血壓長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)的高血壓患者

1.早期臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)一般不典型，病人可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或僅有輕度不適如頭痛、胸悶等，這些癥狀主要是高血壓的一般癥狀，無(wú)特殊性。
2.進(jìn)展期臨床表現(xiàn)：高血壓時(shí)由于動(dòng)脈血管壓力過(guò)高，阻礙心臟泵出血液，心臟長(zhǎng)期高負(fù)荷工作就出現(xiàn)了心肌肥厚和僵硬度增加，最終導(dǎo)致進(jìn)入心臟的肺靜脈血受阻，形成肺淤血。心肌肥大時(shí)需氧量增加，血液供應(yīng)相對(duì)不足，常導(dǎo)致心衰發(fā)作。舒張性心衰和收縮性心衰臨床表現(xiàn)相似，臨床不易鑒別。由高血壓引起的心衰的臨床特點(diǎn)如下：
(1)由于左心室舒張/收縮功能異常，可導(dǎo)致肺淤血，主要表現(xiàn)為 ①勞力性呼吸困難；
②平臥時(shí)出現(xiàn)氣急，坐起后即好轉(zhuǎn)；
③活動(dòng)量不大，但出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)患者可在睡夢(mèng)中驚醒；
④?chē)?yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。
(2)左心衰竭?？衫奂坝倚氖夜δ芟陆担纬扇?a href="/pc/disease/303105/" class="s-link">心衰竭，主要表現(xiàn)為 ①頸靜脈明顯充盈；
②右上腹疼痛，并有肝腫大；
③雙下肢水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身水腫；
④少尿。

1.心電圖
心電圖可正常，也可出現(xiàn)左心室肥厚及勞損。rv5+sv1>4.0mv(男),rv5+sv1>3.5mv(女),r波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)中st段可下移，或t波倒置，電軸左偏。
2.胸部X線片
主動(dòng)脈除擴(kuò)張外，主動(dòng)脈延伸迂曲，主動(dòng)脈弓上緣可達(dá)或超過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)水平，主動(dòng)脈結(jié)明顯向左突出，心腰顯示凹陷，成為典型的“主動(dòng)脈型心臟”.
3.超聲心動(dòng)圖
(1)m型超聲心動(dòng)圖①室間隔和左心室后壁厚度增加室間隔與左心室后壁呈一致性對(duì)稱(chēng)性增厚，當(dāng)室間隔與左心室后壁絕對(duì)厚度大于12mm時(shí)，就可確診左心室肥厚。
②左心室心肌重量增加對(duì)心肌重量的測(cè)定是評(píng)價(jià)心肌肥厚的重要指標(biāo)，以往只有通過(guò)尸體解剖才能了解心肌重量的實(shí)際值，近年來(lái)，大量臨床研究表明，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查所得到的心肌重量值與尸檢結(jié)果相關(guān)性很高，因此，美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用devereux校正公式計(jì)算心肌重量和心肌重量指數(shù)。
左室重量=0.8×1.04〔(lvdd+ivst+pwt)3－lvdd3)＋0.6
左室重量指數(shù)(g/m2)=左室重量/體表面積
左室重量指數(shù)正常值男性135g/m2,女性125g/m2
(2)二維超聲心動(dòng)圖左心室長(zhǎng)軸，短軸切面表現(xiàn)為左心室壁肥厚，左心室肥厚以向心性肥厚多見(jiàn)，少數(shù)為不規(guī)則型肥厚，向心性肥厚室間隔與左心室后壁呈對(duì)稱(chēng)性肥厚，而不規(guī)則型為室間隔與左心室后壁呈非對(duì)稱(chēng)性肥厚，左心室腔正?；蚵詼p小，室壁運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，左心房可輕度增大，應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室心肌厚度較m型超聲心動(dòng)圖更準(zhǔn)確，收縮障礙的心力衰竭期，也可見(jiàn)到左心房和左心室的擴(kuò)大。
(3)多普勒超聲心動(dòng)圖早期心臟收縮呈高動(dòng)力型，主動(dòng)脈血流峰值速度增快，心搏出量，射血分?jǐn)?shù)正常，二尖瓣血流頻譜常有不同的異常改變，當(dāng)左心室肥厚舒張期順應(yīng)性下降時(shí)，左心室充盈阻力增大，為了維持心排血量，其主要代償機(jī)制是增加心房充盈壓，表現(xiàn)為左心室等容舒張期延長(zhǎng)，e峰峰值速度降低，加速時(shí)間，減速時(shí)間，舒張?jiān)缙诔掷m(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，a峰峰值速度增加，e/a比值降低，反映左心室舒張功能受損。
(4)組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度主要表現(xiàn)為舒張功能下降。表現(xiàn)為二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣?e’)和舒張晚期速度(a’),e’/a’<1.對(duì)于心肌松弛受損的患者，基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)e’減低，且不像正常人一樣隨前負(fù)荷增加而增高。因而，e’降低是舒張功能不全的最早期表現(xiàn)之一。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南認(rèn)為e/e’≥15可診斷左室舒張功能減退。當(dāng)e/e’為8~15時(shí)，需要另一個(gè)無(wú)創(chuàng)性左室舒張功能不全的診斷證據(jù)，如二尖瓣或肺靜脈血流頻譜、左室質(zhì)量指數(shù)等。

診斷依據(jù)
1、有長(zhǎng)期高血壓病史。
2、在心功能代償期僅有高血壓的一般癥狀；當(dāng)心功能代償不全時(shí)，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸、心原性 哮喘，甚至發(fā)生急性 肺水腫；久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭。
3、體格檢查發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)可呈金屬調(diào)，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可因肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)或(和)主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ~Ⅲ/Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，左心衰竭時(shí)心尖部可聞及舒張期奔馬律。全心衰竭時(shí)，皮膚粘膜重度紫紺、頸靜脈怒張、肝腫大、 水腫及出現(xiàn)胸、腹腔積液等。
4、心電圖檢查有單側(cè)或雙側(cè)心室肥大及(或)勞損，p波增寬或出現(xiàn)切跡，v1導(dǎo)聯(lián)中p波終末電勢(shì)(ptf-v1)增大，各種心律失常等。胸部X線檢查有主動(dòng)脈紆曲擴(kuò)張，左心室或全心擴(kuò)大，肺間隔線出現(xiàn)，肺淤血等。超聲心動(dòng)圖示單側(cè)心室或雙側(cè)心室肥厚擴(kuò)大，二尖瓣、 主動(dòng)脈瓣、三尖瓣返流，射血分?jǐn)?shù)降低等。
鑒別診斷
需與 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別。

治療原則

1.持續(xù)、穩(wěn)定控制高血壓。

2.保護(hù)心臟結(jié)構(gòu)及功能。

3.治療心功能不全。

用藥原則

1.早期、持續(xù)、系統(tǒng)的抗高血壓藥物治療是防止本病的最根本性方法。

2.應(yīng)首先選用“a”項(xiàng)降壓效果穩(wěn)定、持續(xù)和具有顯著心臟保護(hù)作用的藥物，如β-阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑或鈣拮抗劑類(lèi)。

3.心功能衰竭期的治療強(qiáng)調(diào)降低后負(fù)荷，即擴(kuò)血管藥物尤其是動(dòng)脈擴(kuò)張劑的使用。適當(dāng)配合洋地黃類(lèi)正性肌力藥及利尿劑。

日常護(hù)理
1、飲食護(hù)理
一般給予易消化、低鹽飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽，禁用易引起腹脹及刺激性的食物，同時(shí)要保持大便通暢，以防便秘。
2、防止勞累
避免加重心臟負(fù)擔(dān)，一級(jí)心衰可下床做一般活動(dòng)。二級(jí)心衰應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)量，三級(jí)心衰須嚴(yán)格臥床休息并取半臥位。同時(shí)協(xié)助翻身排便、洗漱、服藥、進(jìn)食等，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。待心衰糾正后逐漸增加活動(dòng)量。
3、預(yù)防肺部感染
防止感冒、嚴(yán)密觀察病情，特別要注意生命體征變化，尤其水腫病人觀察尿量。
4、氧氣吸入
嚴(yán)重呼吸困難病人就給予氧氣吸入，對(duì)不同原因的呼吸困難應(yīng)給予適當(dāng)濃度和流量。如對(duì)肺心病、心衰引起的缺氧給予低流量持續(xù)吸氧，同時(shí)觀察神志情況，是否有肺腦發(fā)生。

1.早期、持續(xù)、系統(tǒng)的抗高血壓藥物治療是防止本病的最根本性方法。
2.本病是由血壓長(zhǎng)期升高導(dǎo)致心臟后負(fù)荷過(guò)重所誘發(fā)的心臟損害。長(zhǎng)期系統(tǒng)的降壓治療能預(yù)防本病的發(fā)生、發(fā)展。
3.長(zhǎng)期、正規(guī)的抗高血壓治療能使肥大的心臟的損害程度改善，甚至完全恢復(fù)正常形態(tài)。單純強(qiáng)調(diào)降壓目的、忽視心臟保護(hù)的治療方案是不全面和不科學(xué)的。