重型肝炎的臨床表現(xiàn)：
1.急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起痛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者。肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。
2.亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，15d~24周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速上升，血清膽紅素每日上升>17 μmol/l或>正常值10倍以上。首先出現(xiàn)Ⅱ度肝性腦病者稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等);首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥狀(包括胸水等)者，稱為腹水型。
3.慢性重型肝炎起病時(shí)臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，且達(dá)到重型肝炎標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動(dòng)度正常值10倍).基礎(chǔ)病變可有：
①慢性肝炎或肝硬化。
②慢性hbsag攜帶者。
③雖無(wú)肝病史及hbsag攜帶史，但有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等),B超改變(脾腫大)以及蛋白代謝改變(如球蛋白升高，a/g比例下降或倒置).④肝穿刺支持慢性肝炎的存在。
⑤慢性乙肝或丙肝或慢性hbsag攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時(shí)要具體分析，要除外由甲型、戊型和其他肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。

重型肝炎的診斷：
1.急性重型肝炎
(1)臨床表現(xiàn)以急性黃疸型肝炎起痛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者。肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，若黃疸很淺甚至未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。
(2)肝組織病理檢查肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積>肝實(shí)質(zhì)的2/3或亞大塊壞死、或橋接壞死伴存活肝細(xì)胞的重度變性。壞死>2/3者，多不能存活：反之，若肝細(xì)胞保留50%以上，渡過(guò)急性階段，肝細(xì)胞再生迅速可望恢復(fù)。
2.亞急性重型肝炎
(1)臨床表現(xiàn)以急性黃疸型肝炎起病，l5d~24周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速上升，血清膽紅素每日上升>17 μmol/l或>正常值10倍以上。首先出現(xiàn)Ⅱ度肝性腦病者稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等);首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥狀(包括胸水等)者，稱為腹水型。
(2)肝組織病理檢查肝組織新舊不一的亞大塊壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并有膠原纖維：殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)；可見(jiàn)大量小膽管增生和淤膽。
3.慢性重型肝炎
(1)臨床表現(xiàn)起病時(shí)臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，且達(dá)到重型肝炎標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動(dòng)度正常值10倍).基礎(chǔ)病變可有：
①慢性肝炎或肝硬化。
②慢性hbsag攜帶者。
③雖無(wú)肝病史及hbsag攜帶史，但有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等),B超改變(脾腫大)以及蛋白代謝改變(如球蛋白升高，a/g比例下降或倒置).
④肝穿刺支持慢性肝炎的存在。
⑤慢性乙肝或丙肝或慢性hbsag攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時(shí)要具體分析，要除外由甲型、戊型和其他肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。
(2)肝組織病理檢查在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)病變背景上出現(xiàn)大塊或亞大塊性新鮮肝實(shí)質(zhì)壞死。為了便于判定療效及估計(jì)預(yù)后。重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎基本條件。如極度乏力和消化道癥狀。黃疸迅速加深。血清膽紅素>正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%~>30%.但未發(fā)生腦病，亦未出現(xiàn)腹水。中期：出現(xiàn)Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑),凝血酶原話動(dòng)度≤30%~>20%.晚期：出現(xiàn)難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫，凝血酶原活動(dòng)度≤20%.

重型肝炎的治療概要：重型肝炎維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)l及代謝支持。保證有效灌注量。進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)及代謝支持。減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收。清除血液中的有害物質(zhì)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。減輕肝細(xì)胞免疾病理性損傷。積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。抑制肝細(xì)胞異常凋亡。肝移植。重型肝炎的詳細(xì)治療：重型肝炎的治療：
一、治療原則維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)l及代謝支持，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收。清除血液中的有害物質(zhì)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善微循環(huán)、控制出血，糾正氨基酸代謝紊亂，預(yù)防和控制肝性腦病、繼發(fā)性感染、腦水腫、低血糖及腎功能不全等并發(fā)癥。要針對(duì)每個(gè)具體病人分析其主要矛盾，抓住重點(diǎn)。兼顧全面，進(jìn)行有針對(duì)性的綜合治療。
二、治療方法
(一)保證有效灌注量。改善肝臟微循環(huán)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。酌情每日或隔日給予一定量的白蛋白和新鮮血漿，可以糾正低蛋白血癥、補(bǔ)充凝血因子、提高血漿調(diào)理素水平，有利于預(yù)防出血和感染。注意靜脈補(bǔ)充維生素k、大量的維生素C.注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀、低鈉、低氯血癥。門(mén)冬氨酸鉀鎂有促進(jìn)肝細(xì)胞代謝、改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡之教，可每日20mg于10%葡萄糖液內(nèi)靜滴。重癥肝炎發(fā)生低血糖者頗多，凡血糖低于3.5nm~l/l.應(yīng)即刻靜注50%葡萄糖50~l(k)ml.低鉀血癥易引起代謝性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病，應(yīng)及時(shí)處理。慢性重型病毒性肝炎病人常合并低鈉血癥，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為此是水、鈉潴留，且水潴留超過(guò)鈉潴留，治療上應(yīng)限水限鈉，但長(zhǎng)期臨床觀察此種治療方法效果不佳。如果對(duì)慢性重型病毒性肝炎合并低鈉血癥的病人及時(shí)適量補(bǔ)充氯化鈉，可酌情給3%氯化鈉150ml靜滴，以盡快糾正低鈉血癥，同時(shí)酌情配臺(tái)利尿冶療，能避免有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促使疾病恢復(fù)。對(duì)低鈉血癥病人行利尿劑治療效果較差。原因是利尿劑主要通過(guò)抑制鈉的重吸收而發(fā)揮排鈉、利尿作用，由于低鈉血癥病人血漿鈉下降、腎小球?yàn)V出鈉減少，故使利尿劑的作用減弱。而保持病人血鈉在正常水平不僅使利尿劑能持續(xù)地發(fā)揮作用，而且也可由于補(bǔ)鈉提高了細(xì)胞外液的滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)蓄積的水分移至細(xì)胞外，在一定程度上改善丁有效循環(huán)的血容量的不足，使尿量增加，腹水消退時(shí)間縮短。按150—200mg/d靜脈給予川芎嗪注射液，可以活躍微循環(huán)、解除血小板聚集、阻止免疫復(fù)合物形成。適當(dāng)靜滴低分子右旋糖苷，可以改善肝臟微循環(huán)、清除內(nèi)毒索等有害物質(zhì)。前列腺素e1(pge1)治療重型肝炎已引起臨床重視。用藥后發(fā)現(xiàn)生化和組織學(xué)指標(biāo)有一定的改善，可減少炎性介質(zhì)的釋放、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板凝集、防止dic的發(fā)生。近來(lái)日本學(xué)者應(yīng)用lipo-pge1(商品名凱時(shí)),因其系脂微球包裹的pge1,劑量可減少，并可降低不良反應(yīng)的發(fā)生。一般用法為10—2ug/d加入10%葡萄糖10ml中緩慢靜注，持續(xù)時(shí)間不小5min,14天為一療程。
(二)進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)及代謝支持。重癥肝炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏，是加重肝衰竭的重要因素，因此有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是：危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)是根據(jù)其代對(duì)特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的支持，即所謂代謝支持。按代謝支持的原則，危重病人的合理營(yíng)養(yǎng)支持最好是接實(shí)際測(cè)量的能量消耗供給營(yíng)養(yǎng)底物。若不能按實(shí)際測(cè)量的能量消耗給予，則可按公式給予。在熱源成分的分配上總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為104.6—146.4kl/(kg·d)[25—35kcal/(kg·d)],蛋白質(zhì)l.0一l.5g/(kg.d).各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15%一20%,精40%~50%,脂肪20%~40%.過(guò)最的營(yíng)養(yǎng)支持不僅無(wú)益反而有害。所謂過(guò)多提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是指每天供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的l5倍。營(yíng)養(yǎng)過(guò)高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、高滲透非酮性昏迷、酸中毒、低血糖、高血脂等。過(guò)高營(yíng)養(yǎng)還會(huì)導(dǎo)致大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)瘀膽與肝功能損害和瘀膽性膽囊炎。過(guò)高營(yíng)養(yǎng)會(huì)較正常消耗更多的氧氣、產(chǎn)生更多的二氧化碳，引起或加重呼吸功能不全，最終將導(dǎo)致呼吸功能衰竭。過(guò)高營(yíng)養(yǎng)也會(huì)加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。在過(guò)高供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體還需消耗額外的胰島素與磷等物質(zhì)。
(三)減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收。重癥肝炎病人抵抗力下降，腸蠕動(dòng)堿弱。容易導(dǎo)致腸道細(xì)菌繁殖而產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，加上肝臟遘受損害，肝臟屏障被破壞，肝細(xì)胞解毒功能減弱，導(dǎo)致內(nèi)毒素在肝內(nèi)聚集，誘發(fā)肝細(xì)胞凋亡，并直接破壞肝竇和血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起肝內(nèi)微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重了肝細(xì)胞的損害。因此，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收非常重要。可采用低蛋白飲食[0.5g/(kg.d)],口服杜秘克15ml或生大黃10-20克，每日2-3次，使腸遭呈酸性，改變腸道菌群生產(chǎn)環(huán)境，抑制細(xì)菌過(guò)度繁殖，并達(dá)到緩瀉解毒的目的。酌情選擇合適的腸道微生態(tài)制劑，以促進(jìn)腸腔正常菌群的生長(zhǎng)與繁殖，維持腸道微生態(tài)平衡，抑制病原菌生長(zhǎng)。
(四)清除血液中的有害物質(zhì)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。人工肝支持系統(tǒng)(alss)可以清除因肝衰竭產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)，包括膽紅素、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、假性遞質(zhì)等，從而減輕肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)。幫助肝細(xì)胞再生。有學(xué)者采用日本kararay公司生產(chǎn)的。km8800型血漿交換儀進(jìn)行血漿交換和膽紅素吸附治療各型重型肝炎病人75例。共141例次。經(jīng)治療后臨床癥狀得到一定程度的改善。膽紅素明顯降低，凝血酶原活動(dòng)度有明顯的提高。血液灌流采用微囊化活性炭吸附柱，每次吸附全血10 000-15 000ml.;血漿吸附采用離于樹(shù)脂吸附柱。每次吸阡』血漿4 000—6(100mt..在進(jìn)行人工肝支持治療的同時(shí)。應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效的內(nèi)科綜合治療和積極防治各種并發(fā)癥的發(fā)生。alss對(duì)急性、亞急性重型肝炎療效更加明顯，對(duì)慢性重型肝炎病人療效稍差，但可以作為肝移植前預(yù)備性治療手段，進(jìn)行alss治療的同時(shí)可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)索，100—120rng加人10%葡萄糖250ml,靜滴，每日1次。1個(gè)月為一療程，可促進(jìn)肝細(xì)胞再生。并酌情使用護(hù)肝、退黃的有關(guān)藥物。
(五)減輕肝細(xì)胞免疾病理性損傷。己型肝炎的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。因此在治療上日益重視免疫功能藥物的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)學(xué)者將胸腺肽用于治療重型肝炎，以期達(dá)到免疫調(diào)控及重建病人免疫功能的目的，取得了一定的療效。對(duì)于發(fā)病早期、病情進(jìn)展迅速、腦水腫明顯，尚未出現(xiàn)腹水、感染、出血的急性、亞急性重型肝炎病人，可適當(dāng)使用腎上腺皮質(zhì)激素，目的是抑制過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，減輕腦水腫。一般靜脈使用地塞米松10—15mg/d,連用3—5天。對(duì)慢性重型肝炎目前不主張使用腎上腺皮質(zhì)激素。胸腺素a1(日達(dá)仙)有可能降低多種炎性介質(zhì)水平，調(diào)整病人的免疫狀態(tài)。用法：
1.6mg/次，皮下注射，每周3次，連用2周后改為每周2次。共12周為一療程。
(六)積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。重型肝炎病人在病程中常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常見(jiàn)的有感染(原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、敗血癥等)、肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血、腦水腫、電解質(zhì)紊亂。往往一種并發(fā)癥出現(xiàn)后觸發(fā)其他并發(fā)癥發(fā)生，如不及時(shí)控制可成為病人的直接死因。因此，病人人院時(shí)就應(yīng)積極預(yù)防和治療井發(fā)癥。可通過(guò)靜脈給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物來(lái)補(bǔ)充凝血因子，及時(shí)補(bǔ)充維生素k及維生素B等，以防止出血、提高病人抵抗力；補(bǔ)重白蛋白，早期適當(dāng)給予利尿、脫水藥物，以提高膠體滲透壓，減輕腦間質(zhì)水腫；在急性、亞急性重型肝炎早期尚未出現(xiàn)其他并發(fā)癥之前適當(dāng)給予腎上腺皮質(zhì)激素可預(yù)防腦水腫；預(yù)防性使用抗生素控制細(xì)菌感染，選擇抗生素時(shí)以廣譜及抗革蘭陰性菌為主。切忌使用對(duì)肝、腎功能有損害的藥物，慎重使用鎮(zhèn)靜、安眠類葑物。對(duì)于慢性重型肝炎并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，可使用生長(zhǎng)抑素類藥物(施他林、善寧)降低門(mén)脈壓，必要時(shí)行內(nèi)鏡下靜脈套扎、硬化劑注射等治療。
(七)抑制肝細(xì)胞異常凋亡。從抑制肝細(xì)胞異常凋亡人手防止肝細(xì)胞大量壞死可能為將來(lái)有效治療重型肝炎帶來(lái)希望。肝細(xì)胞大量壞死是導(dǎo)致重型肝炎病人肝功能衰竭的主要原因，因此抑制殘存肝細(xì)胞凋亡、促進(jìn)肝細(xì)胞再生可能是促進(jìn)肝功能恢復(fù)的關(guān)鍵。尋求阻斷或促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡的藥物以及研究臨床上常用的藥物對(duì)肝細(xì)胞凋亡的影響，無(wú)疑為各種肝臟疾病的治療提供了新的思路。目前用來(lái)阻斷肝細(xì)胞凋亡的實(shí)驗(yàn)研究多涉及半胱氪酸基天冬氮酸特異性蛋白酶(caspases)抑制劑、細(xì)胞因子、基因轉(zhuǎn)染、抗氧化劑和中草藥等方面。近年來(lái)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿可阻斷撤除苯巴比妥誘導(dǎo)的小鼠肝細(xì)胞凋亡。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿可能通過(guò)抑制tnfa活性、fas及fas l表這來(lái)阻斷cal-n/lps所致的肝細(xì)胞凋亡與壞死。從而為臨床應(yīng)用氧化苦參堿治療重型肝炎提供r實(shí)驗(yàn)依據(jù)。這些研究表明針對(duì)肝細(xì)胞異常凋亡的治療措施有著積極的意義。
(八)肝移植。肝移植是治療重型肝炎的終極手段。隨著抗病毒藥物的不斷更新及移植技術(shù)的不斷提高，在肝移植前后進(jìn)行有效的抗病毒治療明顯提高丁肝炎病毒所致的重型肝炎病人的移植成功率。1993年munoz報(bào)道了253例暴發(fā)型肝衰竭的肝移植結(jié)果，存括率達(dá)65%.近年來(lái)，在我國(guó)也掀起了肝移植的新高潮，除了在技術(shù)上有所改進(jìn)外，療效有明顯改善，指征也發(fā)生了變化，值得提出的是在肝移植前，必需建立一整套判斷暴發(fā)型肝衰竭預(yù)后的指標(biāo)，以了解病人是否有緊急肝移植的指征。