過敏體質人群

無傳染性

常見癥狀：發(fā)熱、皮膚瘙癢、全身不適、皮疹
藥物性皮炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？????

詳細詢問病史、熟悉各種藥疹類型，觀察臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程，進行綜合分析，才可作出藥疹的診斷，但仍不能確診。因為，直到今天對藥疹仍然缺乏可靠的實驗診斷方法。皮膚試驗陽性的人在用藥后不發(fā)生藥疹，而陰性的人則可有藥疹。而且，皮內試驗可使敏感性很強的人發(fā)生嚴重藥疹或其他藥物反應，甚至引起過敏的休克而死亡。再有服藥試驗也不安全可靠，只能慎用到固定型藥疹或不致發(fā)生嚴重反應的病人。在臨床上用藥后發(fā)生藥疹，停藥后消失及再用時復發(fā)的藥物史很有診斷意義。
現(xiàn)代的免疫試驗法如淋巴細胞轉化試驗，放射變應原吸附試驗(rast),嗜堿性粒細胞脫粒試驗，巨噬細胞游走抑制試驗、白細胞組織胺試驗等，能協(xié)助我們了解藥物和機體之間的免疫關系，并無實用的診斷價值?？傊?a href="/pc/disease/317841/" class="s-link">藥疹是常見病，診斷藥疹時要客觀分析、排除其疾病的可能性。
藥物引起的蕁麻疹、多形紅斑、結節(jié)性紅斑、濕疹、紅皮癥、毛囊炎、血管炎與其他特發(fā)性的疾病組織象是一樣的，在這就不一一述明。下面將敘述一下有特點的藥疹。

1.固定型藥疹　表皮內見到多數(shù)壞死的角朊細胞，棘層細胞氣球變性，可發(fā)展成表皮內水皰。由于破裂細胞的胞膜仍留在皰內，使皰呈蜂窩狀。真皮乳頭高度水腫，可出現(xiàn)表皮下水皰，真皮上部可見到大量的噬色素細胞。真皮淺、深層可見到淋巴細胞的浸潤及少許嗜酸、嗜中性白細胞，還可見到組織細胞及肥大細胞。

2.藥物性大皰性表皮松解癥　表皮角朊細胞大片融合性壞死，細胞結構消失，可見核溶、核縮及核碎。角質層仍呈網(wǎng)籃狀，界面空泡改變，表皮下水皰、真皮淺層水腫，浸潤細胞以淋巴細胞為主，少許組織細胞及嗜酸性細胞浸潤。

3.扁平苔蘚樣藥疹　角質層出現(xiàn)灶性角化不全，顆粒層薄或消失，界面空泡變性，乳頭真皮呈帶狀致密炎癥浸潤。主要為淋巴細胞、組織細胞，有時還見到漿細胞及嗜酸性細胞，炎癥浸潤不只在淺層，還可達深層。

【臨床表現(xiàn)】
藥疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，同一藥物在不同的個體可發(fā)生不同類型的臨床表現(xiàn)，面臨同一臨床表現(xiàn)又可由完全不同的藥物引起，常見藥物歸納如下：

1.發(fā)疹性藥疹　臨床表現(xiàn)為麻疹或猩紅熱樣紅斑，發(fā)病突然，常伴有畏寒、高熱(39~40℃±)頭痛，全身不適等，皮疹始于面部軀干，以后泛發(fā)全身，有瘙癢，輕重程度不一。輕的僅出現(xiàn)散在的少量紅斑，有輕度瘙癢，停藥而自愈。重的可密集全身，常伴有全身淺部淋巴結腫大，則應密切注意其可能發(fā)展成剝脫性皮炎，因后者預后不良。

2.皮炎類藥疹　這類藥疹臨床主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、小水皰、滲出、糜爛、結痂性皮疹。其可分為局限性與泛發(fā)性兩型；局限型多是由藥物引起的光線過敏性皮疹，因此主要發(fā)生在日光暴曬部位，發(fā)生苔蘚化皮疹。全身泛發(fā)型可有低熱、瘙癢，嚴重的還可有粟粒至米粒大小的膿皰性皮疹摻雜其中。消退后往往有一層糠狀鱗屑脫落。

3.固定型紅斑　多數(shù)由橫胺藥物、巴比妥類藥物，解熱止痛藥物所引起。但約三分之一的病人無服藥史，過敏原不易找到。皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑，紅斑鮮紅色或紫紅色呈假性水腫、損害境界清楚，愈后留有色素斑，每次應用致敏的藥物后，在同一部位重復發(fā)作，也有的同時增加新的損害，皮疹數(shù)目可單個或多個，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2cm至數(shù)厘米不等，皮疹可發(fā)生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背荀干等處多見。發(fā)生于皮膚粘膜交界處者約占80%,口腔粘膜亦可發(fā)疹。固定性藥疹消退時間一般為1~10天不等，但粘膜糜爛或潰瘍者常病程較長，可遷延數(shù)十日始愈。發(fā)生在包皮龜頭部位時，常因為水皰破潰或感染而形成潰瘍，給患者造成很大的痛苦。如治療不當，可使病人數(shù)周至數(shù)月不能痊愈。

4.蕁麻疹樣藥疹　是常見藥疹之一，尤其是近年來莉特靈的大量應用，該藥疹更為常見，其他如青霉素、鏈霉素、磺胺類藥物與血清蛋白等均是引起該型藥疹的重要原因，由于血清異性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特點為發(fā)生大小不等的風團，這種風團性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續(xù)時間長，自覺瘙癢，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一的癥狀出現(xiàn)。也可以伴隨著其他的癥狀。如發(fā)熱、低血壓等，一般致敏病人表現(xiàn)為用藥后數(shù)小時，皮膚才開始發(fā)生風團性皮疹并有瘙癢，但少數(shù)病人在注射青霉素、血清蛋白等藥物后數(shù)分鐘內即出現(xiàn)頭暈、心煩、全身泛發(fā)大片紅色風團、瘙癢與血壓降低，由痢特靈引起的藥疹可以在停藥后一周才發(fā)生，風團往往較嚴重，有大片紅腫性皮疹，治療上比較困難。血清病是注射血清蛋白后1~2周，開始發(fā)燒38~39℃,全身風團、瘙癢、有腹痛、惡心、淺淋巴結腫大、關節(jié)痛，病程10~14天而自愈。

5.多形性紅斑　可由藥物引起的多形紅斑，其皮疹特點為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，似豌豆大至蠶豆大，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對稱性發(fā)生于四肢，常伴有發(fā)燒、關節(jié)痛、腹痛等，嚴重者可引起粘膜水皰的糜爛、疼痛。由其他原因所致的多形紅斑，癥狀相似，往往春秋反復發(fā)生，病程一般為2~4周。

6.惡性大皰性多形紅斑　又稱斯蒂勞斯——約翰遜(stevens-jonnson)綜合征。為一種嚴重的藥疹、紅斑性大皰廣泛散布，口腔、眼部及咽部等處粘膜糜爛，唇紅緣潰爛結痂。同時病人有高燒、頭痛、關節(jié)痛等全身癥狀。病程4周左右，在未用激素以前，其死亡率曾達30%.雖為藥疹中出現(xiàn)的皮損，但在許多的病例中沒有任何服藥史，說明本型中只有一部分與藥物反應有關。有的病人還可由“敗血癥”引起，值得注意。

7.藥物性大皰性表皮松解癥　是藥疹中最嚴重的一型，其特點病人服藥后不久體溫迅速上升，可超過39~40℃.皮膚先有紅斑，迅速擴展增多，由紅色變褐紅色，經(jīng)一兩天后，廣泛的紅斑上發(fā)生松馳的大皰，大皰不規(guī)則，皰膜容易擦破撕剝，露出疼痛的大片糜爛面，很像燙傷。粘膜也成片糜爛及剝脫。病人有嚴重的全身中毒癥狀，伴有高燒和內臟受損的表現(xiàn)。可發(fā)生黃疸、血尿、腎功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡。否則，經(jīng)10~14天后，病情迅速好轉，體溫很快下降，皮疹干燥及脫落而自然痊愈。

8.剝脫性皮炎　可由于不同的原因引起，而藥物是重要的原因之一。常常由于對一般的藥疹病人未及時停止致敏藥物和適當處理，致使病情發(fā)展，皮疹融合而成為剝脫性皮炎，或病情一開始就是突然發(fā)病，高燒40~41℃,持續(xù)不退，瘙癢性的麻疹樣紅斑融合成大片或彌漫性的潮紅，有明顯的腫脹，全身淺淋巴結腫大，肝臟亦可腫大，壓痛甚至出現(xiàn)黃疸，脾臟也可腫大，腦或腎等也受損可出現(xiàn)譫妄，昏迷或蛋白尿等，甚至死亡。應與銀屑病，皮炎類疾病，毛發(fā)紅糠疥，hebra氏紅糠疥，蕈狀肉芽腫等引起的紅皮病相鑒別。

9.狼瘡樣綜合征　可因藥物影響而發(fā)生該綜合征，臨床表現(xiàn)和組織變化與真正的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相同，病人有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、胸膜炎、心包炎、粒細胞減少、紅斑狼瘡細胞陽性等各種紅斑狼瘡癥狀，因此，全身性紅斑狼瘡綜合征被認為藥物誘發(fā)的全身性紅斑狼瘡。病情輕的停藥后數(shù)月內恢復，病情發(fā)展的可因狼瘡性腎炎或其他紅斑狼瘡損害而死亡。病程在2~3周至3個月內自愈，肼苯噠嗪、灰黃霉素等藥物易引起該綜合征。

10.增殖性藥疹　在用藥兩周至數(shù)月后，病人發(fā)燒，周身不適，關節(jié)疼痛，全身淺淋巴結及肝脾腫大、皮疹是彌漫性紅斑、水腫性、大皰性或蕈樣肉芽腫狀損害。觸之相當堅實，主要見于軀干疏散分布，不規(guī)則，邊緣清楚約3~4cm直徑大小，經(jīng)治療癥狀逐漸消失，全病程約3周。

11.其他藥疹　某些藥物或血清等異性蛋白質所引起超敏性血管炎藥疹，由于砷劑長期少量服用，可產生掌蹠點狀角化癥，或皮膚毛孔角化癥。汞劑中毒性肢端紅痛癥、皮疹、口炎等，長期服用碘及類固醇激素可產生痤瘡樣皮疹。服用抗瘧藥物產生扁平苔蘚樣皮疹。有些藥物還產生紫瘢、濕疹樣皮疹。

1.全身癥狀?常呈急性發(fā)病，輕者可無全身癥狀，重者可在發(fā)疹前后或同時伴有不同程度的全身癥狀。

(1)藥物熱：一般在用藥后一周左右發(fā)生，短者僅1~2天，長者可達數(shù)周?？蓡为毎l(fā)生，但多與皮疹同時發(fā)生。熱型大多為弛張型，也可為稽留型，重者可達40℃以上，一般停藥后1~2天內體溫可下降。

(2)過敏性休克：是藥物反應中最嚴重的一種，屬全身性速發(fā)型變態(tài)反應。通常發(fā)病急驟，一般在用藥后5~30min發(fā)生，少數(shù)可在連續(xù)用藥過程中發(fā)生。以急性循環(huán)衰竭為主要特征，若不及時搶救，常可危及生命。最常見由青霉素，其次為鏈霉素、普魯卡因等引起。多見于20~40歲成人，女較男為多。主要臨床表現(xiàn)是迅速出現(xiàn)休克，即血壓急驟降到10.6/6.0kpa以下，出現(xiàn)意識障礙，輕則意識朦朧，重則意識喪失。在休克出現(xiàn)之前或同時常出現(xiàn)以下癥狀：

①皮膚黏膜：皮膚潮紅，瘙癢，繼之出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，鼻、眼、咽喉等處黏膜也出現(xiàn)水腫，尤其喉頭水腫嚴重者可致呼吸困難甚至窒息；

②呼吸系統(tǒng)：由于喉頭、氣管及肺間質水腫，痰液增多，并有支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、哮喘、憋氣、發(fā)紺和呼吸困難，甚至呼吸停止；

③循環(huán)系統(tǒng)：出現(xiàn)心悸、出汗、脈細速、面色蒼白、肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，最終心跳停止；

④消化系統(tǒng)：可有惡心、嘔吐、腸絞痛、腹瀉等；

⑤意識改變：開始煩躁、恐懼、頭暈，繼之出現(xiàn)意識朦朧甚至昏迷。

(3)內臟損害：較皮膚損害少見，由于藥物毒性作用或變態(tài)反應所致。包括：

①肝臟反應：可表現(xiàn)為中毒性肝炎，谷丙轉氨酶往往增高，嚴重者可致黃色肝萎縮而死亡。常見引起的藥物有砜類、磺胺等；

②腎臟反應：臨床表現(xiàn)與腎炎類似，有時可發(fā)生急性腎功能衰竭。引起的藥物有青霉素、磺胺、利福平、頭孢菌素和苯妥因等；

③造血器官反應：表現(xiàn)有貧血、白細胞或血小板減少等，引起的藥物有砜類、磺胺等。
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1.發(fā)病前有用藥史，停用后易于治愈。

2.有一定潛伏期，長短不定，第一次發(fā)病多在用藥后5~20天內，再用藥常在24h內發(fā)病。短者可在用藥后瞬間或數(shù)分鐘內發(fā)病。

3.發(fā)病突然，常呈全身性、對稱性，偶僅限于局部而不對稱。

4.自覺瘙癢，有時較著明，重者可伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)熱、倦怠、全身不適等。

5.皮疹類型復雜，色澤鮮艷，可呈現(xiàn)紅斑、丘疹、結節(jié)、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、痤瘡樣、猩紅熱或麻疹樣、紫癜、水皰、大皰等。嚴重者可有剝脫性皮炎、重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥等。

6.大多急性經(jīng)過，一般在原因除去后約1~3個月即可治愈。輕者2~3天即可顯著減輕或基本痊愈。

7.部分嚴重病例可有黏膜損害，常伴有內臟及組織反應如肝、腎、心臟等損害，關節(jié)炎及造血系統(tǒng)障礙，嚴重者可有出血性腦炎，亦可累及毛發(fā)、指甲。

藥物性皮炎容易與哪些疾病混淆？
主要是排除內科、皮膚科的相關疾病，如猩紅熱麻疹樣藥疹要與猩紅熱、麻疹相鑒別。大皰性表皮壞死松解型藥疹要與中毒性表皮壞死松解病(lyell’s?disease)相鑒別。紫癜型藥疹要與過敏性紫癜等相關疾病相鑒別?！∷幬镄云ぱ着R床表現(xiàn)較復雜，可模仿許多疾病的發(fā)疹、故藥疹必須與相關的發(fā)疹疾病鑒別。

一、傳染病(麻疹、猩紅熱):無用藥史，全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷，自覺不癢或輕癢，傳染病還有各自固有體征，如猩紅熱有楊梅舌及口周圍蒼白圈，皮膚轉白試驗陽性。麻診頰粘膜可查見科氏斑。

二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等；無服藥史，病情較緩和、疹色較不鮮艷，皮損廣泛分布稍差，主觀癢亦較輕。

藥物性皮炎治療前的注意事項
(一)治療
1.全身治療?①立即停用一切可疑藥物。
②促進排泄：已進入體內的致敏藥物，應盡力設法促進排泄，多飲水或靜脈輸液，給以瀉劑或利尿劑等。
③抗過敏治療：抗組胺類藥物內服或注射，靜脈注射硫代硫酸鈉、鈣劑等，內服維生素C.④皮質類固醇激素要早期、足量應用，尤其對病情較重、皮損廣泛者要及早應用。
輕癥者：一般給抗組胺類藥物、維生素C、或口服潑尼松30~40mg/d,病情緩解后減量以至停用。局部對癥治療。
重癥者：如重癥大皰性多形紅斑型、剝脫性皮炎型、大皰性表皮壞死松解癥型。應采取以下措施。

(1)早期給足量皮質類固醇激素，一般用靜滴氫化可的松300~400mg或地塞米松7.5~15mg/d加維生素C?2~3g加入5%~10%葡萄糖液1000~2000ml中靜脈滴注，至病情緩解穩(wěn)定后，改用潑尼松或地塞米松口服，注意勿過早減量。

(2)防止繼發(fā)感染：

①視病情選用抗生素，在長期大劑量應用皮質類固醇激素或抗生素時，應注意繼發(fā)真菌感染。

②嚴格采取消毒隔離措施，患者應住隔離室，病房定期消毒，被褥床單要及時更換、消毒，醫(yī)護人員在治療護理中要做到無菌操作。

③注意水電解質平衡，糾正電解質紊亂。

④加強支持療法：視病情需要給以能量合劑、保肝藥、多次小量輸血或血漿，間斷補充人血白蛋白等。

⑤加強護理：給高蛋白高碳水化合物飲食，病室保持溫暖、通風，慎防患者受寒，防止發(fā)生褥瘡，保持大便通暢。

⑥對口腔黏膜損害可涂布2%冰片10%青黛甘油，用2%碳酸氫鈉溶液或3%硼酸水漱口，外陰、肛門糜爛者用0.1%依沙吖啶(雷佛奴爾)溶液濕敷。眼部損害應選用適當眼藥水或膏外用點眼。

⑦治療期間必須隨時注意全身及發(fā)疹情況。尤以對肝、腎、造血器官以及神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況，如發(fā)現(xiàn)有異常時，應及時予以相應處理。

2.抗過敏藥或解毒藥的應用原理
(1)抗組織胺類藥物　組織胺是變態(tài)反應中的一種重要的化學遞質，是通過激動h1受體。h2受體、h3受體產生效應。h1受體使支氣管及胃腸平滑肌收縮、血管平滑肌舒張、心房肌收縮加強、房室傳導減慢、胃壁細胞胃酸分泌增加。h2受體使胃壁細胞胃酸分泌增加、血管平滑肌收縮、心室收縮力加強及竇性心率增憐惜。而抗組織胺藥物主要是在受體部位上競爭性地拮抗組織胺作用的藥物。有一點需要說明，肥大細胞釋放介質主要是組織胺(i級介質)但同時在釋放的過程中要重新合成介質而釋放(Ⅱ級介質),因此能夠穩(wěn)住肥大細胞，也是抗過敏的重要一環(huán)。常用藥物：腦益嗪、賽庚定、多慮平、息斯敏、特非那丁。

(2)介質的阻滯劑　穩(wěn)定肥大細胞膜的藥物，哌嗶嗪類，海群生能阻斷sps的釋放，但不能阻斷組胺的釋放(和其他藥物合用).
色甘酸二鈉抑制組織胺的釋放，但對sps釋放無影響，哃替酚可穩(wěn)定肥大細胞膜。

(3)鈣劑的應用　增加毛細血管的密度，降低通透性，減少滲出。

1)阻斷嗜中性白細胞在血管壁上的粘附性，穩(wěn)定溶酶體膜、阻止溶酶的釋放。

2)抑制單核細胞殺菌力、降低單核細胞對t細胞釋放mif反應，減少介質釋放(淋巴因子)而減少細胞向炎癥移動。

3)使循環(huán)中的t細胞重新分布而使t細胞減少。

4)對嗜中性白細胞和肥大細胞有穩(wěn)定作用。
藥物的選擇要結合病情而決定，尤其對于嚴重的藥疹要爭分奪秒的適量而應用皮質類固醇藥物，待體溫降至正常，皮疹的水皰及糜爛漸干燥可漸減量。在搶救中要注意水和電介質的紊亂情況，控制感染、注意心、肝、腎、造血系統(tǒng)的功能，注意血糖，防止腦溢血的出現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常反應及時給予處理。
對于較輕型的藥疹，給予抗組織胺藥，皮質類固醇藥物、維生素C、鈣劑時要給予足量防止Ⅱ級介質的再次釋放，尤其對于在門診觀察室治療的患者，一定要待病情十分穩(wěn)定方可讓患者回家。

2.局部治療?原則為緩和對癥，禁用性質劇烈或濃度過大的藥物。可參照急性濕疹各期治療原則處理。對全身糜爛面積過大的重癥藥疹患者，可酌用單軟膏凡士林制為油紗布消毒后貼敷。

(二)預后
重癥多形紅斑型患者以兒童多見，病程為4周左右，在未用激素前其死亡率高達30%,在經(jīng)過中亦可出現(xiàn)呼吸道損害引起支氣管炎和肺炎，間有胸腔積液，眼損害可致盲，可有嚴重的腎損害。