最初發(fā)作治愈6個月以后，感染性心內(nèi)膜炎所有的心臟表現(xiàn)和陽性血培養(yǎng)再現(xiàn)稱為再發(fā)，通常由不同的細(xì)菌或真菌引起，再發(fā)的病死率高于初發(fā)者。

1.血液檢查
血常規(guī)檢查，為進行性貧血，多為正細(xì)胞性貧血與白細(xì)胞計數(shù)增多、中性粒細(xì)胞升高。血沉增快、c反應(yīng)蛋白陽性。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴(yán)重心衰或缺氧造成紅細(xì)胞計數(shù)增多癥時，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽性。
2.血培養(yǎng)
血細(xì)菌培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進行血培養(yǎng)，以提高陽性率，若血培養(yǎng)陽性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗。
3.尿液檢查
常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。
4.心電圖
由于心肌可以同時存在多種病理改變，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯、右束支阻滯、左前或左后分支阻滯均有報道，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重。
5.超聲心動圖
超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過程中超聲心動圖還可動態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對決定是否做換瓣手術(shù)具有參考價值。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。
6.CT檢查
對懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時做ct,了解病變的部位范圍。

診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。
鑒別診斷
由于本病的臨床表現(xiàn)多樣，常易與其他疾病混淆，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者須與傷寒，結(jié)核，上呼吸道感染，腫瘤，膠元組織疾病等鑒別，在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生本病，經(jīng)足量抗生素治療而熱不退，心力衰竭不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)懷疑合并風(fēng)濕活動的可能，此時應(yīng)注意檢查心包和心肌方面的改變，如心臟進行性增大伴奔馬律，心包摩擦音或心包積液等，但此兩病也可同時存在，發(fā)熱，心臟雜音，栓塞表現(xiàn)有時亦須與心房粘液瘤相鑒別。
本病以神經(jīng)或精神癥狀為主要表現(xiàn)者，在老年人中應(yīng)注意與腦動脈硬化所致腦血栓形成，腦溢血及精神改變相鑒別。

西醫(yī)治療：?????? 1. 抗生素治療
(1)一般原則：
①應(yīng)用要早，于24~48小時中采血培養(yǎng)3~5次后即可根據(jù)可能入侵途徑選用抗生素，先按經(jīng)驗用量給藥，三天后視病情作調(diào)整。
②用殺菌藥，并可長時間或大量使用而無嚴(yán)重毒性者，還可加用有協(xié)同作用的藥物。
③劑量要足，應(yīng)取決于用試管法測定的藥物敏感試驗得出的最低抑菌濃度及用病人血清稀釋8倍后仍具殺菌能力的最低殺菌濃度。
④療程要長，一般應(yīng)為4~6周，有嚴(yán)重栓塞或轉(zhuǎn)移性膿腫者療程應(yīng)延長，人工瓣心內(nèi)膜炎者療程應(yīng)更長。

(2)藥物選擇：一般首選青霉素，本藥毒性較小，屬殺菌抗生素，劑量可適當(dāng)調(diào)整，本病的大多數(shù)致病菌對其敏感，亦可根據(jù)藥敏試驗選用。

①致病菌未明：常用青霉素，480萬~800萬u/日，分3~4次靜注，鏈霉素1g/日，肌肉注射。如用藥后三天熱不退者，青霉素可加至2000萬~4000萬u/日，靜滴。
②革蘭陰性桿菌感染：主要根據(jù)藥敏試驗結(jié)果用藥。常見有大腸桿菌、肺炎桿菌或變形桿菌感染，可選用氨芐青霉素每日6g,分次靜注，加用卡那霉素每日1~1.5g,分次肌注，或慶大霉素每日3~5mg/kg,分次肌注或靜滴。產(chǎn)堿桿菌選用鏈霉素或氯霉素2g/日靜滴。厭氧桿菌可用林可霉素8g/日，或紅霉素和氯霉素聯(lián)合應(yīng)用。
③革蘭陽性球菌感染：多見草綠色鏈球菌、腸球菌及葡萄球菌感染。均可選用青霉素，劑量為1000萬~2000萬u/日，分次靜滴，鏈霉素或慶大霉素12萬~24萬u/日，靜滴或肌注。腸球菌感染亦可用氨芐青霉素6~129靜滴，或萬古霉素2~3g, 分次靜注和鏈霉素或慶大霉素合用。
④葡萄球菌耐藥菌株：許多葡萄菌對青霉素耐藥。對此可選用新型青霉素，如苯唑青霉素6~10g/日，或二氧萘青霉素 8~12g/日，分次靜注。亦可用先鋒霉素Ⅴ號或先鋒霉素Ⅵ號4~8g/日，分次靜滴。
⑤對青霉素反應(yīng)或過敏者：選用萬古霉素每日2~3g,分次靜注，或先鋒霉素、先鋒必素、菌必治等治療。
⑥真菌和立克次體感染：前者選用二性霉素b,首劑為0.1mg/kg,逐步增量，最大不超過每日1mg/kg,總量 2~3g,或與5-氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，每日以50一150mg/kg,緩慢靜滴。立克次體感染可用四環(huán)素2g/日，靜滴，或0.5g 口服，每6小時1次，療程6周。

2. 外科治療 大部分病人經(jīng)內(nèi)科保守治療后多可痊愈。部分病人因嚴(yán)重感染不能控制，需緊急切除病變瓣膜，安置人工瓣膜，清除膿腫和栓塞，修補缺損。對于難治心力衰竭、大贅生物、心肌或瓣膜膿腫、移植之異體瓣膜感染等，可作為手術(shù)指征；但目前手術(shù)死亡率仍較高，置換人工瓣膜后再次感染的危險性也很大。??????中醫(yī)治療：

一、辨證治療：

(1)熱毒熾盛、血瘀阻脈：治法：清熱解毒，涼血活血。
方藥：清營湯合五味消毒飲加減。藥用犀角(可用水牛角代)、生地、玄參、麥冬、金銀花、連翹，黃連、黃芩、公英、丹參、紫花地丁、丹皮、赤芍。
感染性心內(nèi)膜炎多為毒力較強的致病菌感染，心內(nèi)膜細(xì)菌贅生物生成，或伴有多處轉(zhuǎn)移性膿腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血癥狀。中醫(yī)治療一應(yīng)清解熱毒、控制感染；二應(yīng)活血涼血、防止贅生物生成。故方用犀角、生地清熱涼血；玄參、麥冬清熱解毒養(yǎng)陰；金銀花、連翹、黃芩、黃連、公英、紫花地丁大劑清熱解毒，氣營兩清，控制感染；丹參、丹皮、赤芍活血涼血，一利于血分熱毒散解，二則活血散血之性有助于防止心內(nèi)膜血小板沉積，贅生物形成，高熱、大便秘結(jié)者，加大黃清熱解毒，瀉下熱結(jié)。即使無有大便秘結(jié)，也可加用大黃，使郁結(jié)熱毒自大便而解；神昏譫語者，送服安宮牛黃丸清熱解毒，辛涼開竅；驚厥抽搐者，加鉤藤，地龍清熱平肝熄風(fēng)。

(2)氣陰兩虛、熱毒內(nèi)結(jié)：治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。
方藥：生脈散合濟生解毒湯加減。藥用人參、五味子、麥冬、金銀花、連翹、當(dāng)歸、赤芍、玄參，蒲公英、紫花地丁、紅花、黃芩。
此型多見于素體正虛心內(nèi)膜感染者。邪毒感人，易傷氣耗陰。方中人參補元氣、益心氣；五味子甘溫而酸，固護心陰；麥冬、玄參清熱養(yǎng)陰；金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、黃芩清熱解毒，控制感染；當(dāng)歸、赤芍、紅花活血化瘀，通心脈；諸藥合用，對控制感染、預(yù)防心衰、防止心內(nèi)膜贅生物生成，皆可望收到較好效果。皮膚瘀斑、斑點者，加丹參、丹皮、茜草活血化瘀通絡(luò)；胸悶、氣急、喘息者，為心衰之癥，可加桑白皮、葶藶子、車前子、益母草合方中生脈散強心活血利水。出現(xiàn)器官栓塞癥狀者，請參照有關(guān)章節(jié)進行治療。

(3)陰虛火旺：治法：滋陰清熱。
方藥：清骨散加減。藥用銀柴胡、胡黃連，秦艽、鱉甲、地骨皮、青蒿、知母、生甘草。
方中銀柴胡清虛勞骨蒸之熱；胡黃連、知母、地骨皮入陰分而退虛火；青蒿、秦艽善透伏熱，使邪從外解；鱉甲滋陰潛陽，并能引諸藥入陰分以清熱；甘草調(diào)和諸藥。共成滋陰清熱之劑。心悸失眠者，加酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；盜汗自汗者，加煅牡蠣、浮小麥、糯稻根，以固表止汗；倦怠懶言者，加黃芪、太子參以益氣。

(4)氣陰兩虛、血脈瘀滯：治法：益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀。
方藥：六味地黃湯合補陽還五湯加減。藥用黃芪、熟地黃、赤芍、丹皮、川芎、桃仁、紅花、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、地龍。
此型多為心內(nèi)膜炎癥已被基本控制，但仍可有潛伏病灶，原有心內(nèi)膜損害已不再發(fā)展，疤痕形成，心內(nèi)膜上仍可有附壁血栓，其脫落可造成多發(fā)性梗塞，因溫?zé)嵝岸緜麣夂年?，血脈不利，故治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方中黃芪益氣；六味地黃湯滋補心腎之陰；桃仁、紅花、赤芍、丹皮、地龍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)。諸藥相合共奏益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀之效。心悸怔忡、失眠多夢明顯者，可加酸棗仁、柏子仁，珍珠母養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神；自汗盜汗重者，可加五味子，牡蠣以斂汗。

二、簡易方治療：

(1)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎方：忍冬藤、紫花地丁、蒲公英、野菊花、大青葉、板蘭根、大薊、小薊、連翹、黃芩、甘草，主治亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎出現(xiàn)發(fā)熱及皮膚瘀點者。

(2)金銀花、連翹、紫花地丁、黃連、黃芩，梔子、菖蒲、郁金、丹皮、麥冬、生地、當(dāng)歸、川芎、黨參、丹參、桂枝、甘草，同時服用太乙紫金錠1~2g,1日二次，主治感染性心內(nèi)膜炎。

(3)三黃湯：黃芩15~20g、黃連10g、黃柏10g.生石膏20~30g,每日一劑，水煎服，對氣分熱盛或熱入營血均適用。

(4)黃連10g、蒲公英30g、大青葉30g,水煎服，每日一劑或每日二劑，適用于氣分熱盛癥。

(5)黃芩15g、紫花地丁30g、連翹15g,水煎服，每日一劑或二劑，對氣分熱盛或熱入營血均適用。

(6)地黃玄參膏：熟地黃、當(dāng)歸、梔子、黃柏、知母、山萸肉、白芍、生地、玄參、肉蓯蓉、麥冬、天花粉、天冬、黃芩各20g,五昧子，紅花、生甘草各15g.用麻油煎熬后，再用黃丹，鉛粉各半收膏，石膏120g攪勻，貼心前區(qū)，適用于陰虛內(nèi)熱型患者。???????中藥治療：

(1)四季青注射液2~4ml/次，每日三次，適用于氣分熱盛癥。

(2)穿心蓮注射液2~4ml/次，每日三次，具有清熱解毒作用。

(3)魚腥草注射液2ml/次，每日三次，肌肉注射。

一、如果感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)戒姻，注意保暖，防止著涼，預(yù)防呼吸道感染。
二、應(yīng)給予患者高蛋白、高熱量飲食，如雞蛋、瘦肉、魚等，嚴(yán)格控制患者的食鹽星，鹽量過高會引起鈉潴留。
三、做好感染性心內(nèi)膜炎患者的口腔、皮膚護理工作，勤給患者翻身，活動、按摩肢體，防止據(jù)瘡。根據(jù)病情鼓勵患者旱下床活動，增加機體活動能力，促進血液循環(huán)及腸蠕動，防止腹脹。
四、叮囑患者按時服藥，正確地服用地高辛、利尿劑3—6個月，并堅持長效青霉素肌肉注射1年，終生服用華法林等，并定期到醫(yī)院進行檢查，調(diào)整藥物用邑，防止出血和血栓形成。

有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者應(yīng)增強體質(zhì)，注意衛(wèi)生，及時清除感染病灶，在作牙科和上呼吸道手術(shù)或機械操作，低位胃腸道，膽囊，泌尿生殖道的手術(shù)或操作，以及涉及到感染性的其他外科手術(shù)，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
在牙科和上呼吸道手術(shù)和機械操作時，一般術(shù)前半小時至1小時給予青霉素g100~120萬u靜脈滴注及普魯卡因青霉素80萬u肌注，必要時加用鏈霉素1g/d,術(shù)后再給予2~3天，作胃腸道，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或機械操作時，術(shù)前后可選用氨芐青霉素與慶大聯(lián)合應(yīng)用。