無(wú)特殊發(fā)病群體

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：腦衰弱綜合征、情緒不寧、失眠、智能減退、血管性癡呆、癡呆、精神障礙、焦慮、情感失禁現(xiàn)象、易激惹、全頭痛、頭痛
根據(jù)病因、累及的血管、病變腦組織的部位、神經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)特征可將vd分為多種類型，以下根據(jù)起病的形式簡(jiǎn)述幾種主要的類型：

1.急性血管性癡呆
(1)多梗死性癡呆(mid) 由多發(fā)性腦梗死累及大腦皮層或皮層下區(qū)域所引起的癡呆綜合征，是vd的最常見(jiàn)類型。表現(xiàn)為反復(fù)多次突然發(fā)病的腦卒中，階梯式加重、波動(dòng)病程的認(rèn)知功能障礙，以及病變血管累及皮層和皮層下區(qū)域的相應(yīng)癥狀體征。

(2)關(guān)鍵部位梗死性癡呆(sid) 由單個(gè)腦梗死灶累及與認(rèn)知功能密切相關(guān)的皮層、皮層下功能部位所導(dǎo)致的癡呆綜合征。大腦后動(dòng)脈梗死累及顳葉的下內(nèi)側(cè)、枕葉、丘腦，表現(xiàn)為遺忘、視覺(jué)障礙，左側(cè)病變有經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)，右側(cè)病變空間失定向；大腦前動(dòng)脈影響了額葉內(nèi)側(cè)部，表現(xiàn)為淡漠和執(zhí)行功能障礙；大腦前、中、后動(dòng)脈深穿支病變可累及丘腦和基底節(jié)而出現(xiàn)癡呆。表現(xiàn)為注意力、始動(dòng)性、執(zhí)行功能和記憶受損，垂直凝視麻痹、內(nèi)直肌麻痹，會(huì)聚不能，構(gòu)音障礙和輕偏癱。內(nèi)囊膝部受累，表現(xiàn)為認(rèn)知功能突然改變，注意力波動(dòng)，精神錯(cuò)亂、意志力喪失、執(zhí)行功能障礙等。

(3)分水嶺梗死性癡呆 屬于低灌注性血管性癡呆。影像學(xué)檢查在本病的診斷中有重要作用，表現(xiàn)為經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)、記憶減退、失用癥和視空間功能障礙等。

(4)出血性癡呆 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的癡呆。丘腦出血導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和癡呆常見(jiàn)。硬膜下血腫也可以導(dǎo)致癡呆，常見(jiàn)于老年人，部分患者認(rèn)知障礙可以緩慢出現(xiàn)。

2.亞急性或慢性血管性癡呆
(1)皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病 呈進(jìn)行性、隱匿性病程，常有明顯的假性球麻痹、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁和錐體束受損體征等。部分患者可無(wú)明確的卒中病史。

(2)伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病 是一種遺傳性血管病，晚期發(fā)展為血管性癡呆。

1.神經(jīng)心理檢查
常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表、長(zhǎng)谷川癡呆量表、blessed癡呆量表、日常生活功能量表、臨床癡呆評(píng)定量表等確立癡呆及其程度；hachinski缺血量表≥7分支持vd診斷。
2.神經(jīng)影像學(xué)檢查
腦ct顯示腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的大小不等的低密度梗死灶，可見(jiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)或側(cè)腦室旁白質(zhì)的廣泛低密度區(qū)。腦MRI可見(jiàn)雙側(cè)基底節(jié)、腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性長(zhǎng)t1、長(zhǎng)t2病灶，病灶周圍可見(jiàn)腦萎縮。

1.阿爾采默病癡呆 阿爾茨海默病發(fā)病緩慢，為隱襲性，病程呈慢性進(jìn)行性惡化。早期無(wú)自覺(jué)癥狀，對(duì)記憶力下降及智力缺損無(wú)認(rèn)識(shí)能力，情感多表現(xiàn)淡漠、欣快，往往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征，在疾病進(jìn)展之后可出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣等，較少出現(xiàn)局灶癥狀。ct顯示對(duì)稱性腦溝變寬和腦室擴(kuò)大，可與之鑒別。

2.抑郁癥的假性癡呆 老年抑郁患者常有類似癡呆的臨床表現(xiàn)，如記憶力與智力水平下降，被稱為假性癡呆。主要臨床表現(xiàn)是抑郁癥狀，對(duì)任何事物均無(wú)興趣，動(dòng)作遲緩、少語(yǔ)、聲低外，有自殺意念及行為。vd的早期癥狀也可見(jiàn)抑郁心境，情感脆弱及焦慮不安。應(yīng)注意鑒別，防止把假性癡呆誤診為vd癡呆，延誤治療時(shí)機(jī)。

3.癡呆與老年期生理性健忘鑒別 癡呆，無(wú)論是血管性癡呆，還是阿爾采默病性癡呆，以及其他類型的癡呆，都是腦部疾病的病理性改變。老年期的健忘是年老增齡過(guò)程中發(fā)生的生理性改變，所以，癡呆是疾病的表現(xiàn)，有特定的病程經(jīng)過(guò)，有較為明顯的起病和病程經(jīng)過(guò)，如血管性癡呆呈現(xiàn)為階梯性進(jìn)展的特點(diǎn)，起病有快有慢，而阿爾采默病性癡呆，為緩慢起病，進(jìn)行性加重的病程。老年期健忘并非疾病，無(wú)病程經(jīng)過(guò)可言。一般來(lái)說(shuō)，隨著增齡，遺忘表現(xiàn)也會(huì)加劇。

4.其他
(1)正常壓力腦積水：此病的三大主征是：記憶力及智力下降、步態(tài)不穩(wěn)及尿失禁。發(fā)病為亞急性、病程進(jìn)展較快，ct可見(jiàn)腦室擴(kuò)大，可予以鑒別。多數(shù)在中年發(fā)病，部分在老年期發(fā)病。與vd,特別是與binswanger型腦病混合存在的病例，在臨床上鑒別十分困難。

(2)甲狀腺功能減退：這是內(nèi)分泌障礙引起的癡呆，主要表現(xiàn)為：主動(dòng)性缺乏、意志減退、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷。多數(shù)伴有：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、視神經(jīng)萎縮、面癱及聽(tīng)力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。檢查甲狀腺功能，如基礎(chǔ)代謝率、結(jié)合血清trh、t3及t4等的結(jié)果及應(yīng)用甲狀腺素治療有顯著療效，即可以鑒別。
其他內(nèi)分泌、代謝障礙所引起的癡呆狀態(tài)與血管性癡呆的鑒別，在原則上與上述原則一致?？傊V呆的發(fā)病原因通過(guò)詳盡的、可靠的病史資料、各項(xiàng)檢查結(jié)果初步確定，目前已開展的各種檢查技術(shù)，如ct、MRI、pet及spect等，給腦血管性癡呆的診斷及鑒別診斷提供了較為可靠的依據(jù)。

腦血管性癡呆的治療主要針對(duì)腦血管病。原則是增加腦血流，改善腦供血，預(yù)防腦梗死、促進(jìn)腦代謝，達(dá)到改善及緩解癥狀、阻止惡化的目的。

1.一般治療 注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)進(jìn)行文娛活動(dòng)或力所能及的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等。避免精神刺激和情緒激動(dòng)，還要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。調(diào)整飲食，給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食。加強(qiáng)癱瘓肢體的功能鍛煉及理療等。

2.藥物治療
(1)促進(jìn)腦代謝藥物：此類藥物可改善認(rèn)知功能，一般認(rèn)為，最先改善的癥狀是：主動(dòng)性降低、意志減退及情緒障礙。改善率可達(dá)到30%~40%,對(duì)智能的提高尚無(wú)定論。
臨床常用的藥物有：

①甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿):藥理作用是促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，繼發(fā)地增加大腦血流量，臨床觀察對(duì)記憶、智能恢復(fù)有療效。并有不同程度的穩(wěn)定情緒、治療頭痛及頭暈的作用，可增強(qiáng)適應(yīng)能力及生活能力。常用量1~2mg, 3次/d,飯前服用。一般可在2個(gè)月見(jiàn)效，需治療3個(gè)月。常見(jiàn)的副作用：體位性低血壓、鼻塞及胃腸道反應(yīng)。

②茴拉西坦(吡乙酰胺):為 γ-氨酪酸衍生物。其作用為增進(jìn)腦細(xì)胞腺苷酸激酶活性，促進(jìn)atp的形成及運(yùn)轉(zhuǎn)、增加葡萄糖的利用，增加蛋白、酯類及rna的合成。老人常用量為 1.2~2.4g/d,分3次服用。副作用輕微，常見(jiàn)的有口干、食欲減退、睡眠欠佳等。吡拉西坦(腦復(fù)康注射劑)的使用減少了口服藥的消化道的副作用，可肌內(nèi)注射，2g/d,靜脈注射可加入5%~10%葡萄糖500ml中靜點(diǎn)， 4~12g/d,20天為1療程。

③茴拉西坦(三樂(lè)喜、阿尼西坦):是新一代的吡咯烷酮類藥物。它能增強(qiáng)神經(jīng)元突觸內(nèi)磷脂酶活性，并能激活腦細(xì)胞內(nèi)腺苷酸激酶，增加腦內(nèi)atp含量，促進(jìn)大腦半球的信息傳遞功能，臨床有促進(jìn)記憶作用，對(duì)多發(fā)性梗死性癡呆有一定的療效。常用量 0.6~1.2g/d,分3次服用。

④吡硫醇(pyrithioxine,腦復(fù)新):為維生素B6的衍生物。老人常用量300~600mg/d,分3次服用。副作用輕，常見(jiàn)的有：惡心及食欲減退。

⑤阿米三嗪/蘿巴新(都可喜):經(jīng)臨床觀察可改善老年人的記憶功能，并可提高動(dòng)脈血氧飽和度及pao2,老人常用量為2片/d,分2次服用。未見(jiàn)明顯副作用。

⑥石杉?jí)A甲(huperzine a):為膽堿酯酶抑制劑。臨床觀察是一種較為安全的，副作用輕微的、改善記憶功能的有效藥物。常用量200~400μg/d,分2~3次服用。

⑦甲磺酸雙氫麥角毒堿(弟哥靜):為3種氫化麥角堿硫酸鹽等量混合制劑。能促進(jìn)腦細(xì)胞的代謝、改善腦血流量，經(jīng)臨床觀察，對(duì)焦慮、抑郁、警覺(jué)性及記憶、智力的恢復(fù)有一定的改善作用。老人常用量3~6mg/d,分2~3次服用。常見(jiàn)的副作用與雙氫麥角堿(喜得鎮(zhèn))相似。少數(shù)患者有心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯，因此服用此藥前應(yīng)測(cè)查心電圖，心率低于60次/min及以下，有傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)者應(yīng)慎用，一般老人也應(yīng)在服藥2周、6周或每隔2周，定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)異常者應(yīng)停藥。

⑧甲氯芬酯(氯酯醒):能促進(jìn)腦細(xì)胞功能，減少腦組織中脂褐素的含量，改善老人的認(rèn)知功能。老人常用量300~900mg/d,分3次服用。主要副作用有：失眠及胃部不適。

⑨腦蛋白水解物(腦活素)20~35ml加入生理鹽水500ml中靜滴， 1次/d,10或20次為1療程。

⑩胞磷膽堿(胞二磷膽堿)0.25~1.0g加入5%葡萄糖500ml中靜滴，或0.25~1.0g肌注，1~2次/d,腦出血急性期不宜用量過(guò)大，癲癇患者慎用。
其他，如腦通、小牛血去蛋白提取物(愛(ài)維治)、銀杏黃酮苷(金納多、銀杏葉提取物)等。

(2)血管擴(kuò)張藥：應(yīng)用此類藥物的目的是增加腦血流量。常用藥物有：

①桂利嗪(腦益嗪):擴(kuò)張血管藥，使腦血流量，腦氧供給量增加。適用于腦中風(fēng)、腦動(dòng)脈硬化癥等。老人常用量3~6粒/d,分3次服用。腦出血患者應(yīng)在止血后，即一般發(fā)病后10~14天之后開始服用。主要副作用有：食欲不振、惡心、腹瀉、偶有頭痛、目眩、嗜睡、乏力、皮膚過(guò)敏及致畸作用。孕婦應(yīng)禁用。發(fā)生皮膚過(guò)敏時(shí)應(yīng)立即停藥。

②環(huán)扁桃酯(cyclandelate,抗栓丸):能改善情緒、提高注意力。起始劑量 100~300mg,3次/d,有效后減量至300~400 mg/d;老人開始用量600~900mg, 3~4次/d,口服，癥狀改善后應(yīng)減量至 300~400mg/d.副作用有：顏面發(fā)紅、皮膚發(fā)熱感，胃腸反應(yīng)、頭痛、頭沉等。

③長(zhǎng)春胺(適腦脈-30):此藥為長(zhǎng)效片劑，能維持及恢復(fù)葡萄糖的氧化分解代謝，使腦血管恢復(fù)和維持生理性擴(kuò)張，增加腦血流量。適用于急性腦血管病、記憶減退、疲乏無(wú)力、視覺(jué)光感閃爍、睡眠障礙以及腦血管病引起的焦慮、抑郁及情緒不穩(wěn)等。常用量1片/次，口服，2次/d,嚴(yán)重時(shí)1.5片/次，2次/d,1個(gè)月后癥狀緩解后，每天1片維持；顱內(nèi)腫瘤、顱壓升高、帕金森病、癲癇患者禁用，孕婦也應(yīng)禁用此藥。

④氟桂利嗪(西比靈):在缺血狀態(tài)下，可抑制腦血管收縮，增加紅細(xì)胞變形能力，保護(hù)腦組織。適應(yīng)證：頭暈、偏頭痛、血管性頭痛、耳鳴、失眠、記憶力減退、間歇性跛行。常用日量1粒。副作用不明顯。

(3)其他藥物：治療腦動(dòng)脈硬化癥，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用抗血小板聚集法。常用的藥物有阿司匹林：一般劑量為25~40mg/d.對(duì)有胃或十二指腸潰瘍的患者，需用腸溶片，使用量不可過(guò)大，并應(yīng)短期應(yīng)用。雙嘧達(dá)莫(潘生丁):常與阿司匹林合用，用量為25mg/次，3次/d.抵克利得：為新型的最有效的抗血小板聚集劑，療效優(yōu)于阿司匹林，無(wú)阿司匹林的副作用。常用量為250mg/d.必須定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)服用。改善腦循環(huán)，增加腦血流量。常用藥物還有尼莫地平，20~40mg/次，3次/d,口服。也可用尼莫地平(尼莫通)靜點(diǎn)治療。右旋糖酐40、川芎嗪、燈盞花以及復(fù)方丹參等靜脈點(diǎn)滴治療也較常用。

(4)針對(duì)精神障礙的治療分述如下：

①腦衰弱綜合征及輕度認(rèn)知障礙：對(duì)焦慮不安，情緒不穩(wěn)定者，可選用抗焦慮藥，如苯二氮卓類、勞拉西泮(羅拉)、奧沙西泮(舒寧)以及阿普唑侖(佳靜安定)等，也可用氟哌噻噸/二甲胺丙烯(黛安神)等。對(duì)失眠癥狀：可根據(jù)具體情況，選用長(zhǎng)效、中效或短效的催眠藥。如選用苯二氮卓類藥物，應(yīng)注意短期、間斷或幾種藥物交替應(yīng)用，防止形成耐藥性及依賴性。近年來(lái)，唑吡坦(思諾思)及佐匹克隆(憶夢(mèng)返)的應(yīng)用也有一定的療效，也可短期服用：曲唑酮(美舒郁)在增加睡眠時(shí)數(shù)，加深睡眠程度，并用來(lái)替代苯二氮卓類的應(yīng)用方面，已獲得廣泛的公認(rèn)。
對(duì)各種軀體不適感，如疼痛、麻木等癥狀，應(yīng)采用病因治療，如應(yīng)用擴(kuò)張腦血管藥物，促進(jìn)大腦細(xì)胞代謝藥物，改善腦血液循環(huán)藥物等等，詳見(jiàn)血管性癡呆的藥物治療。

②重性精神病性癥狀：伴有幻覺(jué)妄想性障礙：可應(yīng)用抗精神病藥物。如奮乃靜、硫利達(dá)嗪(利達(dá)新)、利培酮(維思通),舒必利、奎硫平(奎的平)、奧氮平等。如嚴(yán)重興奮躁動(dòng)時(shí)，可肌注氟哌啶醇，視軀體病情及年齡等多種因素決定其藥量，從小劑量開始1~2~5mg/次，如有錐體系副反應(yīng)，可給予苯海索(安坦)1~4mg/d.并注意單一用藥，盡可能選副作用小的藥物，應(yīng)小劑量緩慢加量，以中低劑量為宜。
伴有明顯情緒抑郁者，可加用抗抑郁劑治療。由于三環(huán)類抗抑郁劑的副反應(yīng)常無(wú)法耐受，目前已較少應(yīng)用。常用的藥物有：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、米安色林以及曲唑酮(美舒郁)等藥。多塞平(多慮平)及馬普替林(麥普替林)應(yīng)用時(shí)，劑量要小，密切觀察其副反應(yīng)。
躁狂狀態(tài)的治療：一般選用小劑量碳酸鋰或卡馬西平，應(yīng)注意單一用藥，密切觀察副反應(yīng)。興奮躁動(dòng)者給小量氟哌啶醇或地西泮(安定)肌注。
在治療過(guò)程中，護(hù)理十分重要。耐心、細(xì)致的全面觀察病情變化，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)情緒變化、精神病性癥狀以及記憶障礙、早期的癡呆癥狀都是非常關(guān)鍵的。在癡呆的護(hù)理中，耐心的，持之以恒的讓病人自行料理生活，護(hù)理方面的協(xié)助、監(jiān)督及指導(dǎo)尤為重要。因此，悲觀的觀念，只一味地護(hù)理協(xié)助、不讓患者自己料理生活，只能加速癡呆的進(jìn)程，必須加強(qiáng)對(duì)患者的訓(xùn)練，才能延緩癡呆。在護(hù)理過(guò)程中，不可因患者是癡呆而不尊重，更不能斥責(zé)、嘲笑。應(yīng)對(duì)患者親切、熱情的加以幫助及引導(dǎo)。
在治療血管性癡呆的同時(shí)，必須兼顧其他軀體疾病，如常常合并有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、青光眼以及前列腺肥大等，如果不重視合并癥的治療，往往給治療及預(yù)后帶來(lái)不良后果。因此，密切預(yù)防并發(fā)癥，注意合并癥的治療以及防止發(fā)生其他意外，都是十分重要的。