無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn) 視脊柱損傷的部位，程度，范圍，時(shí)間及個(gè)體特異性不同，臨床癥狀與體征差別較大，現(xiàn)就其共性癥狀進(jìn)行闡述。
(1)一般特點(diǎn)：
①疼痛：具有骨折患者所特有的劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，幾乎每個(gè)病例均出現(xiàn)，尤以在搬動(dòng)軀干時(shí)為甚，常感無(wú)法忍受，因此，患者多采取被動(dòng)體位而不愿做任何活動(dòng)，在檢查與搬動(dòng)時(shí)應(yīng)設(shè)法減輕這一癥狀。
②壓痛：叩痛及傳導(dǎo)痛：骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦),并與骨折的部位相一致，單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過(guò)棘突傳導(dǎo)，椎板及棘突骨折的壓痛較淺表，除單純棘突，橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。
③活動(dòng)受限：無(wú)論何型骨折，脊柱均出現(xiàn)明顯的活動(dòng)受限，在檢查時(shí)，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損；也不應(yīng)讓患者做各個(gè)方向的活動(dòng)(包括主動(dòng)與被動(dòng)),以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。
(2)神經(jīng)癥狀：
這里的神經(jīng)癥狀指脊髓，馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。
①高位頸髓傷：高位頸髓傷指頸1~2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過(guò)其代償限度時(shí)，患者多立即死亡，所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數(shù)量的存活者，但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。
②下位頸髓傷：下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷，嚴(yán)重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸，完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。
③胸段或腰段脊髓傷：胸段或腰段脊髓傷以完全性損傷多見(jiàn)，尤其是在胸段，損傷平面以下感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)及膀胱和直腸的功能均出現(xiàn)障礙。
④馬尾傷：視受損的范圍不同，馬尾傷的癥狀差異較大，除下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)有程度不同的障礙外，直腸，膀胱功能也可受波及。
⑤根性損害：根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現(xiàn)，常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見(jiàn)，且常常成為該類患者要求手術(shù)的主要原因之一。
(3)脊髓損傷平面的臨床判定：
脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數(shù)卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數(shù)不同，脊髓損傷時(shí)其椎節(jié)平面應(yīng)該是：頸椎+1,上胸椎+2,下胸椎+3,圓錐位于胸12與腰1之間處，此外，臨床上尚可根據(jù)受累肌肉的部位來(lái)推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面，見(jiàn)表1.
(4)其他癥狀：
根據(jù)骨折脫位的部位，損傷程度，脊髓受累情況及其他多種因素不同，脊髓損傷患者尚可出現(xiàn)某些其他癥狀與體征，其中包括：
①肌肉痙攣：指受損椎節(jié)椎旁肌肉的防御性攣縮，實(shí)質(zhì)上，它對(duì)骨折的椎節(jié)起固定與制動(dòng)作用。
②腹肌痙攣或假性急腹癥：常見(jiàn)于胸，腰段骨折，主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣，個(gè)別病例甚至可出現(xiàn)酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術(shù)探查，最后在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)系腹膜后血腫所致。
③發(fā)熱反應(yīng)：多見(jiàn)于高位脊髓傷者，主要因全身的散熱反應(yīng)失調(diào)所致，也與中樞反射，代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應(yīng)等有關(guān)。
④急性尿潴留：除脊髓傷外，單純胸，腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留，后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應(yīng)。
⑤全身反應(yīng)：除全身創(chuàng)傷性反應(yīng)外，其他如休克，創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生，應(yīng)全面觀察。
2.脊髓損傷程度的判定
(1)一般判定的標(biāo)準(zhǔn)：
關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見(jiàn)不一，國(guó)內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)及大小便功能，依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級(jí)，這種分法雖簡(jiǎn)單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善，國(guó)外多采用frank分類標(biāo)準(zhǔn)，共分五級(jí)，即：
a級(jí)：受損平面以下無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。
b級(jí)：受損平面以下有感覺(jué)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。
c級(jí)：有肌肉運(yùn)動(dòng)，但無(wú)功能。
d級(jí)：存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不能對(duì)抗阻力。
e級(jí)：運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)基本正常。
也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，brown-séguard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類。
(2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：
完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難，:
(3)對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI,脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分，作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。
①足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷(.
②馬鞍區(qū)有感覺(jué)者屬不完全性脊髓損傷。
③縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷。
④有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷。
⑤足趾殘留位置感覺(jué)者系不完全性脊髓損傷。
⑥刺激足底，足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷。
3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓?zhí)攸c(diǎn)
從大腦至馬尾，不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對(duì)受累部位的判定，現(xiàn)歸納如下。
4.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別
每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí)，以便于鑒別。

1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查
神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意區(qū)別脊髓休克、脊髓不全損傷與脊髓完全性損傷。對(duì)馬尾神經(jīng)損傷者，應(yīng)注意檢查會(huì)陰部感覺(jué)和肛門反射。
2.影像檢查
除常規(guī)脊柱正側(cè)位x片外，應(yīng)再行CT檢查，這有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。如條件允許最好作MRI檢查，對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值，它可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化。
3.誘發(fā)電位檢查
脊髓損傷者有條件時(shí)應(yīng)行誘發(fā)電位檢查，對(duì)判定脊髓損傷程度有一定幫助。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.脊柱脊髓傷的診斷 在當(dāng)前的設(shè)備條件下，對(duì)任何類型的脊柱骨折的診斷都應(yīng)無(wú)太大困難，由于MRI的出現(xiàn)，使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問(wèn)題已有可能獲得解決，但無(wú)論如何，臨床診斷仍應(yīng)放在首位，因此，對(duì)每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。
(1)臨床檢查：對(duì)傷后早期來(lái)診者，應(yīng)按順序快速作出以下判定：
①外傷史：應(yīng)扼要，簡(jiǎn)單詢問(wèn)患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)，著地部位及傷后情況等，對(duì)全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。
②意識(shí)情況：意識(shí)不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理，同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對(duì)光反應(yīng)，并注意雙耳及鼻孔有無(wú)腦脊液樣物及鮮血流出。
③心肺功能：檢查有無(wú)胸部合并傷，膈肌麻痹者，有可能系頸4以上損傷所致；血壓升高者多伴有顱腦傷；血壓過(guò)低者，則多合并有內(nèi)臟，骨盆及嚴(yán)重的四肢傷，應(yīng)迅速找出原因。
④脊柱局部：包括局部壓痛，雙側(cè)骶棘肌緊張度，棘突向后方突出的部位及程度以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷，檢查時(shí)切忌將患者任意翻動(dòng)，以防加重?fù)p傷的程度。
⑤感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)：應(yīng)對(duì)上肢，軀干及下肢的感覺(jué)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做全面檢查，以推斷有無(wú)脊髓受損，受損平面及受損的程度等，對(duì)每例患者均不應(yīng)遺漏。
⑥會(huì)陰部和足趾的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)及反射：對(duì)脊髓受累者，尤其是嚴(yán)重型病例，均應(yīng)對(duì)肛門周圍的感覺(jué)及縮肛反射，足趾的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)等作出判定，即使有少許功能殘留，而肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷，因此，對(duì)脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。
(2)影像學(xué)檢查：原則上以X線平片為主，再酌情輔以ct或MRI(見(jiàn)其他輔助檢查).
(3)其他檢查：在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查),椎間盤造影，血管造影，硬膜外及脊神經(jīng)根造影，脊髓內(nèi)鏡數(shù)字減影等影像學(xué)檢查，以及肌電圖，腦血流圖等，均可用于診斷及鑒別診斷。
2.脊柱損傷的定位診斷 對(duì)每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位，尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。
(1)椎骨的一般定位：當(dāng)對(duì)患者完成臨床檢查后，依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志，一般不難作出對(duì)受累椎節(jié)的定位，個(gè)別困難者可依據(jù)常規(guī)X線片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。
(2)脊髓受累節(jié)段的定位：椎骨有外傷存在時(shí)，其受損節(jié)段與脊髓受累節(jié)段多相一致，但如波及脊髓的大根動(dòng)脈時(shí)，則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面，因此，臨床判定脊髓受累平面時(shí)，切忌僅憑X線平片來(lái)決定，以防片面，現(xiàn)對(duì)脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。
①上頸髓損傷：上頸段主要指頸椎第1,2節(jié)段，為便于表達(dá)，現(xiàn)將頸髓分為頸1~4及頸5~8兩段，頸髓1~4之間受損時(shí)，病情多較危篤，且病死率高，約半數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中，其主要表現(xiàn)為(圖21):
a.呼吸障礙：多較明顯，尤其是損傷在最高位時(shí)，患者常死于現(xiàn)場(chǎng)，患者因膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆，嘔吐，呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。
b.運(yùn)動(dòng)障礙：指頭，頸及提肩胛等運(yùn)動(dòng)受限，患者因脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。
c.感覺(jué)障礙：受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部，頸后部或肩部，在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺(jué)異常，甚至消失。
d.反射：深反射亢進(jìn)；淺反射，如腹壁反射，提睪反射或肛門反射多受波及，并可有病理反射出現(xiàn)，如霍夫曼征，巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。
②下頸髓損傷：指頸5~8段頸髓受累，在臨床上較為多見(jiàn)，且病情較嚴(yán)重，其主要表現(xiàn)如下(圖22):
a.呼吸障礙：較輕，因?yàn)殡m胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。
b.運(yùn)動(dòng)障礙：主要范圍為肩部以下的軀干及四肢，受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓，前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。
c.感覺(jué)障礙：根性痛多見(jiàn)于上臂以下部位，其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺(jué)異?；蛲耆?。
d.反射：肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常。
③胸髓損傷：胸髓損傷并不少見(jiàn)，患者因受損節(jié)段不同而表現(xiàn)出受累范圍不同的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，在通常情況下，受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。
④胸腰段或腰髓膨大部損傷：主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累，臨床表現(xiàn)如下：
a.運(yùn)動(dòng)障礙：髖部以下多呈周圍性癱瘓征，視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓，輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。
b.感覺(jué)障礙：指臀，髖部以下溫覺(jué)，痛覺(jué)等淺感覺(jué)障礙，脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺(jué)喪失。
c.排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁，膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿，與周圍性排尿障礙有所差異。
⑤圓錐部脊髓損傷：脊髓圓錐部位于脊髓的末端，因呈錐狀，故而得名，由于胸12至腰1處易引起骨折，因此此處的脊髓損傷在臨床上十分多見(jiàn)，其損傷時(shí)的主要表現(xiàn)如下：
a.運(yùn)動(dòng)：多無(wú)影響。
b.感覺(jué)障礙：表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木，過(guò)敏及感覺(jué)遲鈍或消失。
c.排尿障礙：因脊髓圓錐部為排尿中樞所在，所以脊髓完全損傷時(shí)會(huì)因尿液無(wú)法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁，如為不完全性損傷，則括約肌尚保留部分作用，當(dāng)膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象，但在膀胱空虛時(shí)則無(wú)尿液滴出。
⑥馬尾受損：馬尾受損見(jiàn)于上腰椎骨折，臨床上多見(jiàn)，其主要表現(xiàn)如下：
a.運(yùn)動(dòng)障礙：指下肢周圍性軟癱征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。
b.感覺(jué)障礙：其范圍及程度與運(yùn)動(dòng)障礙一致，除感覺(jué)異常外，還常伴有難以忍受的根性痛。
c.排尿障礙：也屬周圍性排尿障礙。
鑒別診斷
1.完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別 完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難，.
2.對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別 這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI,脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分，作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。
(1)足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷。
(2)馬鞍區(qū)有感覺(jué)者屬不完全性脊髓損傷。
(3)縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷。
(4)有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷。
(5)足趾殘留位置感覺(jué)者系不完全性脊髓損傷。
(6)刺激足底，足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷。
3.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí)，以便于鑒別。

1.脊柱脊髓傷的院前急救及治療原則 對(duì)脊髓損傷的治療仍應(yīng)遵循骨折的基本原則實(shí)施，即急救、復(fù)位、固定及功能鍛煉這一順序。對(duì)開(kāi)放性脊柱脊髓傷應(yīng)首先將其變成閉合性骨折，再按上述原則處理；對(duì)有嚴(yán)重合并傷及合并癥者，應(yīng)視危及生命的程度，擇嚴(yán)重者優(yōu)先處理。

(1)院前急救：像對(duì)任何骨折的急救一樣，脊柱骨折患者的院前急救必須及時(shí)，措施得當(dāng)，急救順序正確。這對(duì)治療后果有著至關(guān)重要的影響。因此，必須重視對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救人員的平時(shí)訓(xùn)練及素質(zhì)培養(yǎng)。

①現(xiàn)場(chǎng)處理：除合并有窒息、大出血等情況時(shí)需緊急采取相應(yīng)措施外，一般情況下主要判定損傷部位、有無(wú)癱瘓、維持呼吸道通暢及予以固定。
a.受損部位：可根據(jù)患者主訴及對(duì)脊柱由上而下的快速檢查決定。在檢查時(shí)，切勿讓患者坐起或使脊柱前屈，僅就地左右翻動(dòng)即可。
b.有無(wú)癱瘓：主要依據(jù)患者傷后雙側(cè)上、下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及有無(wú)大小便失禁等檢查結(jié)果進(jìn)行判定。
c.臨時(shí)固定：最好選用制式急救器材，如用于頸椎損傷的充氣式頸圍、制式固定擔(dān)架(指配備于救護(hù)車上的擔(dān)架，這種質(zhì)硬，適用于脊柱骨折等)或其他設(shè)計(jì)成品。無(wú)專門器材時(shí)，應(yīng)選擇硬質(zhì)擔(dān)架或門板、床板等能保持胸腰部穩(wěn)定的材料將脊柱予以臨時(shí)固定。在將傷者搬向擔(dān)架上時(shí)，應(yīng)采取3~4人平托法，切忌兩人或一人抱起的錯(cuò)誤搬法，后者可引起或加重脊髓損傷。

②快速后送：視患者的傷情及附近醫(yī)院情況，迅速將患者送到有進(jìn)一步治療能力的綜合性或?qū)？漆t(yī)院。途中應(yīng)密切觀察病情，對(duì)出現(xiàn)生命體征危象者應(yīng)及時(shí)搶救。對(duì)頸椎損傷者應(yīng)盡可能在利用充氣式頸圍、一般頸圍、沙袋或在一般牽引帶的牽引下后送。切忌因脊柱的過(guò)屈、過(guò)伸或旋轉(zhuǎn)等異?；顒?dòng)而引起或加重脊髓損傷。在輸送過(guò)程中，應(yīng)盡量讓患者的軀干隨救護(hù)車的起伏而同步運(yùn)動(dòng)。

③急診室快速檢查：患者抵達(dá)急診室后，在除外其他更嚴(yán)重的顱腦和胸、腹傷后，就脊柱而言，尤應(yīng)注意呼吸、膀胱充盈狀態(tài)、雙下肢感覺(jué)、膝跳反射及足踝部肌力，這均有代表性。X線攝片時(shí)，應(yīng)保持患者的平臥位，切忌過(guò)多翻動(dòng)。

(2)脊柱脊髓傷的治療原則：對(duì)各種脊柱損傷的治療均應(yīng)遵循以下原則：

①單純性脊柱骨折脫位：按骨折脫位的一般原則予以復(fù)位、固定及功能活動(dòng)。并注意避免引起脊髓損傷。

②伴有脊髓損傷的脊柱骨折脫位：首先應(yīng)以有利于脊髓功能恢復(fù)與重建作為基本著眼點(diǎn)來(lái)進(jìn)行處理。

③脊髓損傷的治療原則：
a.脊髓周圍有致壓物者應(yīng)通過(guò)手法或手術(shù)消除對(duì)脊髓的壓迫。
b.對(duì)脊休克患者以非手術(shù)療法為主，密切觀察病情變化，切忌隨意手術(shù)。
c.對(duì)脊髓完全橫斷者，減壓術(shù)雖無(wú)效，但對(duì)不穩(wěn)定骨折脫位者可在減壓、消除局部壞死組織及減輕繼發(fā)性損傷的同時(shí)，對(duì)受損椎節(jié)局部做內(nèi)固定，將能獲得早期翻身活動(dòng)的機(jī)會(huì)，從而減少局部的再損傷。
d.損傷早期應(yīng)予以脫水治療，包括地塞米松及高滲葡萄糖溶液靜注等。但應(yīng)注意胃腸道應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
e.積極預(yù)防各種并發(fā)癥，其中尤應(yīng)注意呼吸道和尿道感染、褥瘡及靜脈血栓形成等并發(fā)癥。
f.對(duì)頸髓傷者，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，對(duì)頸5以上的脊髓損傷，原則上均應(yīng)做氣管切開(kāi)，其他椎節(jié)酌情處理。
g.全身支持療法對(duì)高位脊髓損傷者尤為重要。
h.對(duì)四肢的功能活動(dòng)與功能重建應(yīng)采取積極的態(tài)度及有效的措施。
i.其他非手術(shù)療法包括低溫療法、高壓氧及各種促神經(jīng)生長(zhǎng)藥物等均可酌情選用，但不可代替手術(shù)療法。

2.當(dāng)前脊髓損傷在治療方面的進(jìn)展
(1)概述：隨著世界各國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)及高速公路的發(fā)展，脊髓損傷(sci)的發(fā)生率日益增多，美國(guó)每年約有11000名脊髓損傷患者，日本的發(fā)生率為39.4/100萬(wàn)，盡管中國(guó)尚無(wú)全國(guó)性統(tǒng)計(jì)報(bào)道，但由于我國(guó)當(dāng)前的工農(nóng)業(yè)發(fā)展速度及交通運(yùn)輸業(yè)的突飛猛進(jìn)，其發(fā)生率不會(huì)低于以上數(shù)據(jù)。
目前，脊髓損傷的治療有兩個(gè)基本策略：一是減輕受傷脊髓的繼發(fā)性損傷；二是促進(jìn)受傷脊髓神經(jīng)的再生。前者適用于損傷早期，其療效取決于傷后開(kāi)始治療的時(shí)間及損傷程度。此時(shí)是通過(guò)藥物拮抗繼發(fā)性損傷因子而獲得治療目的，主要藥物包括甲潑尼龍(methylprednisolone,mp)、阿片受體拮抗藥、鈣離子通道阻滯藥、nmda受體拮抗藥等。而促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生治療的研究，主要是對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(neurotrophic factor,ntf)及神經(jīng)節(jié)苷脂的應(yīng)用以及通過(guò)組織或細(xì)胞移植、電刺激、基因治療等方面進(jìn)行?，F(xiàn)分述于后。

(2)減輕脊髓繼發(fā)性損傷的藥物療法 減輕脊髓損傷為當(dāng)前臨床上最為多用的措施，常用的藥物包括以下數(shù)種。

①甲潑尼龍：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明甲潑尼龍(mp)對(duì)脊髓損傷具有治療作用。早于1990年，bracken等報(bào)道采用多中心、雙盲、對(duì)照的試驗(yàn)方法對(duì)162名脊髓損傷患者進(jìn)行大劑量甲潑尼龍治療的臨床研究。6周和6個(gè)月后的結(jié)果表明：損傷后8h以內(nèi)治療的脊髓損傷患者，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能在6個(gè)月時(shí)明顯恢復(fù)，而超過(guò)8h的病例則無(wú)效。這是首次成功地證明藥物對(duì)脊髓損傷具有治療作用的臨床試驗(yàn)。bracken等于1997年介紹了其進(jìn)行的第3次國(guó)家急性脊髓損傷的研究，結(jié)果表明，脊髓損傷后3~8h開(kāi)始給予大劑量mp治療、48h連續(xù)靜脈滴注的脊髓損傷患者，其恢復(fù)效果優(yōu)于單純大劑量治療組病例。于傷后48h連續(xù)靜脈滴注非糖皮質(zhì)激素21-氨基類固醇——u-74006f同樣可以顯示出療效。此后，pettersson等(1998)采用大劑量mp在8h之內(nèi)對(duì)頸部揮鞭樣損傷患者進(jìn)行治療，6個(gè)月后也顯示有效。
基于這一長(zhǎng)達(dá)十多年的臨床研究，美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(asia)提出建議：對(duì)脊髓損傷后3h以內(nèi)抵達(dá)的患者，連續(xù)24h mp治療。目前臨床上通常的做法是在第一個(gè)15min內(nèi)按35mg/kg劑量快速靜脈滴注，間隔45min后，按5.4mg/(kg·h)劑量連續(xù)維持23h靜脈滴注。而于3~8h之間來(lái)診者，亦應(yīng)及早開(kāi)始mp沖擊療法，并應(yīng)維持48h.
②納洛酮和促甲狀腺激素釋放激素：20年前，faden等已經(jīng)證明納洛酮和促甲狀腺激素釋放激素(trh)對(duì)動(dòng)物脊髓損傷后脊髓血流量的增加和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，此兩者均為阿片受體拮抗藥，尤其是后者為生理性拮抗藥，不阻斷鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但同時(shí)也有研究證明，納洛酮對(duì)大鼠脊髓壓迫性損傷模型無(wú)治療作用，并在臨床試用中證明該藥物對(duì)人類的脊髓損傷也無(wú)顯效。實(shí)驗(yàn)表明，trh對(duì)脊髓損傷的療效明顯，其劑量>0.02mg/kg時(shí)即產(chǎn)生明顯的作用，且劑量與效應(yīng)呈正相關(guān)作用，但最佳劑量為2mg/kg.其臨床治療作用也已被faden等學(xué)者證實(shí)。

③尼莫地平：尼莫地平對(duì)脊髓損傷的作用已受到重視。加拿大截癱學(xué)會(huì)脊髓損傷研究室對(duì)此進(jìn)行了系統(tǒng)研究，證明單獨(dú)應(yīng)用此種鈣離子通道阻滯劑對(duì)改善大鼠胸髓壓迫性損傷后脊髓血流量以及恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)作用；但是與腎上腺素或右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用則出現(xiàn)療效。這一結(jié)果表明，只有動(dòng)脈壓維持在一定水平狀態(tài)下，尼莫地平才會(huì)發(fā)揮其療效。在血管擴(kuò)容的情況下，尤其是受損局部的微細(xì)血管流量增加狀態(tài)下連續(xù)應(yīng)用該藥物可促進(jìn)受損動(dòng)物運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

④非選擇性nmda受體拮抗藥mk-801:mk-801是一種非選擇性nmda受體拮抗藥，最先由faden等應(yīng)用此藥物治療大鼠實(shí)驗(yàn)性胸髓損傷，結(jié)果證明該藥物可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并使受損脊髓的病理改變減輕；并由此提出了興奮性神經(jīng)毒素是脊髓損傷的致傷因素；同時(shí)也表明，如能及早地應(yīng)用nmda受體拮抗藥治療，則可減輕脊髓的受損程度。相繼的研究亦證明，mk-801對(duì)于脊髓缺血性改變同樣有效，但對(duì)于脊髓損傷后期病變的治療則無(wú)顯效。近來(lái)，gaviria等(2000)研究證實(shí)，新的nmda受體拮抗藥gk11的神經(jīng)毒性明顯低于mk-801,在形態(tài)學(xué)、運(yùn)動(dòng)功能及電生理等方面已顯示出對(duì)脊髓損傷的治療作用。

⑤其他有效藥物：目前較為明確的藥物有自由基清除劑維生素E、別嘌醇、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、聚乙二醇和二甲基亞砜等，均具有減輕脊髓損傷程度的作用，但有待臨床上更進(jìn)一步的觀察。
前列腺素抑制劑吲哚美辛可改善損傷脊髓的電生理狀態(tài)，并兼具減輕脊髓水腫的療效。
此外，下列藥物與脊髓損傷的治療相關(guān)：蛋白質(zhì)合成抑制劑放線菌酮對(duì)脊髓缺血后神經(jīng)元的壞死和凋亡具有減緩作用；α-黑色素細(xì)胞刺激素可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；鈉離子通道阻滯藥河豚毒素可保護(hù)損傷后的脊髓白質(zhì)，并可促進(jìn)大鼠后肢運(yùn)動(dòng)和反射的恢復(fù)。bavetta等(1999)研究表明，免疫抑制劑fk506對(duì)實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)脊髓軸突有保護(hù)作用。zeman(1999)等學(xué)者證實(shí)，β2腎上腺素受體促效劑克侖特羅(氨哮素)具有促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用。wolfe等(2001)發(fā)現(xiàn)，4-氨基吡啶可促進(jìn)慢性不完全性脊髓損傷患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。

(3)促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生的治療措施：

①神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的應(yīng)用：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(ntf)為具有促進(jìn)和維持特異神經(jīng)元存活、生長(zhǎng)和分化，并影響突觸可塑性的可溶性多肽因子。自半個(gè)世紀(jì)前發(fā)現(xiàn)第一個(gè)神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,ngf)以來(lái)，各種新的ntf相繼被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前主要集中在ngf、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,bdnf)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素-3(neurotrophin-3,nt-3)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素-4/5(neurotrophin-4/5)等。十年前，fernandez等(1993)在成年鼠脊髓損傷(橫斷)后通過(guò)微泵局部注入ngf,結(jié)果顯示軸突生長(zhǎng)明顯優(yōu)于對(duì)照組。次年，shnell等(1994)證明nt-3亦能促進(jìn)軸突的再生，且效果優(yōu)于前者和bdnf,如與髓鞘相關(guān)軸突生長(zhǎng)抑制蛋白抗體(in-1)并用，其療效更為明顯。之后，又發(fā)現(xiàn)nt-4/5是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素，由于它先后兩次被發(fā)現(xiàn)，因此目前多用nt-4/5表示。研究證實(shí)，nt-4/5對(duì)某些神經(jīng)元具有促進(jìn)存活、生長(zhǎng)和分化作用，并對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的形成具有促進(jìn)作用，且可誘導(dǎo)正常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)芽。

②神經(jīng)節(jié)苷脂的應(yīng)用：神經(jīng)節(jié)苷脂是位于細(xì)胞膜上含糖脂的唾液酸，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量較為豐富。十余年前geisler等(1991)即采用雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂(monosialic ganglioside,gm1)的臨床效果。37例頸段及胸段脊髓損傷患者按frankel分級(jí)和美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分進(jìn)行療效分析，一年后的結(jié)果證明，此種藥物可以明顯改善患者的神經(jīng)功能。walkdr等(1993)亦證明，gm1對(duì)慢性脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有效，其療效源于gm1可使脊髓側(cè)索中g(shù)m1的陽(yáng)性軸突再生能力增加。

③周圍神經(jīng)移植：周圍神經(jīng)移植是已研究多年的課題。1996年及1997年，cheng等學(xué)者先后報(bào)道了其研究成果，他們選用多根肋間神經(jīng)，先用纖維蛋白膠加以黏合，再移植到成年大鼠胸髓完全橫斷處，在6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)后肢運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，再生軸突通過(guò)移植區(qū)抵達(dá)腰膨大；但臨床療效尚需進(jìn)一步探索。國(guó)內(nèi)于20世紀(jì)70年代曾廣泛開(kāi)展此項(xiàng)臨床研究，雖可使癥狀有所改善，但從未出現(xiàn)具有臨床意義的功能恢復(fù)。

④神經(jīng)膜細(xì)胞移植：神經(jīng)膜近年來(lái)的發(fā)現(xiàn)。paino等(1997)選用培養(yǎng)的神經(jīng)膜細(xì)胞(schwann cell,sc)封入多聚膠原管后直接移植入成年實(shí)驗(yàn)鼠脊髓損傷局部，2周后發(fā)現(xiàn)有軸突長(zhǎng)入移植物中，4周時(shí)有髓和無(wú)髓軸突的再生現(xiàn)象明顯。2年后，xu等(1999)在大鼠胸髓右側(cè)半橫斷處植入sc,之后縫合硬脊膜以維持腦脊液的正常循環(huán)，發(fā)現(xiàn)有再生的軸突穿越移植物的界面進(jìn)入宿主脊髓；而對(duì)照組在移植物中僅有少許軸突生長(zhǎng)，且無(wú)軸突穿越界面。此研究表明sc具有促進(jìn)軸突再生的作用，其機(jī)制可能與其分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子相關(guān)。

⑤胚胎脊髓移植：早于20世紀(jì)80年代即已開(kāi)始這一研究，盡管在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有80%的移植組織存活，有再生的軸突，未見(jiàn)膠質(zhì)瘢痕形成，其運(yùn)動(dòng)功能也有所改善，但在臨床上尚需進(jìn)一步研究。falci等(1997)曾將人的胚胎脊髓組織移植到患者脊髓損傷后空洞形成處，至術(shù)后7個(gè)月方經(jīng)MRI檢查證實(shí)空洞消失。

⑥嗅球被膜細(xì)胞移植：嗅球被膜細(xì)胞移植亦為近年來(lái)的研究課題。從組織胚胎學(xué)觀察，嗅球被膜細(xì)胞(olfactory ensheathing cell,oec)是一種介于星形膠質(zhì)細(xì)胞和sc之間的特殊膠質(zhì)細(xì)胞，它伴隨著嗅球軸突進(jìn)入中樞神經(jīng)，而不同于sc僅局限于周圍神經(jīng)系統(tǒng)中。1997年，li等將oec移植到大鼠頸段損傷脊髓，發(fā)現(xiàn)其能促進(jìn)軸突的再生，且再生的軸突可以穿過(guò)移植區(qū)抵達(dá)脊髓的尾側(cè)部，并進(jìn)入宿主神經(jīng)通路，使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的前爪運(yùn)動(dòng)功能獲得恢復(fù)。li等進(jìn)一步的研究(1998)表明，當(dāng)實(shí)驗(yàn)鼠脊髓大面積損傷后，選用oec移植也獲得滿意的療效。與此同時(shí)，ramon cueto等先后于1998及2000年證明，oec可使脊髓軸突具有長(zhǎng)距離的再生作用；移植3~7個(gè)月后，所有動(dòng)物都恢復(fù)了反射及運(yùn)動(dòng)功能。boruch等(2001)認(rèn)為，oec的促軸突再生作用與其分泌ngf、bdnf及神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白有關(guān)。oec可以來(lái)源于自體，這與避免人類脊髓損傷治療過(guò)程中的免疫排斥反應(yīng)直接相關(guān)。

⑦胚胎干細(xì)胞移植：胚胎干細(xì)胞移植為近年來(lái)的熱門課題。mcdonald等報(bào)告，在大鼠脊髓損傷后第9天移植胚胎干細(xì)胞，經(jīng)過(guò)2~5周觀察，顯示移植物存活，并分化成星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，步態(tài)分析表明實(shí)驗(yàn)鼠后肢功能有部分恢復(fù)。國(guó)內(nèi)在此方面的研究也較多，但其臨床作用尚有待長(zhǎng)期觀察。

(4)基因療法：分子生物學(xué)的高速發(fā)展，為脊髓損傷的治療提供了新的途徑與手段。早在1996年，美國(guó)學(xué)者tuszynski即已應(yīng)用轉(zhuǎn)基因技術(shù)治療脊髓損傷，他以反轉(zhuǎn)錄病毒為載體，將ngf基因轉(zhuǎn)入成纖維細(xì)胞中，然后再移植到半橫斷損傷的大鼠脊髓中。14個(gè)月后，通過(guò)rt-pcr技術(shù)證明，在成纖維細(xì)胞中有ngf表達(dá)；免疫組化觀察發(fā)現(xiàn)，有感覺(jué)神經(jīng)軸突和去甲腎上腺素能神經(jīng)軸突的再生，并發(fā)現(xiàn)部分大鼠局部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突的芽生。同年，kim等(1996)報(bào)告將ngf和bdnf基因同樣轉(zhuǎn)入成纖維細(xì)胞，并移植到脊髓挫傷的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，也具有促進(jìn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用。次年，blesch等(1997)采用此方法治療慢性脊髓損傷，他在傷后1~3個(gè)月時(shí)將轉(zhuǎn)ngf基因的成纖維細(xì)胞植入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物損傷處，發(fā)現(xiàn)移植3~5個(gè)月后，移植區(qū)出現(xiàn)明顯的基因表達(dá)和軸突生長(zhǎng)。同年，grill等(1997)也將轉(zhuǎn)nt-3基因的成纖維細(xì)胞移植于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物脊髓半橫斷處，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有軸突生長(zhǎng)和功能的明顯恢復(fù)。次年，menei等(1998)又將轉(zhuǎn)bdnf基因的sc移植于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物脊髓橫斷處，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有再生反應(yīng)。1999年，weidner等學(xué)者的研究證明，轉(zhuǎn)ngf基因的sc能促使受損脊髓軸突的生長(zhǎng)。同年，blesch等(1999)又將轉(zhuǎn)白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor,lif)基因的成纖維細(xì)胞移植至脊髓受損處，2周后顯示皮質(zhì)脊髓束的再生反應(yīng)明顯，并伴有損傷部位nt-3的強(qiáng)表達(dá)。2000年，miura等的研究表現(xiàn)：將整合mek1基因的腺病毒載體直接注射到動(dòng)物脊髓橫斷處，可見(jiàn)軸突出現(xiàn)再生及下肢運(yùn)動(dòng)功能的明顯恢復(fù)。同年，blits等(2000)將nt-3基因通過(guò)腺病毒先植入肋間神經(jīng)，之后移植到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物脊髓半橫斷處，16周后與對(duì)照組相比，前者下行的皮質(zhì)脊髓神經(jīng)纖維增加到3~4倍，與此同時(shí)，后肢的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)也很好。同時(shí)，takahashi等(1999)利用轉(zhuǎn)bcl-2基因的dna質(zhì)粒注射到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物脊髓半橫斷處，2個(gè)月后顯示神經(jīng)元無(wú)明顯丟失，有61%的大神經(jīng)元存活。盡管以上研究結(jié)果為脊髓損傷的治療提供了新的希望，但大多仍處于探索性階段，在臨床應(yīng)用上尚有許多問(wèn)題有待解決。

(5)其他療法：

①電刺激療法：borgens等在1995年及1999年分別提出電刺激可以促進(jìn)脊髓半橫斷后軸突的再生及使完全性癱瘓狗的神經(jīng)學(xué)恢復(fù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組。目前，功能性電刺激已用于臨床，這對(duì)脊髓損傷的康復(fù)、增強(qiáng)肌力、改善骨質(zhì)疏松和提高行走能力均有所幫助。

②減壓療法：包括脊髓切開(kāi)、硬脊膜及軟脊膜切開(kāi)均具有療效，但應(yīng)及早施術(shù)。

③高壓氧療法：已在臨床上廣泛應(yīng)用，對(duì)脊髓功能恢復(fù)具有積極作用。

④冷凍療法：主要是術(shù)中局部降溫及術(shù)后滴注降溫，這對(duì)降低脊髓再損傷及清除局部毒素具有一定作用。

1每天按時(shí)按量地給患者服藥，并查看身體情況，做記錄。與主診醫(yī)生保持聯(lián)系，隨時(shí)反饋病情。
2臥室要安靜、干凈、舒適，讓患者平臥硬板床，墊軟褥或氣墊。保持床鋪整潔、干燥，臀部置氣圈保護(hù)皮膚；股部和受壓部位每日要用乙醇按摩。每4h翻身一次，防止褥瘡。
3食物以高熱量高蛋白高維生素的流質(zhì)食物為宜。另外，要額外給患者補(bǔ)鈣，由于長(zhǎng)期臥床，體內(nèi)的鈣很分解，患者很容易缺鈣。此外，便秘時(shí)可用開(kāi)塞露，服緩瀉劑或灌腸。
4每天給患者做全身按摩，特別是注意四肢的活動(dòng)。

脊柱脊髓傷常見(jiàn)房屋倒塌、高處跌下、車禍等，造成閉合性脊椎壓縮性骨折、骨折脫位、脊髓傷，甚至發(fā)生不同部位的截癱。屬骨與創(chuàng)傷科疾病?；鹌餍约怪⒓顾鑲：喜⑿亍⒏辜芭枨慌K器傷，損傷嚴(yán)重，休克發(fā)生率高。同時(shí)，傷口一旦污染，會(huì)發(fā)生化膿性腦脊髓膜炎。所以避免意外事故的發(fā)生時(shí)本病最好的預(yù)防措施。