無特殊人群

無傳染性

一、急性膽囊炎
急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)
女性多見，男女發(fā)病北隨著年齡變化，50歲以前男女之比為1:3,50歲后為1:
1.5.多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型發(fā)病過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個(gè)急性發(fā)作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。病人常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積液、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%~25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或鄰近炎癥引起oddi括約肌痙攣所致?；螯S疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。
急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)
急性非結(jié)石性膽囊炎男性多見，男女之比為1.5:
1.臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似，但疼痛等癥狀體征常為急性非結(jié)石性膽囊炎的病人中，術(shù)前獲得正確診斷者僅50%.飽餐、油膩食物可誘發(fā)本病的急性發(fā)作。提高對急性非結(jié)石性膽囊炎的認(rèn)識和警惕是早期診斷本病的關(guān)鍵。凡急危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后及較長時(shí)間tpn的病人，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮本病。
二、慢性膽囊炎
慢性膽囊炎常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，爾后有厭油脂食、腹脹、噯氣等消化道癥狀，出現(xiàn)右上腹部和肩背部隱痛，但較少有畏寒、高熱和黃疸。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感，murphy征可呈陽性。
三、急性梗阻性化膿性膽管炎
病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快。本病除具有一般膽道感染的charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑表現(xiàn)，即reynolds五聯(lián)征。起病初期即出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)明顯寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)升高。疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)較明顯黃疸，但如僅為一側(cè)肝膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸，行膽腸內(nèi)引流術(shù)后的病人黃疸較輕。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時(shí)病人體溫常持續(xù)升高達(dá)39~40c或更高。脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝腫大及肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。

診斷
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查，診斷一般無困難。
鑒別診斷
應(yīng)注意與消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。
慢性膽囊炎需與消化性潰瘍、胃炎等鑒別。
急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷：結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查常可作出診斷。對于不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在39c以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>20×10e9/l,血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。

一、急性膽囊炎
急性結(jié)石性膽囊炎的最終治療是手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定。

1、非手術(shù)療法：包括禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，全身支持療法；選用對革蘭陰性、陽性細(xì)菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥。使用維生素k、解痙止痛等對癥處理。因老年人發(fā)病率較高，應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心、肺。腎等器官的并存病，維護(hù)重要臟器的功能。非手術(shù)療法既可作為治療，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人全身和局部變化，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)療法治療，病情能夠控制，待以后行擇期手術(shù)。

2、手術(shù)治療
(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：急診手術(shù)適用于：
①發(fā)病在48~72小時(shí)內(nèi)者；
②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；
③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。其他病人，特別是年老體弱的高危病人，應(yīng)爭取在病人情況處于最佳時(shí)行手術(shù)。

(2)手術(shù)方法的選擇：手術(shù)方法有膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。如病人的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，以根除病變。但對高危病人，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，特別是在急癥情況下，應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流，3個(gè)月后病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。對于年老體弱、合并心、肺腎多個(gè)臟器疾病者，膽囊取石及造口術(shù)后是否需再行膽囊切除術(shù)，已有學(xué)者提出質(zhì)疑。
急性非結(jié)石性膽囊炎，本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，根據(jù)病人情況可選用膽囊切除或膽囊造口術(shù)。對病情嚴(yán)重難以耐受手術(shù)治療的病人可采用經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)。對于病情較輕者，可在嚴(yán)密觀察下旅行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時(shí)改行手術(shù)治療。

二、慢性膽囊炎
對伴有膽石者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。對未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢查顯示膽囊無明顯萎縮并具有一定功能者，手術(shù)治療應(yīng)慎重，特別是年輕女性病人，可先行消炎利膽及制酸等非手術(shù)治療。對年老體弱不能耐受手術(shù)者可采用非手術(shù)治療，包括限制脂類飲食，服用消炎利膽藥、膽鹽等中西醫(yī)結(jié)合治療。

三、急性梗阻性化膿性膽管炎的治療
原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，不少危重病人手術(shù)中，當(dāng)切開膽總管排出大量膿性膽汁后，隨著膽管內(nèi)壓降低，病人情況短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)，血壓脈搏漸趨平衡。說明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進(jìn)展。

1、非手術(shù)治療“既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：
①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。
②糾正水、電解質(zhì)紊亂。
③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)流毒、維生素，必要時(shí)使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。非手術(shù)時(shí)間一般應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)。對于病情相對較輕者，經(jīng)過短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。對于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。

2、手術(shù)治療 首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、t管引流。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因?yàn)橛械哪懝芄Ｗ枋嵌鄬用娴摹６喟l(fā)性肝膿腫是本病嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理。膽囊造口術(shù)常難以達(dá)到有效的膽道引流，一般不宜采用。

3、非手術(shù)方法膽管減壓引流 常用方法有ptcd和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(enad).如經(jīng)ptcd或enad治療，病情無改善，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。

日常護(hù)理
有瘙癢時(shí)，注意保持皮膚清潔衛(wèi)生、洗澡更衣、接受肌注維生素k1,積極治療膽道系統(tǒng)疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。

(1)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食注意高糖、高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食。
(2)采取非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意病情變化，若體溫超過39度以上，上腹絞痛應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員處理，服中藥時(shí)注意觀察糞便中有無結(jié)石排出。
(3)急癥病人應(yīng)接受禁食及靜脈輸液，并隨時(shí)注意腹痛的部位、性質(zhì)、有無寒戰(zhàn)、高熱、休克等。配合術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血等。
(4)有瘙癢時(shí)，注意保持皮膚清潔衛(wèi)生、洗澡更衣、接受肌注維生素k1.
(5)積極治療膽道系統(tǒng)疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。