潰瘍性結(jié)腸炎患者，先天性膽管囊腫病人，有膽道手術(shù)史的病人。

無(wú)傳染性

進(jìn)行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%~90%),其他如體重減輕，身體瘦弱，肝臟腫大，有時(shí)并能觸及腫大的膽囊，均為本病常見(jiàn)的癥狀。
1、臨床表現(xiàn)
主要為伴有上腹部不適的進(jìn)行性黃疸，食欲不振，消瘦，瘙癢等，如合并膽結(jié)石及膽道感染，可有發(fā)冷，發(fā)熱等，且有陣發(fā)性腹痛及隱痛，如位于一側(cè)肝管癌腫，開(kāi)始常無(wú)癥狀，當(dāng)影響至對(duì)側(cè)肝管開(kāi)口時(shí)，才出現(xiàn)阻塞性黃疸，如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無(wú)痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸，黃疸一般進(jìn)展較快，不呈波動(dòng)性，檢查可見(jiàn)肝腫大，質(zhì)硬，膽囊不腫大，如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊，如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，貧血等表現(xiàn)。
(1)癥狀：
①黃疸：為最常見(jiàn)的癥狀，約占36.5%,黃疸是膽道阻塞的結(jié)果，多呈進(jìn)行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關(guān)，肝外膽管梗阻時(shí)黃疸較深，肝內(nèi)膽管分支受阻時(shí)黃疸較淺，完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較深，不完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較淺，偶爾膽管的炎癥，痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位，可使黃疸有所波動(dòng)，中下段膽管癌常表現(xiàn)為無(wú)痛性膽汁淤積性黃疸，患者尿色深黃或呈茶色，大便變淺或?yàn)樘胀辽?br>②腹痛：可呈進(jìn)食后上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經(jīng)侵犯的表現(xiàn)，可出現(xiàn)于黃疸之前或黃疸之后。
③發(fā)熱：多為梗阻膽管內(nèi)炎癥所致，發(fā)生率較低。
④其他：可有食欲不振，厭油，乏力，體重減輕，全身皮膚瘙癢，惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀，少數(shù)可有門脈高壓癥狀，系癌腫浸潤(rùn)門靜脈所致。
(2)體征：
①肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。
②膽囊腫大：如癌腫發(fā)生于三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。
③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。
2、癌腫的位置與臨床表現(xiàn)
具體的臨床表現(xiàn)，將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。
(1)位于膽總管末段壺腹部的癌腫
以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由于癌腫崩潰可有腸道出血及繼發(fā)貧血現(xiàn)象，患者常有進(jìn)行性黃疸及持續(xù)性背部隱痛，但如膽管內(nèi)并有結(jié)石，疼痛也可呈絞痛狀，由于胰管有時(shí)受到阻塞，可能影響胰腺的內(nèi)分泌而有血糖過(guò)高或過(guò)低現(xiàn)象，更可能因外分泌的缺失導(dǎo)致脂性腹瀉，因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化，由于膽，胰管同時(shí)受阻塞，磁共振胰膽管造影(mrcp)檢查可有典型的“雙管征”,并時(shí)常有膽囊脹大和肝臟腫大，壺腹部癌腫病灶很小時(shí)即可出現(xiàn)黃疸，且極易發(fā)生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴(yán)重，故凡患者有進(jìn)行性黃疸，經(jīng)常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。
(2)位于壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌
癥狀與胰頭癌相似，但因胰管并未受累，臨床上應(yīng)無(wú)胰腺內(nèi)分泌和外分泌紊亂現(xiàn)象，如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴(kuò)大，符合courvoisier定律。
(3)位于肝總管內(nèi)的癌腫
黃疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯；膽囊則不腫大，有時(shí)僅含黏液及白膽汁。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
血總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶可顯著升高。轉(zhuǎn)氨酶一般輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。部分患者ca19-9、cea可升高。
2.影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查可以有助于明確膽管癌的診斷，了解有無(wú)轉(zhuǎn)移灶及評(píng)估腫瘤可否切除。
(1)超聲顯像檢查
B超檢查簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、花費(fèi)少，可發(fā)現(xiàn)：
①肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；
②顯示膽道的梗阻部位；
③梗阻的性質(zhì)。超聲檢查是梗阻性黃疸的首選檢查。
內(nèi)鏡超聲可以避免腸氣的干擾，超聲探頭頻率高，可以更清晰、顯示肝外膽管腫瘤。它對(duì)中下段膽管癌和肝門部膽管癌的浸潤(rùn)深度斷的準(zhǔn)確性較高。還能判斷區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。引導(dǎo)下可以做直接膽道造影，也可以穿刺抽取膽汁測(cè)定ca19-9、cea和做膽汁細(xì)胞學(xué)檢查。在超聲引導(dǎo)下還可以穿刺病變組織做組織學(xué)檢查；也可以抽取梗阻部位膽汁做脫落細(xì)胞檢查。
(2)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(ptc)
ptc可清晰地顯示肝內(nèi)外膽管樹(shù)的形態(tài)、分布和阻塞部位。該檢查是侵襲性的操作，術(shù)后出血和膽漏是較常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。
(3)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ercp)
ercp不宜作為膽管癌的常規(guī)檢查，甚至是相對(duì)禁忌的。對(duì)高位膽管癌，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影可以顯示膽管癌的部位，也可以置放內(nèi)支撐導(dǎo)管減黃。ercp對(duì)下段膽管癌有診斷意義，有助于與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。
(4)CT檢查
ct能較準(zhǔn)確顯示膽管擴(kuò)張和梗阻部位、范圍，對(duì)確定病變的性質(zhì)準(zhǔn)確性較高，三維螺旋ct膽道成像(sctc)有代替ptc、ercp檢查的趨勢(shì)。
(5)磁共振膽胰管成像(mrcp)
mrcp檢查，是一種無(wú)創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)?？梢栽敱M地顯示肝內(nèi)膽管樹(shù)的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有無(wú)肝實(shí)質(zhì)的侵犯或肝轉(zhuǎn)移，是目前肝門部膽管癌理想的影像學(xué)檢查手段。
(6)核素顯影掃描
使用99m锝ehida靜脈注射，然后用γ相機(jī)連續(xù)攝影，可獲得膽道的動(dòng)態(tài)圖像，對(duì)病人無(wú)損害，方法簡(jiǎn)單。
(7)選擇性肝動(dòng)脈造影和門靜脈造影
主要目的是了解門靜脈及肝動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系及受侵犯情況，幫助術(shù)前對(duì)腫瘤的可切除性做出評(píng)估。數(shù)字減影造影(dsa)可以顯示肝門部入肝血流與腫瘤的關(guān)系，對(duì)膽管癌的擴(kuò)大根治術(shù)有意義。

診斷
凡40歲以上的黃疸患者，或有原因不明的上腹部不適，脹痛，納差等消化系癥狀，肝臟腫大伴或不伴膽囊腫大，均應(yīng)懷疑膽管癌而進(jìn)行進(jìn)一步B超，ct,MRI,ercp,超聲內(nèi)鏡，膽道鏡，ptc,低張十二指腸造影術(shù)，或選擇性血管造影檢查可以確診。
總的說(shuō)來(lái)，黃疸雖然是本病的明顯癥狀，但其正確診斷常有困難，易與膽總管結(jié)石混淆，特別是黃疸出現(xiàn)前的明確診斷實(shí)為不易，常需對(duì)有上腹部隱痛不適或有梗阻性黃疸者作全面仔細(xì)的檢查分析方能作出較為正確的診斷，有時(shí)尚待剖腹探查后方能明確真相，以往的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)術(shù)前診斷正確者僅占病例的1/3,但近年來(lái)隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，其術(shù)前正確診斷率則大為提高，重要的是應(yīng)對(duì)有可疑的患者及時(shí)選取相應(yīng)的檢查，這樣可對(duì)該病做出較為早期的診斷和治療。
膽管癌結(jié)合臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可作出初步診斷。
膽管癌的特點(diǎn)是：
①腹痛比黃疸明顯；
②夜間痛、靜息痛為主；
③alp、γ-gpt早期顯著升高；
④B超和ct可見(jiàn)阻塞上端膽管擴(kuò)張，很少見(jiàn)到腫塊；
⑤直接膽道造影可見(jiàn)特異的膽管阻塞影像。
肝外膽管癌術(shù)前診斷目的包括：
①明確病變性質(zhì)；
②明確病變的部位和范圍；
③確定肝內(nèi)外有無(wú)轉(zhuǎn)移灶；
④了解肝葉有無(wú)萎縮和肥大；
⑤了解手術(shù)切除的難度。
鑒別診斷
膽管癌需與下列良惡性疾病相鑒別。
1、膽管良性疾病
(1)膽管良性腫瘤：在病史，體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴于組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)檢查，但如術(shù)前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者肯定為惡性。
(2)膽總管結(jié)石：病史較長(zhǎng)，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期，疼痛發(fā)作時(shí)常伴有不同程度的膽管炎表現(xiàn)，如發(fā)熱，寒戰(zhàn)，血象增高，局限性腹膜炎體征等，在膽道造影中可見(jiàn)到結(jié)石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑒別較難，膽道鏡檢查有助于診斷。
(3)mirrizzi綜合征：膽道造影術(shù)可見(jiàn)肝總管右側(cè)受壓影，其邊緣光滑，B超可見(jiàn)膽囊管內(nèi)嵌頓的結(jié)石，術(shù)中不能肯定者可行膽管組織學(xué)檢查。
(4)良性膽道狹窄：多在腹部手術(shù)后發(fā)生，少數(shù)發(fā)生在腹部創(chuàng)傷后，在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑，兩邊對(duì)稱，必要時(shí)可行膽道鏡取組織標(biāo)本進(jìn)行鑒定。
(5)原發(fā)性硬化性膽管炎：多見(jiàn)于中年人，男性多于女性，腹痛多為陣發(fā)性，很少有膽絞痛，黃疸多為間歇性進(jìn)行性加重，實(shí)驗(yàn)室檢查為阻塞性黃疸，膽道造影多見(jiàn)膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限于部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見(jiàn)和組織學(xué)檢查確診。
(6)慢性胰腺炎：本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長(zhǎng)，黃疸較輕，在膽道造影中可見(jiàn)病變膽管的狹窄是兩邊對(duì)稱的，且邊緣較光滑，需進(jìn)一步行胰腺功能檢查，ercp,ct和術(shù)中活檢確診。
(7)毛細(xì)膽管性肝炎：本病也可出現(xiàn)惡心，厭食，黃疸，皮膚瘙癢，陶土樣大便等表現(xiàn)，易與膽管癌混淆，但其不同之處是：膽囊不腫大，無(wú)膽絞痛，尿中尿膽原量增加，肝功能檢查多有異常，B超未見(jiàn)膽管擴(kuò)張，確診須依賴肝穿刺活檢。
2、膽管惡性疾病
(1)胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ercp影像上可見(jiàn)胰管狹窄或閉塞，在B超和ct影像上可見(jiàn)胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴(kuò)張，十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏，臨床上，黃疸較為顯著，多為無(wú)痛性進(jìn)行性加重，出現(xiàn)疼痛時(shí)多已屬晚期。
(2)乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側(cè)緣的充盈缺損，內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學(xué)檢查。
(3)膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時(shí)很難與膽管癌鑒別，但B超和ct可見(jiàn)膽囊實(shí)變或占位，選擇性動(dòng)脈造影可見(jiàn)膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。
(4)肝癌：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝癌在膽道造影中有時(shí)很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，afp檢測(cè)陽(yáng)性，故需結(jié)合病史，afp,B超，ct,選擇性動(dòng)脈造影等進(jìn)行綜合判斷和分析，有時(shí)需對(duì)切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查后才能確診。
(5)十二指腸癌或肉瘤：有時(shí)也可在膽道造影中出現(xiàn)膽總管走行異常，狹窄甚至閉塞的影像，但上消化道鋇餐多能見(jiàn)到十二指腸內(nèi)的占位影像，內(nèi)鏡檢查更能明確診斷。
(6)胃癌晚期：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，也可引起膽道閉塞，但上消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查足以確診。

1.手術(shù)治療
膽管癌的治療原則是：早期病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果。對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。

2.放射治療
外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，輔助性放射治療只能提高患者的生存率，對(duì)于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療可以改善患者的癥狀與延長(zhǎng)壽命。但是，膽管癌一直被認(rèn)為屬于放射線不敏感的腫瘤。一般報(bào)道放射治療的中位生存期為9~12個(gè)月。

3.化學(xué)治療
膽管癌對(duì)化學(xué)治療并不敏感，膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結(jié)腸癌化療敏感性差。但化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀、改善患者生活質(zhì)量，還可能延長(zhǎng)存活期。

對(duì)癥護(hù)理
1、注意飲食的調(diào)節(jié)
膽管癌病人因膽汁排泄不暢影響食物的消化和吸收，特別是對(duì)脂肪性食物更難消化，病人常表現(xiàn)納呆、食少、腹脹、大便不調(diào)。選擇易消化吸收并富有營(yíng)養(yǎng)的食物。如新鮮水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁煙酒，多飲開(kāi)水。
2、密切觀察
密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。防止合并癥的發(fā)生。
3、休息要注意體位
靜臥休息時(shí)應(yīng)保持舒適的臥位。一般以左側(cè)臥位、仰臥位為佳，以防膽囊部位受壓。
4、自我調(diào)理
鼓勵(lì)病人做些力所能及的事。以轉(zhuǎn)移不良情緒，自我調(diào)理心態(tài)，如練氣功、散步、聽(tīng)科普知識(shí)，做到動(dòng)靜結(jié)合。
5、心理護(hù)理
情緒因素對(duì)疾病的發(fā)展和治療效果及預(yù)后都有著重要關(guān)系。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持愉快的心態(tài)。充分發(fā)揮機(jī)體的潛在能力，使患者能夠積極配合治療，提高效果。
6、定期到醫(yī)院履行相關(guān)臨床診斷檢查
對(duì)于患有肝膽先本性疾病者，如先本性膽管囊腫、先本性肝胰腎囊腫、膽管結(jié)石、硬化性膽管炎等，必須定期到醫(yī)院履行相關(guān)臨床診斷檢查，以全面排查是否患有膽管癌。同時(shí)值得注意事項(xiàng)的是，這類腫瘤患者還必須忌諱煙酒。
一般護(hù)理
1、化療前后保持口腔清潔，堅(jiān)持常規(guī)有效的漱口方式，可選用漱口液漱口，早晚刷牙，餐后用冷開(kāi)水，用力漱口3~5次，每次20秒以上；清潔口腔后可在潰瘍面涂用口感涼爽舒適的藥物，如：珍珠粉、碘甘油涂劑等。
2、多喝水，每天飲水1500~2000毫升，大量尿液可促使化療藥物的代謝產(chǎn)物從腎臟排出。
3、進(jìn)行化療的患者。應(yīng)盡量避免佩戴口腔器具，及時(shí)治療牙齦炎、齲齒等口腔疾病，戒煙、戒酒。
4、口腔黏膜炎的飲食：進(jìn)食大量的蔬菜、富含維生素的水果等；補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)，如蓮子羹、雪耳羹、牛奶、豆?jié){、鯽魚湯；適量口服維生素C、維生素E、b等；避免過(guò)熱、過(guò)酸、油炸及刺激性食物。
5、如口腔潰瘍面繼續(xù)擴(kuò)大加深，還需到醫(yī)院就診。

1、保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。
2、對(duì)于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎，膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。
3、積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因。
4、膽系腫瘤預(yù)防應(yīng)主要集中于對(duì)其密切相關(guān)的疾病及癌前病變的早期治療，無(wú)創(chuàng)傷性檢查B超應(yīng)作為該系疾病普查的基本手段。
①一級(jí)預(yù)防
膽管癌病因尚不清楚，與膽石癥的關(guān)系也不如膽囊癌密切，因此，膽管癌的一級(jí)預(yù)防缺乏有效的方法，主要是對(duì)肝膽管結(jié)石的防治以及定期的系統(tǒng)的健康檢查。
②二級(jí)預(yù)防
二級(jí)預(yù)防是本病預(yù)防的重點(diǎn)，阻塞性黃疸患者，在排除膽石癥，肝炎，肝硬化等疾病，應(yīng)高度警惕膽管癌的可能，在詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早做B超，ct,ptc及ercp檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。