無(wú)特定的人群

無(wú)傳染性

一般分為上臂叢損傷(erb損傷),下臂叢損傷(klumpke損傷)和全臂叢損傷，1985年leffert按臂叢損傷的機(jī)制與損傷部位作出以下分類：
1.開(kāi)放性臂叢損傷。
2.閉合(牽拉)性臂叢損傷
(1)鎖骨上臂叢損傷：
①神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷(節(jié)前損傷).
②神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷(節(jié)后損傷).
(2)鎖骨下臂叢損傷。
3.放射性臂叢損傷。
4.產(chǎn)癱。

1.神經(jīng)電生理檢查
肌電圖(emg)及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(ncv)對(duì)有無(wú)神經(jīng)損傷及損傷的程度有重要參考價(jià)值，一般在傷后3周進(jìn)行檢查，感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(snap)和體感誘發(fā)電位(sep)有助于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別，節(jié)前損傷時(shí)snap正常(其原因在于后根感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞體位于脊髓外部，而損傷恰好發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺(jué)神經(jīng)無(wú)瓦勒變性，可誘發(fā)snap),sep消失；節(jié)后損傷時(shí)，snap和sep均消失。
2.影像學(xué)檢查
臂叢根性撕脫傷時(shí)，脊髓造影加計(jì)算機(jī)斷層掃描(ctm)可顯示造影劑外滲到周?chē)M織間隙中，硬脊膜囊撕裂，脊膜膨出，脊髓移位等，一般來(lái)說(shuō)，脊膜膨出多數(shù)意味著神經(jīng)根的撕裂，或者雖然神經(jīng)根有部分連續(xù)性存在，但內(nèi)部損傷已很?chē)?yán)重，并已延續(xù)到很近的平面，常提示有足夠大的力量造成蛛網(wǎng)膜的撕裂，同樣，磁共振成像(MRI)除能顯示神經(jīng)根的撕裂以外，還能同時(shí)顯示合并存在的脊膜膨出，腦脊液外漏，脊髓出血，水腫等，血腫在t1wi和t2wi上均為高信號(hào)，腦脊液及水腫在t2wi上呈高信號(hào)，而在t1wi呈低信號(hào)，MRI水成像技術(shù)對(duì)顯示蛛網(wǎng)膜下隙及腦脊液的外漏更為清楚，此時(shí)水(腦脊液)呈高信號(hào)，而其他組織結(jié)構(gòu)均為低信號(hào)。

臂叢損傷的診斷，包括臨床，電生理學(xué)和影像學(xué)診斷，對(duì)于須行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷，根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀，體征，結(jié)合外傷史，解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面，損傷程度，臂叢損傷診斷步驟如下。
1.判斷有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷 有下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮臂叢損傷的存在：
(1)上肢5神經(jīng)(腋，肌皮，正中，橈，尺)中任何2的聯(lián)合損傷(非同一平面的切割傷).
(2)手部3神經(jīng)(正中，橈，尺)中任何1合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動(dòng)活動(dòng)正常).
(3)手部3神經(jīng)(正中，橈，尺)中任何1合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷).
2.確定臂叢損傷部位 臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5,6背闊肌代表頸7,胸大肌胸肋部代表頸8胸1,上述肌肉萎縮說(shuō)明損傷在鎖骨上，即根，干部損傷，上述肌肉功能存在說(shuō)明損傷在鎖骨下，即束支部損傷，這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據(jù)。
3.定位診斷
(1)臂叢神經(jīng)根損傷：
①上臂叢(頸5~7)損傷：腋，肌皮，肩胛上神：經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈，正中神經(jīng)部分麻痹，肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，腕關(guān)節(jié)雖然屈伸但肌力減弱，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常，上肢伸面感覺(jué)大部分缺失，三角肌，岡上下肌，肩胛提肌，大小菱形肌，橈側(cè)腕屈肌，旋前圓肌，肱橈肌，旋后肌等出現(xiàn)癱瘓或部分癱瘓。
②下臂叢(頸8胸1)損傷：尺神經(jīng)麻痹，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，正中，橈神經(jīng)部分麻痹，手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)horner征，手內(nèi)肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴(yán)重障礙，拇指不能掌側(cè)外展，前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺(jué)缺失，尺側(cè)腕屈肌，指深淺屈肌，大小魚(yú)際肌群，全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓，而肱三頭肌，前臂伸肌群部分癱瘓。
③全臂叢損傷：早期整個(gè)上肢呈遲緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常，由于斜方肌受副神經(jīng)支配，聳肩運(yùn)動(dòng)可存在，上肢感覺(jué)除臂內(nèi)側(cè)因肋間臂神經(jīng)來(lái)自第2間神經(jīng)尚存在外，其余全部喪失，上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，horner征陽(yáng)性，晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)活動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。
(2)臂叢神經(jīng)干損傷：
①上干損傷：其臨床癥狀與體征和上臂叢神經(jīng)根損傷相似。
②中干損傷：獨(dú)立損傷極少見(jiàn)，但可見(jiàn)于健側(cè)頸7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)切斷頸7神經(jīng)根或中干時(shí)，僅有示，中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周后逐漸恢復(fù)。
③下干損傷：其臨床癥狀與體征和下臂叢神經(jīng)根損傷類同。
(3)臂叢神經(jīng)束損傷：
①外側(cè)束損傷：肌皮，正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹，肘關(guān)節(jié)不能屈，或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹，前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關(guān)節(jié)能屈但橈側(cè)腕屈肌麻痹，上肢的其他關(guān)節(jié)活動(dòng)尚屬正常，前臂橈側(cè)緣感覺(jué)缺失，肱二頭肌，橈側(cè)腕屈肌，旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)尚屬正常。
②內(nèi)側(cè)束損傷：尺，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹，手內(nèi)部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸，拇指不能掌側(cè)外展，不能對(duì)掌，對(duì)指，手無(wú)功能，上肢內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺(jué)消失，手呈扁平手和爪形手畸形，肩，肘關(guān)節(jié)功能正常，內(nèi)側(cè)束損傷和頸8胸1神經(jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有horner征，肱三頭肌，前臂伸肌群部分癱瘓。
③后束損傷：腋，橈，胸背，肩胛下神經(jīng)麻痹，三角肌，小圓肌，伸肌群，背闊肌，肩胛下肌，大圓肌癱瘓，肩關(guān)節(jié)不能外展，上臂不能旋內(nèi)，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，肩外側(cè)，前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺(jué)障礙或喪失。

(一)一般治療
對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(vitb1、vitb6、vitb12、 vitbco等),損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。

(二)手術(shù)治療
1、手術(shù)指征：

①臂叢神經(jīng)開(kāi)放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。

②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。

③產(chǎn)傷者：出生后半年無(wú)明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。

2、手術(shù)方法
臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)
4、根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：神經(jīng)松解術(shù)；神經(jīng)移植術(shù)；神經(jīng)移位術(shù)
① 臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周?chē)M織粘連壓迫應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長(zhǎng)期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開(kāi)神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。
松解徹底程度的判斷：有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷。

② 臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個(gè)斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見(jiàn)，兩斷端在無(wú)張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無(wú)束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺(jué)支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。

③ 椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無(wú)明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見(jiàn)下述。

5、術(shù)后處理
臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d,神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。

6、臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療：
術(shù)中根據(jù)臂叢根性撕脫傷的具體情況，判斷神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇
① 臂叢神經(jīng)c5,c6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)(常需做神經(jīng)移植).
② 臂叢神經(jīng)c5-7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。

③ 臂叢神經(jīng)c8,t1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3,4,5,6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前臂骨間神經(jīng)。

④ 臂叢神經(jīng)c7,c8及t1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前骨間神經(jīng)。第3,4,5,6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，第7,8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。

⑤ 全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)，第3,4,5,6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺(jué)支→外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支→內(nèi)側(cè)頭),第7,8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)(遠(yuǎn)端),Ⅰ期或Ⅱ期將尺神經(jīng)(近端)移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈，副，頸叢運(yùn)動(dòng)支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。

1.正確估計(jì)胎兒體重
當(dāng)胎兒頭徑較大時(shí)需測(cè)肩徑及胸圍，應(yīng)警惕肩難產(chǎn)發(fā)生。孕婦糖尿病、孕婦身材高大、過(guò)期產(chǎn)、曾分娩過(guò)巨大兒者要警惕。估計(jì)非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g,糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。因此產(chǎn)前盡可能準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重，考慮巨大兒時(shí)慎重選擇分娩方式。
2.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程
妊娠期糖尿病胎兒頭小肩寬，易造成肩難產(chǎn)，非巨大兒頭盆不稱、骨盆入口扁平者，第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或先露部下降受阻時(shí)，肩難產(chǎn)發(fā)生率增高。對(duì)于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、先露部下降受阻或緩慢，尤其是產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重>4000g,應(yīng)警惕肩難產(chǎn)發(fā)生，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
3.正確處理肩難產(chǎn)
一旦發(fā)生肩難產(chǎn)應(yīng)立即處理，防止造成新生兒重度窒息及死亡。常規(guī)側(cè)切，增大胎兒娩出空間。