孕婦

無傳染性

1.內(nèi)因性均稱型fgr 在妊娠開始或在胚胎期，危害的決定因素已發(fā)生作用，其特點為新生兒的體重，頭徑，身高相稱，但和孕期不相稱；各器官的細(xì)胞數(shù)減少，腦重量低；半數(shù)新生兒有畸形，能危及生存；主要病因為先天性或染色體病變，病毒或弓形蟲感染等。
2.外因性不均稱型fgr 危害因素在妊娠晚期才發(fā)生作用，胎兒內(nèi)部器官基本正常，僅營養(yǎng)缺乏，故體重減輕而頭圍與身長不受影響，其特點為新生兒發(fā)育不均稱，頭圍和身體與孕期相符合而體重偏低；外表呈營養(yǎng)不良或過熟狀態(tài)；基本病因為胎盤功能不良或失調(diào)，常伴有妊高征，慢性腎炎，過期妊娠等病因。
3.外因性均稱型fgr 是一種混合型，由于營養(yǎng)不良，缺乏重要營養(yǎng)物質(zhì)如葉酸，氨基酸等引起，致病因素是外因，但是在整個妊娠期都發(fā)生影響，所以后果類似內(nèi)因性fgr,其特點為新生兒體重，身長與頭徑均減少，同時有營養(yǎng)不良狀態(tài)；各器官體積均小，肝脾更嚴(yán)重，細(xì)胞數(shù)能減少15%~20%,有些細(xì)胞體積也縮小。
fgr臨床分為3型，以內(nèi)因均稱型的新生兒預(yù)后最不理想。

1.產(chǎn)前檢查
詳細(xì)、認(rèn)真地詢問孕產(chǎn)史，對具有可能發(fā)生fgr的因素者，應(yīng)警惕fgr的發(fā)生。
(1)宮底高度及體重的測量：根據(jù)宮底高度、腹圍、孕婦體重，推測胎兒的大小和增長速度。
(2)注意孕婦體重，從孕13周起，體重以平均每周增加350g的速度直至足月。
2.尿雌三醇測定
3.妊娠特異蛋白(sp1)測定
4.超聲檢查
對疑有胎兒生長受限者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)地超聲測量胎頭雙頂徑，每2周1次，觀察胎頭雙頂徑增長情況。
5.臍動脈速率波形

診斷
1.產(chǎn)前檢查
詳細(xì)，認(rèn)真地詢問孕產(chǎn)史，對具有可能發(fā)生fgr的因素者，應(yīng)警惕fgr的發(fā)生。
(1)宮底高度及體重的測量：根據(jù)宮底高度，腹圍，孕婦體重，推測胎兒的大小和增長速度(因腹圍，孕婦體重受多方因素的影響，所以不作診斷指標(biāo)，僅作參考).
在肯定末次月經(jīng)和孕周的前提下，測量子宮底高度，在孕28周后，如連續(xù)2次產(chǎn)前門診檢查，宮底高度小于正常的第10百分位數(shù)時，則有fgr的可能。
(2)另外應(yīng)注意孕婦體重，從孕13周起，體重以平均每周增加350g的速度直至足月，在孕13~28周期間孕婦因妊娠所致的全身改變，而以自身的體重增加為主，孕28周后如孕婦體重連續(xù)3周未增加，要注意胎兒生長受限，同時注意有無合并妊高征或吸煙等情況。
fgr的診斷主要是動態(tài)觀察妊娠圖中宮底高度增長曲線的變化，可定期B超監(jiān)測胎兒發(fā)育各項指標(biāo)，另外胎心電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)胎心變化曲線，并盡可能以多普勒血流圖進(jìn)行分型。
2.出生后診斷
(1)出生體重：fgr兒出生后，測量其出生體重，參照出生孕周，若低于該孕周應(yīng)有的體重的第10百分位數(shù)，即可作出診斷，上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院通過不同孕周娩出的新生兒出生體重的分析共20844例，作出孕周體重表及第10,25,50,75及90百分位數(shù)值為診斷fgr兒的參考。
(2)胎齡估計：對出生體重<2500g的新生兒進(jìn)行胎齡的判斷是十分重要的，由于約15%的孕婦沒有正確的月經(jīng)史，加上妊娠早期的陰道流血與月經(jīng)混淆，近代避孕藥的廣泛使用，月經(jīng)史很難掌握，這就為胎齡估計帶來困難，從實用意義而言，外表觀察對胎齡估計較為重要，神態(tài)老練，耳殼可摸及軟骨，易復(fù)形；乳腺易摸到結(jié)節(jié)；足跖紋理多；指甲超過指端；睪丸下降，陰囊皺襞多；大陰唇能遮蓋小陰唇；肌張力較好；皮膚厚度增加，伴有蛻皮，皮膚色澤變淡；擁抱反射完成良好，伴有內(nèi)收；握持反射能將嬰兒身體帶起等，均提示胎齡較大，此外骨骼的成熟度對估計胎齡也可提供參考。
鑒別診斷
主要是fgr兒與早產(chǎn)兒的鑒別，一般根據(jù)胎齡與體重即可區(qū)別，對于胎齡未明的低體重兒則可從神態(tài)，皮膚，耳殼，乳腺，跖紋，外生殖器等方面加以鑒定是fgr兒還是早產(chǎn)兒，臨床上往往可以發(fā)現(xiàn)一些低體重兒肢體無水腫，軀體缺毳毛，但耳殼軟而不成形，乳房結(jié)節(jié)和大陰唇發(fā)育差的矛盾現(xiàn)象，則提示為早產(chǎn)fgr兒的可能。

(一)治療1.一般處理(1)臥床休息：左側(cè)臥位，可使腎血流量和腎功能恢復(fù)正常，從而改善子宮胎盤的供血。臨床上可以見到不少病例，在臥床休息1~2周后，宮底高度從第10百分位數(shù)以下很快升高至第50百分位數(shù)，最后胎兒生長受限得以糾正，分娩出發(fā)育良好的新生兒。

(2)fgr的病因眾多，其中包括母血中營養(yǎng)物質(zhì)利用度的降低，或者是因影響通過胎盤的交換。所以fgr治療的理論基礎(chǔ)有補充治療，但迄今這種療法成效不大。近年來通過臍血管穿刺直接進(jìn)入胎兒循環(huán)，為宮內(nèi)治療開辟了新的途徑，治療措施集中在2個方面：

①積極營養(yǎng)補充：實驗性fgr,通過降低營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入發(fā)育中胎兒有許多方式。charhon等在胎羊?qū)嶒災(zāi)Ｐ蜕?，對增加胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的利用度防止fgr的方法進(jìn)行評估，該實驗應(yīng)用重復(fù)子宮微球栓塞損害胎盤引起胎仔嚴(yán)重fgr.在栓塞組注入葡萄糖和氨基酸補充以防止fgr的發(fā)生，并與對照組比較。通過股靜脈給予營養(yǎng)物質(zhì)后觀察到增加了胎兒胎盤的體積。該研究提示通過股靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)可防止胎兒和胎盤生長受限的發(fā)生。
1990年takeda,提出應(yīng)用麥芽糖-肝素輸注治療fgr,應(yīng)用10天，通過胎兒雙頂徑測定發(fā)現(xiàn)明顯促進(jìn)了胎兒生長，這些藥物也可直接通過胎兒循環(huán)給予。
a.葡萄糖：碳水化合物是胎兒生長發(fā)育的主要營養(yǎng)成分之一。每天給25%~50%葡萄糖100ml靜脈推注或5%葡萄糖液500ml與能量合劑靜脈滴注，7~10天為1個療程。
b.胎兒的生長發(fā)育每天需一定量的蛋白質(zhì)，目前應(yīng)用必需氨基酸溶液靜脈滴注來治療胎兒生長受限，可見胎頭雙頂徑明顯增加。
c.妊娠高血壓綜合征或慢性腎炎合并妊娠所致的胎兒生長受限，可用肝素治療。肝素劑量為25mg溶于500ml右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)溶液中，1次/d,7天為1個療程，有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。

②改善胎兒酸堿狀態(tài)：fgr的胎兒有慢性血氧過低，有幾組試驗通過母體氧療，改善了胎兒的酸堿平衡。nicolaides等報道，給母體供氧，使母體氧合過度，10min后證實胎兒po2上升接近或在正常范圍內(nèi)。通過臍血管穿刺做了系列的酸堿狀態(tài)的參數(shù)，在19例有嚴(yán)重的fgr的母親長期面罩持續(xù)供氧，證實改善了胎兒氧合作用。但胎兒的結(jié)局不夠滿意，19例胎兒只有12例存活。雖然如此，但仍然證明升高母體氧的水平對糾正胎兒代謝紊亂是有幫助的。1990年raihavjn的報道有fgr的9例胎兒，通過母體面罩供氧，以60%氧流率為4l/min,每天24小時，給予氧療直到妊娠結(jié)束，結(jié)果8例新生兒存活，1例新生兒產(chǎn)后4天死亡。1989年arduini等在這些研究中結(jié)合血流速度測定發(fā)現(xiàn)對鑒別急性胎兒窘迫或繼發(fā)于慢性缺氧所致的fgr是有用的，因為胎兒對母體強(qiáng)化氧療的反應(yīng)類型不同。雖然這些研究的病例不多，但將激勵進(jìn)行大組前瞻性臨床試驗以確定母體強(qiáng)化氧療對產(chǎn)科處理的適用性。

(3)β2型擬腎上腺藥物：如沙丁胺醇(舒喘靈)等，用以達(dá)到擴(kuò)張血管，松弛子宮體及子宮頸平滑肌，改善子宮胎盤供血，在治療因妊高征、妊娠合并慢性腎炎和慢性高血壓等疾病引起的胎兒生長受限取得良好的效果。其他擴(kuò)血管藥物如氨茶堿，或靜滴硫酸鎂也可增加21%~45%子宮胎盤供血量。

(4)小劑量阿司匹林(aspirin)、雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)治療：可降低血栓素合成，可以增加依前列醇(前列環(huán)素)對血栓素比率，達(dá)到改善子宮胎盤血液循環(huán)。這種治療有助于防止復(fù)發(fā)的特發(fā)性fgr.
2.產(chǎn)科處理 適時分娩：
①胎兒生長受限經(jīng)過治療后，如無內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，尿e3、胎頭雙頂徑、子宮底高度等測定均有進(jìn)展者，可繼續(xù)妊娠；
②如有內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥，雖未達(dá)37孕周，須考慮終止妊娠時，酌行羊膜腔穿刺，測定羊水中l(wèi)/s比值、肌酐等，了解胎兒成熟度；
③36孕周前需終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用地塞米松5mg肌注，每8小時1次或10mg肌注，2次/d,共2天。

(1)近足月：足月或近足月的fgr,應(yīng)積極終止妊娠，可取得較好的胎兒預(yù)后。孕齡已達(dá)34周或以上時，如果有明顯羊水過少應(yīng)考慮終止妊娠。胎心率正常者可經(jīng)陰道分娩，但這些胎兒與適于胎齡兒相比，多數(shù)不能耐受產(chǎn)程與宮縮，故應(yīng)采取剖宮產(chǎn)。如果fgr的診斷尚未確立，應(yīng)期待處理，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，等待胎肺成熟后終止妊娠。

(2)孕34周前：確診fgr時如果羊水量及胎兒監(jiān)護(hù)正常，繼續(xù)觀察，每2~3周B超檢查1次，如果胎兒正常并繼續(xù)長大時，應(yīng)允許繼續(xù)妊娠等待胎兒成熟，否則考慮終止妊娠。須考慮終止妊娠時，酌行羊膜腔穿刺，測定羊水中l(wèi)/s比值、肌酐等，了解胎兒成熟度，有助于臨床處理決定。

(3)臨產(chǎn)及分娩期：fgr一般存在胎盤功能不全，引產(chǎn)或臨產(chǎn)后整個產(chǎn)程均應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征。

(4)孕36周前終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可用地塞米松5mg肌注，每8小時1次或10mg肌注，2次/d,共2天。

3.新生兒處理 fgr兒存在缺氧，容易發(fā)生胎糞吸入，故應(yīng)有熟練的新生兒科醫(yī)生在場處理新生兒，清理聲帶下的呼吸道，吸出胎糞，并做好新生兒復(fù)蘇搶救。及早喂養(yǎng)糖水以防止血糖過低，并注意血鈣過低，防止感染及糾正紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥。
治療越早，效果越好，小于孕32周開始治療效果好，孕36周后治療效果差(圖4).
(二)預(yù)后1.fgr兒出生后的發(fā)育 fgr兒以后個體生長發(fā)育很難預(yù)測。一般對稱性或全身性fgr在出生后生長發(fā)育緩慢。相反，不對稱型fgr兒，出生后生長發(fā)育可以很快趕上。
fgr兒今后的神經(jīng)系統(tǒng)及智力發(fā)育也不能準(zhǔn)確預(yù)測。1979年，vohr報道早產(chǎn)的小于胎齡兒，在18~24個月時與適于胎齡的早產(chǎn)兒的預(yù)后類似。1983,vohr等長期隨訪小于胎齡早產(chǎn)兒，預(yù)計其有良好的預(yù)后。1992年，low等在9~11年長期隨訪研究，發(fā)現(xiàn)有一半的fgr兒存在學(xué)習(xí)上的缺點。接著blair等報道fgr兒易發(fā)生腦癱。

2.再次妊娠fgr的發(fā)生率 1986年，barketeig等報道，有過fgr的婦女，再發(fā)生fgr的危險性增加。patterson等報道，有fgr史及持續(xù)存在內(nèi)科合并癥的婦女，更易發(fā)生fgr.

一般護(hù)理
1、注意適當(dāng)休息，勿過勞掌握動靜結(jié)合，休息好，有利于疲勞的恢復(fù)；運動可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力，兩者相結(jié)合，可更好的恢復(fù)。
2、保持良好的心態(tài)非常重要，保持心情舒暢，有樂觀、豁達(dá)的精神、堅強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。不要恐懼，只有這樣，才能調(diào)動人的主觀能動性，提高機(jī)體的免疫功能。
3、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給，在如今的生活條件下，不宜過多強(qiáng)調(diào)高糖、高蛋白、高維生素及低脂肪飲食。但營養(yǎng)的搭配要平衡，葷素搭配，多吃蔬菜、水果、肉類、蛋奶類等，其攝入量依人的胖瘦來決定，嚴(yán)禁煙酒。

健康教育
1、內(nèi)因性均稱型fgr 常由染色體病變或胎兒病毒感染引起，應(yīng)及早作出診斷，可于孕16周做羊膜腔穿刺，羊水培養(yǎng)，染色體核型分析，或甲胎蛋白測定等，防止畸形胎兒的出生，對孕期吸煙可影響胎兒生長發(fā)育情況，要加強(qiáng)宣傳。
2、外因性不均稱型fgr 多因妊高征，多胎妊娠，慢性腎炎或其他內(nèi)科疾病合并妊娠引起，應(yīng)加強(qiáng)對孕期并發(fā)癥的防治或使其情況穩(wěn)定，不致影響胎盤血供而引起宮內(nèi)生長受限。
孕婦應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，不可偏食，應(yīng)多食富于蛋白質(zhì)，維生素的食物，以防止對胎兒生長發(fā)育影響。