無特定的人群

無傳染性

約60%的膽囊結(jié)石病人無明顯臨床表現(xiàn)，于查體或行上腹部其他手術(shù)而被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)石嵌頓引起膽囊管梗阻時，常表現(xiàn)為右上腹脹悶不適，類似胃炎癥狀，但服用治療胃炎藥物無效，病人多厭油膩食物；有的病人于夜間臥床變換體位時，結(jié)石堵塞于膽囊管處暫時梗阻而發(fā)生右上腹和上腹疼痛，因此部分膽囊結(jié)石病人常有夜間腹痛。

1.實驗室檢查
一般的膽絞痛，無血液學(xué)和化學(xué)方面的改變。急性膽囊炎常見白細(xì)胞增多和核左移。間歇性的胰管梗阻造成血清淀粉酶的增高。膽囊的炎癥和水腫可壓迫膽總管造成氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶的增高。
2.影像學(xué)檢查
(1)B超檢查可見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動、其后有聲影。
(2)腹部平片價值不大，只有13%~17%的膽結(jié)石含有足夠的鈣使射線無法透過。
(3)CT、MRI
CT除可提示膽囊增大，膽囊壁增厚，陽性膽囊、膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張之外，還可見到胰腺腫脹、胰周有滲出液等征象。正常膽囊MRI呈圓形或橢圓形，膽囊的MRI信號強(qiáng)度與膽汁濃度有關(guān)，對陰性結(jié)石判斷優(yōu)于CT。通常會在需要時進(jìn)行這些檢查。
(4)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）
是有創(chuàng)檢查。醫(yī)生會通過內(nèi)鏡或是穿刺等方式注入造影劑，然后進(jìn)行影像學(xué)檢查。能較好地反應(yīng)膽道系統(tǒng)的各種情況。但是會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，醫(yī)生會酌情選擇。

膽囊結(jié)石的診斷
膽囊結(jié)石病臨床癥狀常不典型，有急性發(fā)作病史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷；但若無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查，診斷要點如下：
1、反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎，慢性膽囊炎，膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃染或黃疸輕。
2、反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石。
3、超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊腫大，積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影證實膽囊內(nèi)結(jié)石，超聲診斷正確率可達(dá)95%以上。
4、mirizzi綜合征：部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛，發(fā)熱及黃疸，超聲及剖腹探查可確定診斷。
鑒別診斷
1、慢性胃炎：主要癥狀為上腹悶脹疼痛，噯氣，食欲減退及消化不良史，纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫，充血，黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色，黏膜萎縮，肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。
2、消化性潰瘍：有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物，潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病，鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值。
3、胃神經(jīng)官能癥：雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系，往往與情緒波動關(guān)系密切，常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心，嘔吐量不多且不費力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量，本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。
4、胃下垂：本病可有肝，腎等其他臟器下垂，上腹不適以飯后加重，臥位時癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。
5、腎下垂：常有食欲不佳，惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射，體格檢查時分別于臥位，坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。
6、遷延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。
7、慢性胰腺炎：常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價值。
8、膽囊癌：本病可合并有膽囊結(jié)石，本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。
9、肝癌：原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時?？捎|及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟，B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū)，甲胎蛋白陽性。

本病的治療與患者的病情有關(guān)。沒有明顯癥狀的患者可不進(jìn)行特殊處理，定期復(fù)查即可。對癥狀明顯的患者，可通過藥物、手術(shù)等方法進(jìn)行治療。
1.首選腹腔鏡膽囊切除治療

比經(jīng)典的開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：

(1)結(jié)石直徑≥3cm;

(2)合并需要開腹的手術(shù)；

(3)伴有膽囊息肉>1cm;

(4)膽囊壁增厚；

(5)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；

(6)兒童膽囊結(jié)石；

(7)合并糖尿病；

(8)有心肺功能障礙；

(9)邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；

(10)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

2.行膽囊切除時，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)

(1)術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。

(2)術(shù)中證實膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm,膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

(3)膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作t管引流，有一定的并發(fā)癥。
藥物治療
1.溶石類藥物
如熊去氧膽酸，是溶解膽固醇結(jié)石的藥物，對于已經(jīng)形成結(jié)石的病人，溶石效果不確切。也可用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。
2.抗膽堿類藥物
疼痛嚴(yán)重的患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗膽堿類藥物，常用藥物有山莨菪堿等，可以解除膽道痙攣，緩解疼痛不適，但可能會出現(xiàn)口干、皮膚潮紅、視力模糊、排尿困難等副作用。
3.抗生素類藥物
當(dāng)出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作或合并化膿性感染時，可能需使用抗生素治療，常用藥物如頭孢他啶、克林霉素等，如有厭氧菌感染還可加用甲硝唑等。
4.非甾體抗炎藥
有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，可緩解膽絞痛癥狀。常見的有布洛芬、阿司匹林等。
5.鎮(zhèn)痛藥物
如果疼痛癥狀嚴(yán)重，必要時也可使用阿片類藥物，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

一般在手術(shù)后24小時，肛門排了氣，患者沒有惡心嘔吐，也不感到腹脹，才可以開始吃東西。并依腸蠕動情況漸進(jìn)式飲食。

1、膽石病預(yù)防的提出和概念
膽結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查表明，我國膽石類型在大城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石，盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫(yī)學(xué)和社會上的大問題，膽囊結(jié)石病癥狀反復(fù)發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎，膽囊積膿，胰腺炎，膽囊癌的危險；手術(shù)治療有可能損傷膽道；膽石病還有一定的死亡率，美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫(yī)療費用，我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)，因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預(yù)防。
1987年，在美國召開了首次世界性預(yù)防膽石病會議，提出了膽石病三級預(yù)防概念，即初級預(yù)防，防止膽石形成；二級預(yù)防，防止無癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽石；三級預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)，最近，hofmann再次強(qiáng)調(diào)了膽囊結(jié)石的初級預(yù)防和二級預(yù)防，上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院提出四級預(yù)防膽固醇膽石病，即預(yù)防膽石形成；預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀；預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)重點是初級預(yù)防，并針對初級預(yù)防進(jìn)行了一系列預(yù)測膽石病高危人群的研究。
2、膽石病的初級預(yù)防
(1)普遍預(yù)防：膽石初級預(yù)防的目的是防止膽石形成，瑞金醫(yī)院用倉鼠的飲食調(diào)節(jié)實驗證明，飲食改變和膽石形成，誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石)以及膽石溶解有關(guān)，膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調(diào)整，膽固醇結(jié)石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加；攝入少則膽石發(fā)病減少，根據(jù)流行病學(xué)和成石機(jī)制研究，推薦下列預(yù)防措施。
①預(yù)防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多，另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量，因此避免肥胖有積極意義。
②增加攝入鈣和纖維素：dca增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導(dǎo)成核加快，上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清dca含量明顯大于正常人，鈣和纖維素高的食物可以降低dca,預(yù)防膽石形成。
③減少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。
④定期進(jìn)餐和增加運動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽(cck)刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生，推薦按時進(jìn)餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間，當(dāng)肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低，建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間，經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時間，這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。
(2)高危人群的預(yù)防：除了對一般人群進(jìn)行初級預(yù)防以外，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進(jìn)行重點預(yù)防，膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人，流行病學(xué)指出，年齡增加，女性，多產(chǎn)婦，有印第安遺傳基因的人種，高脂血癥等都是危險因素，上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院經(jīng)過以動物，膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預(yù)測研究，表明除了年齡，肥胖，高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清dca增加，膽囊收縮減弱，膽囊壁增厚，在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預(yù)測意義最明顯，對高危人群的膽石預(yù)防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物，糾正早期病理變化，熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應(yīng)用時要注意，對膽囊收縮功能差的可給予cck等促進(jìn)膽囊收縮的藥物。
3、膽石病的二級預(yù)防
膽石病二級預(yù)防就是防止無癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有癥狀膽石病，近20年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石，碎石，口服溶石，灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達(dá)到預(yù)防目的，在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全，并發(fā)癥少的方法，其次要進(jìn)一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險比，以建立更完善的治療無癥狀膽石，實現(xiàn)二級預(yù)防的方案。
4、膽石病的三級預(yù)防
非手術(shù)治療膽結(jié)石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復(fù)發(fā)的問題，因此三級預(yù)防的內(nèi)容是采用初級預(yù)防方案，糾正患者體內(nèi)導(dǎo)致膽石形成的病理基礎(chǔ)，避免膽石復(fù)發(fā)，醫(yī)生和病人都要認(rèn)識到非手術(shù)治療后有可能膽石復(fù)發(fā)，注意定期復(fù)查，同時調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強(qiáng)身體鍛煉，一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。
5、膽石病的四級預(yù)防
膽石病的四級預(yù)防是治療癥狀性膽囊結(jié)石，預(yù)防膽石并發(fā)癥，膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時，逆轉(zhuǎn)到無癥狀性膽石的可能性極小，而且有發(fā)生急性膽囊炎，繼發(fā)膽管結(jié)石，急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預(yù)防方法是膽囊切除術(shù)。
膽囊結(jié)石四級預(yù)防的對象，從高危人群到癥狀性膽石；采用的方法是調(diào)整飲食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療，膽石病研究的最終目的是將膽囊結(jié)石患者從治療對象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防對象，隨著膽石病流行病學(xué)的發(fā)展，膽石預(yù)防的內(nèi)容將會日益豐富和完善。