無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

麻痹性斜視有其獨(dú)特的癥狀，無(wú)論在癥狀和體征方面均與共同性斜視不同，其特征可從自覺癥狀和他覺癥狀兩方面闡述。
1.自覺癥狀
(1)復(fù)視與視混淆：除了先天性和生后早期發(fā)生的麻痹性斜視外，復(fù)視和視混淆是麻痹性斜視患者首先注意到的癥狀，患者自覺視物有重影，遮蓋一眼后重影即消失，是為復(fù)視。視混淆是兩眼的黃斑區(qū)(對(duì)應(yīng)點(diǎn))所接受的物像不同，兩像在視覺中樞互相重疊，類似1張曝光2次的照片，物像模糊不清。由于復(fù)視和視混淆的困擾，患者可以出現(xiàn)眩暈，甚至惡心、嘔吐。
(2)眼性眩暈和步態(tài)不穩(wěn)：眩暈的原因主要是由復(fù)視和視混淆引起的，當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，斜視角不斷地變化以致所視物體不能穩(wěn)定，癥狀更明顯，遮蓋一眼后，癥狀即可消失。
(3)異常投射：當(dāng)麻痹性斜視患者用患眼注視物體并試圖用手去接觸該物體時(shí)，手總是不能準(zhǔn)確地接觸該物體而偏向麻痹肌作用方向側(cè)。
2.他覺癥狀
(1)眼球運(yùn)動(dòng)受限和眼位偏斜：眼球運(yùn)動(dòng)受限是麻痹性斜視的主要癥狀之一。麻痹眼向麻痹肌作用方向運(yùn)動(dòng)受限。患者多伴有眼位偏斜，雙眼分別注視的時(shí)候偏斜程度有所不同，而且在不同的注視方向時(shí)斜視的程度也有所不同，其中在麻痹肌肉作用的方向，偏斜會(huì)最明顯。
(2)代償頭位：由于患者眼球運(yùn)動(dòng)在有些方位影響明顯，而且不同方向的斜視也有所不同，所以麻痹性斜視患者經(jīng)常會(huì)采取歪頭、偏臉等特殊姿勢(shì)來(lái)抵消一部分斜視的影響，即形成了代償頭位。對(duì)于兒童和青少年患者，長(zhǎng)久的異常頭位可能同時(shí)會(huì)導(dǎo)致臉部發(fā)育畸形。

無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。伴隨顱腦疾病時(shí)，可以進(jìn)行腦脊液檢查。
1.一般檢查
(1)視力及屈光檢查有些先天性或生后早期的麻痹性斜視可合并不同程度的弱視，手術(shù)矯正眼位后應(yīng)作必要的弱視治療。此外，對(duì)于合并屈光不正的患者，術(shù)前即應(yīng)矯正屈光不正。
(2)眼瞼運(yùn)動(dòng)的檢查。
(3)神經(jīng)科輔助檢查是查明非共同性斜視病因的必要措施，尤其對(duì)后天性麻痹。
2.眼位檢查
觀察眼位是對(duì)各種類型斜視最有用的初步檢查。
3.眼球運(yùn)動(dòng)檢查。
4.代償頭位的檢查。
5.遮蓋共同試驗(yàn)
又稱遮蓋協(xié)同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，是根據(jù)hering法則即等量的神經(jīng)沖動(dòng)同時(shí)到達(dá)配偶肌而設(shè)計(jì)的一種定性檢查法，用以區(qū)別兩眼分別注視時(shí)斜視度的變化及兩眼運(yùn)動(dòng)功能是否協(xié)調(diào)，也可確定原發(fā)和繼發(fā)偏斜。
6.復(fù)像檢查與分析
復(fù)視檢查的目的，一是判斷麻痹肌，二是判斷疾病恢復(fù)的程度和治療效果，可與客觀檢查的眼位及眼球運(yùn)動(dòng)相印證。
7.歪頭試驗(yàn)
用以鑒別斜肌和直肌麻痹的一種簡(jiǎn)便檢查方法。
8.單眼和雙眼注視野檢查
單眼注視野檢查和雙眼注視野檢查都是利用弧形周邊視野計(jì)對(duì)1條或1組配偶眼外肌進(jìn)行的定量運(yùn)動(dòng)檢查，也是一種通過(guò)患者主覺來(lái)判斷麻痹性斜視的方法。
9.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)又稱dunnington-berke牽引試驗(yàn)、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)牽引試驗(yàn)、強(qiáng)迫轉(zhuǎn)眼試驗(yàn)、牽拉試驗(yàn)等，是一種鑒別粘連性、麻痹性或痙攣性眼球運(yùn)動(dòng)障礙的試驗(yàn)。本法還應(yīng)作為共同性斜視和非共同性斜視術(shù)前的一種常規(guī)檢查。
10.垂直肌肉麻痹的幾種簡(jiǎn)易診斷法
包括：
①parks三步檢查法；
②schwarting三點(diǎn)試驗(yàn)；
③helveston二步檢查法；
④urist三步檢查法。
11.hess屏與lancaster屏檢查法
(1)hess屏檢查法是用以協(xié)助檢查兩眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)神經(jīng)興奮的相對(duì)狀態(tài)，可查出功能不足的肌肉(麻痹肌)及功能過(guò)強(qiáng)的肌肉，是一種具有定量意義的檢查方法。
(2)lancaster屏檢查法測(cè)量移位度數(shù)，即為斜視的實(shí)際偏斜度。
12.斜視度測(cè)定
斜視的定量檢查對(duì)于觀察病情變化、設(shè)計(jì)手術(shù)以及評(píng)價(jià)手術(shù)效果都是非常重要的。
(1)角膜映光法。
(2)視野計(jì)測(cè)量法又稱周邊弧形視野計(jì)斜位測(cè)量法，即利用視野計(jì)弧上的度數(shù)以測(cè)定斜視度的方法。
(3)三棱鏡加遮蓋法放置三棱鏡時(shí)，底向麻痹肌作用的方向，尖向斜位方向。如同時(shí)有水平和垂直斜位，應(yīng)分別進(jìn)行三棱鏡消除，且分別測(cè)出第一斜視角和第二斜視角。
(4)三棱鏡加maddox桿法。
(5)三棱鏡消除復(fù)像法對(duì)主覺有復(fù)視的麻痹性斜視患者可用三棱鏡消除復(fù)像。
(6)同視機(jī)測(cè)定法同視機(jī)是斜視定性和定量檢查的最常用儀器，利用同視機(jī)測(cè)定自覺斜角和他覺斜角，是診斷麻痹性斜視、觀察療效及手術(shù)前后最常用的檢查方法。
13.旋轉(zhuǎn)斜度的檢查
是用眼底照相機(jī)拍攝的眼底照片，測(cè)量視盤幾何中心至黃斑中心凹的距離和中心凹至視盤中心水平子午線的垂直距離，計(jì)算視盤-中心凹角，根據(jù)此角的大小和中心凹的位置可測(cè)出旋轉(zhuǎn)斜度。
14.雙眼視功能檢查
檢查雙眼單視功能的方法有：worth四點(diǎn)燈法、后像法、角膜緣牽引法、三棱鏡檢查法、線狀鏡法和同視機(jī)檢查法，立體視覺檢查的有“立體圖”檢查法等。
15.肌電圖描記法
檢查時(shí)，用一個(gè)同心針電極刺入肌肉內(nèi)，經(jīng)放大器放大后用示波器顯示肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的電位變化，并可通過(guò)攝影留做永久記錄。其電位一般在20~300μv,波形為雙相棘波。時(shí)相較短，約0.5ms,頻率可高達(dá)350周/秒。肌電波無(wú)靜止相，在眼球休息狀態(tài)時(shí)也有動(dòng)作電位，只在沉睡時(shí)和麻醉等情況下才消失。
16.掃視運(yùn)動(dòng)檢查
掃視運(yùn)動(dòng)的檢查是采用眼電圖(eog)或眼震電圖(eng)來(lái)記錄掃視運(yùn)動(dòng)的幅度，以判斷眼外肌的肌力。
17.眼外肌超聲活體檢查
18.CT掃描

診斷
麻痹性斜視的代償頭位，尤其是新鮮病例，?？勺鳛樵\斷的依據(jù)。陳舊的麻痹性斜視，由于有續(xù)發(fā)的肌肉改變，代償頭位常不典型，甚至消失。先天性麻痹性斜視，尤其是先天性上斜肌麻痹的代償頭位可保持多年不變。重癥者可引起眼性斜頸，并發(fā)生頸和顏面的肌肉和骨骼的改變。此時(shí)需注意與外斜的肌性斜頸鑒別。
根據(jù)患者的發(fā)病情況，臨床表現(xiàn)和眼科檢查，容易確定麻痹性斜視的診斷。
鑒別診斷
1.麻痹性斜視與共同性斜視的鑒別診斷 麻痹性斜視與共同性斜視的主要鑒別點(diǎn)是眼球運(yùn)動(dòng)是否有障礙，即眼外肌是否有麻痹或部分麻痹。
2.麻痹性斜視與牽制性斜視的鑒別 雖然大多數(shù)的眼球運(yùn)動(dòng)障礙是由于眼外肌的神經(jīng)或肌肉疾患，導(dǎo)致眼球向受累肌作用方向轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，眼位偏斜而發(fā)生麻痹性斜視，還有部分麻痹性斜視是由于眼眶內(nèi)肌肉或筋膜的異常，產(chǎn)生牽制力，限制眼球向其相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，稱為牽制性斜視，鑒別麻痹性斜視和牽制性斜視的主要方法是作眼球被動(dòng)牽拉試驗(yàn)，牽制性斜視的發(fā)生可因先天性肌肉或筋膜的發(fā)育異常引起；也可因后天性眼球與周圍組織粘連(常見于外傷或手術(shù)后)引起。
3.先天性胸鎖乳突肌纖維化：無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，在頭位偏向的一側(cè)胸鎖乳突肌強(qiáng)硬。

治療
對(duì)原因不明者，可試用抗生素及皮質(zhì)類固醇治療。支持療法：口服或肌注維生素B1,b12及atp等，以助神經(jīng)功能恢復(fù)。局部可行理療，如超聲波、音頻電療，以防麻痹肌萎縮。也可試行針刺療法。治療中一般都應(yīng)持續(xù)遮蓋單眼，防止復(fù)視的困擾。遮蓋必須雙眼輪換進(jìn)行，防止雙眼視功能惡化。病因已消除，或確知病變已不再恢復(fù)或進(jìn)行者(一般是在病情穩(wěn)定6~12個(gè)月以上),可行三棱鏡矯治或手術(shù)矯正。

1.非手術(shù)治療 主要適用于后天性麻痹性斜視，包括藥物、針灸以及物理療法等。如為輕微麻痹，經(jīng)上述非手術(shù)治療無(wú)效，患者又不適于手術(shù)治療，可考慮配戴三棱鏡，以矯正復(fù)視。為治療或預(yù)防“續(xù)發(fā)共同性”斜視，對(duì)小于10△的病例，用三棱鏡矯正可獲得好的效果，但對(duì)大于10△的偏斜，能否長(zhǎng)期戴壓貼三棱鏡，尚不能肯定。
對(duì)早期的、較重的眼外肌麻痹患者，采取代償頭位仍不能消除復(fù)視，并有嚴(yán)重的眩暈、惡心甚至嘔吐影響正常生活者，可遮蓋一眼。以往多主張遮蓋麻痹眼(非麻痹眼視力低下者除外),目前則多主張遮蓋健眼，這樣起到兩方面的作用：一是可以鍛煉麻痹肌的功能，便于麻痹肌運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；二是可以延緩或避免直接對(duì)抗肌發(fā)生痙攣或攣縮。關(guān)于防止痙攣，有些學(xué)者建議：
①在直接對(duì)抗肌注射麻痹劑或15%酒精，或肉毒桿菌毒素a;
②在外直肌麻痹時(shí)，在健眼前加用底向外的三棱鏡，使痙攣的內(nèi)直肌松弛；
③在肌肉攣縮發(fā)生之前施行手術(shù)矯正。

2.手術(shù)治療 主要用于先天性麻痹性斜視、陳舊性眼外肌麻痹及新近發(fā)生的眼外肌麻痹經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的病例，但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)原則。

(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于先天性或陳舊性眼外肌麻痹則在下列情況下考慮手術(shù)：
①診斷已確定；
②已除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；
③病情已穩(wěn)定。尤其是年齡較小的先天性麻痹者，應(yīng)早期手術(shù)矯正，有助于雙眼視覺的建立或恢復(fù)。
對(duì)于新近發(fā)生的眼外肌麻痹，經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效，病情穩(wěn)定4~6個(gè)月后才可考慮手術(shù)矯正。在等待手術(shù)期間，應(yīng)注意隨訪觀察，了解眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視程度和實(shí)用注視野(12°~15°)的變化，遮蓋一眼或戴用三棱鏡是否舒適等。

(2)手術(shù)原則：麻痹性斜視手術(shù)矯正的總原則是：
①加強(qiáng)麻痹肌，主要適用于不全麻痹者；
②減弱對(duì)抗肌，用于有對(duì)抗肌痙攣的病例；
③減弱配偶肌，主要適用于有配偶肌功能過(guò)強(qiáng)的情況；
④加強(qiáng)間接對(duì)抗肌。上述手術(shù)矯正方法，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇應(yīng)用，可選擇其中1項(xiàng)或幾項(xiàng)。
不同類型眼外肌麻痹的手術(shù)原則為：
①垂直肌麻痹時(shí)，如繼發(fā)改變明顯，以減弱直接對(duì)抗肌或配偶肌的功能為主；
②下斜肌麻痹時(shí)，可減弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)縮短健眼下直肌；
③上斜肌麻痹時(shí)，先減弱同側(cè)下斜肌，術(shù)后如仍有上斜視，可行上斜肌折疊術(shù)或后徙健眼下直?。?br>④雙上轉(zhuǎn)或雙下轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)，做后徙直接對(duì)抗肌及利用直肌聯(lián)結(jié)法加強(qiáng)麻痹肌的效果較好；
⑤水平直肌麻痹時(shí)，手術(shù)方法與一般水平共同性斜視相同，應(yīng)先減弱直接對(duì)抗肌，再加強(qiáng)麻痹?。?br>⑥完全性直肌麻痹時(shí)，單純減弱直接拮抗肌無(wú)效者，可考慮同時(shí)做相鄰兩條直肌的部分移植或聯(lián)結(jié)手術(shù)。

2.手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng) 由于相當(dāng)一部分麻痹性斜視患者具有獲得雙眼單視的可能，手術(shù)不能以外觀矯正眼位為滿足，因此術(shù)前檢查務(wù)求細(xì)致準(zhǔn)確。要明確手術(shù)量的最高與最低限度，遠(yuǎn)近距離的差異，爭(zhēng)取術(shù)后立即把兩眼物像納入融合范圍內(nèi)。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意下列情況：

(1)保證正前方與正下方注視野的雙眼單視：因?yàn)檫@兩個(gè)注視野是人類日常生活和工作時(shí)使用最多的視野。在照顧到這兩個(gè)視野的同時(shí)亦能照顧其他方位時(shí)更好，若不能顧全，則不必勉強(qiáng)。如患者在正前方及前下方視野沒有明顯斜位，并能保持雙眼單視，可不進(jìn)行手術(shù)。如果矯正效果大致相同，減弱手術(shù)應(yīng)首先考慮上轉(zhuǎn)肌，加強(qiáng)手術(shù)應(yīng)首先考慮下轉(zhuǎn)肌。

(2)照顧眼外肌平衡：對(duì)于眼外肌麻痹手術(shù)矯正時(shí)，盡量不要1次在某一眼或某一條肌肉上把手術(shù)量做到極限，以免影響兩眼共同運(yùn)動(dòng)時(shí)的協(xié)調(diào)。

(3)分次手術(shù)：無(wú)論先天性或后天麻痹性斜視，除水平肌不全麻痹外，多數(shù)學(xué)者主張分次手術(shù)。原則上每次手術(shù)以1條肌肉為宜，最多不超過(guò)2條。每次術(shù)后應(yīng)觀察一段時(shí)間(一般為6~8周)后重新檢查眼位情況，根據(jù)眼位情況再?zèng)Q定下次手術(shù)如何做法。因?yàn)?，不論是減弱對(duì)抗肌或加強(qiáng)麻痹肌，根據(jù)hering法則，支配眼外肌的神經(jīng)沖動(dòng)量將有重新分配的過(guò)程，殘余的斜視度數(shù)有可能變小或消失，這種現(xiàn)象在臨床隨訪觀察中時(shí)常見到。因此不能操之過(guò)急，想用1次手術(shù)解決全部問(wèn)題，是不符合客觀實(shí)際的。

(4)避免過(guò)度矯正：輕度的矯正不足，患者常能很好適應(yīng)。如果眼位過(guò)度矯正，復(fù)像倒置，將會(huì)引起明顯的干擾，患者往往很難耐受。對(duì)于水平肌麻痹，比較容易矯正，但垂直肌肉的手術(shù)則很難做到恰好正位。尤其是下轉(zhuǎn)肌減弱時(shí)切忌過(guò)矯。

1.術(shù)后當(dāng)天雙眼包蓋或術(shù)眼包蓋，術(shù)后早期可盡量少轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，以減少疼痛不適。
2.每天用無(wú)菌生理鹽水棉棒清洗眼外分泌物與痂塊，按醫(yī)囑點(diǎn)用眼藥水。
3. 如疼痛較劇，需及時(shí)復(fù)診。
4. 術(shù)后伴有惡心嘔吐時(shí)，可寶蓋雙眼、減少眼部運(yùn)動(dòng)，可以減少對(duì)胃腸道的刺激。
5. 術(shù)后定期復(fù)查，遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療。
6. 術(shù)后可能存在復(fù)視等情況，按醫(yī)囑采取應(yīng)對(duì)措施。

避免眼部和頭部外傷；對(duì)罹患高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病者，需要長(zhǎng)期合理治療，能減少麻痹性斜視的發(fā)生。