嗜酒者

常見癥狀：指甲呈扇形、皮膚老化、黃疸、嗜酒、鼻子發(fā)黑、惡心、嘔吐、黃疸、肝臟腫大和壓痛 ?????? 酒精性肝病臨床分3型：脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者常混合存在。肝病的發(fā)生與飲酒時間長短、飲量多少及營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)劣呈正相關(guān)；飲酒量每天80g以下，肝臟受損害較少，160g/d持續(xù)11年，25%發(fā)生肝硬化；210g/d持續(xù)20年，50%發(fā)生肝硬化。遺傳形成個體對酒精有不同的敏感性，因此發(fā)生酒精性肝炎和肝硬化者，以hla-b8、b40者較多見。

1.脂肪肝 一次飲酒量接近酗醉，幾小時后即可發(fā)生肝脂肪變。此類病人多為中等肥胖，癥狀隱襲，呈類似肝炎的消化道癥狀如肝區(qū)疼、上腹不適、腹疼等。少數(shù)有黃疸，水腫，維生素缺乏。肝大，觸診柔軟，光滑邊鈍，有彈性感或壓痛，脾臟增大較少。由于肝細(xì)胞腫脹和中央靜脈周圍硬化或靜脈栓塞，可造成門靜脈高壓表現(xiàn)有腹水發(fā)生，但無硬化。嚴(yán)重者可因低血糖、脂肪栓塞而死亡。

2.酒精性肝炎 消化道癥狀較重可有惡心，嘔吐，食欲減退，乏力，消瘦，肝區(qū)疼加重等。嚴(yán)重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。

3.酒精性肝硬化 歐美國家占全肝硬化的50%~90%,我國尚少見。多在50歲左右出現(xiàn)，80%有5~10年較大量的飲酒史，除一般肝硬化癥狀外，還有營養(yǎng)不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經(jīng)炎、肌萎縮、腮腺腫大，男乳女化，睪丸萎縮等癥狀較肝炎后肝硬化多見，并可見dupuytren掌攣縮、舌炎，腮腺腫大時可伴胰腺炎。早期肝大，晚期肝縮小，脾大不如肝炎后肝硬化多見。腹水出現(xiàn)較早，常合并潰瘍病。

酒精性肝病的診斷：
1.臨床表現(xiàn)(1)酒精性脂肪肝：可無癥狀或輕度不適，重者可出現(xiàn)乏力、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適或疼痛等。多數(shù)患者有肝臟腫大，肝臟質(zhì)地軟或充實(shí)，表面光滑，邊緣鈍，有輕度壓痛；脾臟腫大不常見，部分患者有輕度黃疸。酒精性脂肪肝經(jīng)戒酒后可好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。
(2)酒精性肝炎：癥狀輕重不等，一般較酒精性脂肪肝為重，重者可出現(xiàn)明顯食欲不振、消瘦、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸，甚至發(fā)生腹水、肝昏迷。大多有肝腫大、黃疸，脾大見于10%~70%患者，少數(shù)伴腮腺腫大及掌攣縮癥(dupuytren攣縮).酒精性肝炎預(yù)后與病變程度有關(guān)，合并腹水、出血、腦病、腎衰者預(yù)后極差。
(3)酒精性肝硬化：早期常無明顯癥狀，常見癥狀包括體重減輕、納差、乏力、倦怠、腹痛等。黃疸多表明同時合并酒精性或病毒性肝炎，肝內(nèi)膽汁淤積或溶血。營養(yǎng)狀態(tài)差，面色黝黑，肝掌，蜘蛛痣，男性乳房發(fā)育較多見，腮腺腫大，掌攣縮亦可見到。肝腫大常見，但晚期也可不大或縮小，可出現(xiàn)脾大及其他門脈高壓體征如腹水，食管、胃底靜脈曲張等。酒精性肝硬化預(yù)后與戒酒早晚及有無并發(fā)癥有關(guān)，早期戒酒可使5年生存率提高。
2.輔助檢查(1)血清轉(zhuǎn)氨酶可有不同程度的升高；血清膽紅素常增高，并發(fā)淤膽者則明顯升高；多數(shù)患者alp、ggt增高。脂肪肝患者血清甘油三酯、膽固醇、β-脂蛋白可有輕到中度升高。酒精性肝炎患者ast升高明顯，常有貧血及白細(xì)胞增高，凝血酶原時間有不同程度延長，血清酒精性透明小體抗原及抗體陽性。肝硬化患者脾亢可致全血細(xì)胞減少，血白蛋白降低，球蛋白增高，iga、igg、1gm增高。血ggt/alt比值顯著升高。
(2)肝臟B超：對診斷脂肪肝有幫助。
(3)肝穿刺活體組織病理學(xué)檢查：表現(xiàn)為小葉中心性細(xì)胞變性、氣球樣變及壞死，中性粒細(xì)胞浸潤及特征性的酒精性透明小體(mallory小體).有時可同時見到脂肪變或肝硬化的表現(xiàn)。病理檢查還可確診本病的病變類型。中華肝臟病學(xué)會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組擬定酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/d,女性≥20g/d;或2周內(nèi)有暴飲史，折合酒精量)80g/d.禁酒后血清alt、ast和ggt明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值(uln)以下。禁酒后腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。未能符合上述條件者，應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。下列項(xiàng)目可供診斷參考：ast/alt>2,血清糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白(cdt)增高，平均紅細(xì)胞容積(mcv)增高，酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽性，血清谷氨酸脫氫酶(gdh)/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(oct)>0.6,以及早期ct測定肝體積增加720cm3/m2體表面積。應(yīng)注意有遺傳易感性等因素時，即使飲酒折合酒精量<40g/d也會發(fā)生酒精性肝病。酒精量換算公式為：酒精量(g)=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重).鑒別診斷：
1.非酒精性脂肪肝詢問是否有長期飲酒史對鑒別有幫助。
2.病毒性肝炎無飲酒史，肝炎標(biāo)志物陽性，應(yīng)注意臨床上不少情況二者可以合并存在。
3.非酒精性肝硬化通過詢問病史并注意各種不同病因所致肝硬化的特點(diǎn)，一般鑒別不難，但亦應(yīng)注意臨床上?？珊喜⒋嬖?。

1.酒精性脂肪肝　應(yīng)與肥胖、藥物性、營養(yǎng)不良性脂肪肝等鑒別。糖尿病及reye征常合并脂肪肝。

2.與病毒性肝炎鑒別　飲酒史、流行病學(xué)史ast/alt比值>1,特異的血清學(xué)，肝組織學(xué)檢查可資鑒別。

3.淤膽型酒精性肝病應(yīng)與外科急腹癥鑒別　前者常有血清γ-gtp升高，akp升高。肝大停止飲酒后肝臟可以明顯回縮。

4.肝大與肝癌鑒別　可查胎甲球(afp)或B超、ct等。

無特效療法，支持療法為主。

1.戒酒后10天左右肝內(nèi)脂肪可明顯改善，部分肝功異常者戒酒后反應(yīng)較好。

2.肝功異常時，應(yīng)休息，進(jìn)食高蛋白及高熱低脂飲食。

3.膽堿、蛋氨酸對肝功恢復(fù)有幫助。維生素B1、b6、b12、葉酸、鋅等補(bǔ)充，可使被抑制的肝細(xì)胞活性恢復(fù)，刺激核酸合成和細(xì)胞再生，鋅可以促酶活性，改善對酒精的代謝。尚可治療對維生素A無效的夜盲癥。

4.肝得健 是磷脂及多種b族維生素的復(fù)方制劑，作用是使肝細(xì)胞膜組織再生，加速肝臟脂肪代謝，合成蛋白質(zhì)及有解毒功能?？诜?片，3次/d,如需用靜點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情決定，無明顯副作用。

5.肝膽能 由對-甲基苯甲醇、煙酸酯-5α萘乙酸組成的復(fù)方制劑，作用是促進(jìn)膽汁分泌、護(hù)肝、抗炎、并能抑制酒精中毒時，肝細(xì)胞的破壞作用。副作用輕微，個別出現(xiàn)輕度腹瀉。

6.泰特(tad) 其有效成分是谷胱甘肽。泰特是還原型的谷胱甘肽，其中硫氫基團(tuán)(—sh)與眾多有毒化學(xué)物質(zhì)及其他代謝物質(zhì)結(jié)合起解毒作用?？捎糜诰凭卸?、藥物中毒及其他化學(xué)中毒。用法：300~600mg肌注，1次/d,或300~600mg小壺內(nèi)加入，1~2次/d,依據(jù)病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶內(nèi)靜點(diǎn)，防止氧化失效。副作用：偶有皮疹，停藥后消失。

7.去脂藥 腺苷酸可減少急性酒精損害后肝內(nèi)三酰甘油的增加，刺激線粒體氧化脂肪酸的作用。大量atp(分解可為腺苷)也有上述同樣作用。氯貝丁酯(安妥明)可以減少三酰甘油的合成，并經(jīng)酶的誘導(dǎo)氧化長鏈脂肪酸。

8.酒精性肝病 因代謝旺盛而缺氧，加拿大作者報告用丙硫氧嘧啶短期治療，每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率。累積死亡0.13%,對照組為0.2%.可用于重癥酒精性肝病和肝硬化。

9.輔酶Ⅰ注射 可使半年γ-gtp升高者，經(jīng)半個月治療而下降。肝細(xì)胞氧化還原作用改善。男性激素可以促進(jìn)蛋白合成、腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制膠原形成和免疫反應(yīng)。

10.抗肝纖維化參閱肝硬化的治療
(1)青霉胺可以抑制膠原分子的交聯(lián)，減少膠原生成，但不改善肝功能及生存率。

(2)秋水仙堿可抑制細(xì)胞內(nèi)微管作用的膠原轉(zhuǎn)運(yùn)，也可使血乳酸和脯氨酸下降，改善臨床指標(biāo)。

一、一級預(yù)防
不飲用含有酒精的飲料是預(yù)防酒精性肝病的根本。在現(xiàn)實(shí)生活中，要完全做到這點(diǎn)是不可能的。因此，退而求次之，只能要求做到盡量少飲含精的飲料。在飲酒后及時補(bǔ)充高蛋白高維生素飲食，并服用解酒藥物如葛根。
二、二級預(yù)防
對有大量飲酒及(或)長期飲酒的患者，應(yīng)予以定期檢查肝功能，必要時行肝穿刺組織活檢，早期發(fā)現(xiàn)酒精性肝病，并確定其發(fā)展的程度。目前尚缺乏診斷酒精性肝病的特異的、靈敏的指標(biāo)，有待于進(jìn)一步研究。酒精性肝病的早期治療包括：
1、終身禁酒。
2、高蛋白高維生素飲食，尤其維生素B族，維生素A、c、k等，應(yīng)予大量葉酸。
3、有報告認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對脂肪肝、活動性酒精性肝炎有效，但也有報告認(rèn)為效果不能肯定。
4、丙硫氧嘧啶曾被試用過，效果不能確定。