胃食管反流病治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.gerd的非手術(shù)治療?對(duì)有明顯反流病史而不能測(cè)食管ph的病人,可采用抗反流試驗(yàn)治療,來(lái)了解病人情況。其方法是服用ppi,如泮托拉唑40mg,奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg,1~2次/d,8~12周。如病情無(wú)進(jìn)步,應(yīng)在繼續(xù)治療中測(cè)定ph.采用雙電極導(dǎo)管,一在胃內(nèi),一在食管下端,以觀察胃酸抑制是否充分,評(píng)估食管酸暴露情況,并明確癥狀與反流的關(guān)系。對(duì)已確診為gerd的病人,應(yīng)首先采用內(nèi)科療法。內(nèi)科治療的目的就是消除癥狀,包括使食管炎愈合,防止食管狹窄或barrett食管等并發(fā)癥的發(fā)生。在慢性病人,維持癥狀的控制。
非手術(shù)治療的原則是:
①減少胃食管反流;
②減低反流物的酸度;
③增強(qiáng)食管的清除能力;
④保護(hù)食管黏膜。
(1)改變生活方式:gerd病人改變生活方式和用藥同等重要,輕癥和間歇發(fā)作癥狀的病人,僅注意改變生活方式便可奏效。
①改變飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食習(xí)慣和控制體重:gerd病人應(yīng)以高蛋白、低脂肪食物為主,并減少每餐的食量,避免攝入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅(qū)風(fēng)劑,如薄荷制劑。少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料,而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習(xí)慣,尤其是睡眠前2~3h盡量不進(jìn)食。肥胖的病人應(yīng)盡量減輕體重,達(dá)到合理的水平,有助于減輕反流。
②體位:在非睡眠時(shí),宜多采取直立位,避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時(shí),應(yīng)取半臥位。簡(jiǎn)單的半臥位是墊高床頭約30°,但此種臥位易于下滑,最好是后背和床尾均墊高(圖16).避免穿緊身衣服。
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③戒煙酒煙:酒影響食管清除酸,并降低les張力,反流癥狀嚴(yán)重者應(yīng)力求戒除吸煙和飲酒,特別是烈性酒的習(xí)慣。
④避免服用促使反流的藥物:如抗膽堿能藥、茶堿、安定、多巴胺、黃體酮、鴉片類(lèi)藥物等,均在禁用之列。一些年老gerd病人,常同時(shí)服用治療冠心病藥物,如鈣通道阻斷藥,產(chǎn)生治療矛盾,應(yīng)根據(jù)具體情況決定藥物的取舍。
(2)藥物治療:應(yīng)用藥物是治療gerd最常用、最重要的方法。藥物治療的目的是:減低胃內(nèi)容物的酸度和量;增強(qiáng)抗反流屏障能力;加強(qiáng)食管酸清除力;增強(qiáng)胃排空能力;增強(qiáng)幽門(mén)括約肌張力,防止十二指腸胃反流;在有炎癥的食管黏膜上形成保護(hù)層,以促進(jìn)炎癥愈合。常用藥物有以下幾類(lèi):
①抗酸藥:抗酸藥是應(yīng)用最早和最廣泛的藥物,其作用機(jī)制是中和胃內(nèi)容的酸,提高食管內(nèi)反流物的ph,從而減低胃蛋白酶的活性,還能輕度增高les張力,故這類(lèi)藥物用于癥狀治療,緩解癥狀作用迅速,適用于解除輕癥或間歇發(fā)作的燒心癥狀。單用此類(lèi)藥物難使食管炎癥愈合,故僅用作其他藥物的一個(gè)輔助藥。
早年應(yīng)用的抗酸藥有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氧化鎂、三矽酸鎂、碳酸鈣等,均口感欠佳,且鋁鹽易引起便秘,鎂鹽易引起腹瀉。目前,已把這些抗酸藥制成復(fù)合劑,如胃得樂(lè)、胃必治、樂(lè)得胃等。這些抗酸藥均不宜長(zhǎng)期服用。長(zhǎng)期服用鋁制劑易影響磷在腸道吸收,而致骨的病損,對(duì)人類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)也有潛在危險(xiǎn)。
②抗分泌藥:常用組胺h2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑。
a.組胺h2受體拮抗藥:此類(lèi)藥物作用機(jī)制系與組胺競(jìng)爭(zhēng)壁細(xì)胞上h2受體,占領(lǐng)該受體,從而抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用,使胃酸分泌減少和反流物酸性減低,減少其對(duì)食管黏膜的損傷作用,促進(jìn)食管黏膜炎癥愈合。h2受體拮抗藥并不增強(qiáng)les張力,對(duì)食管和胃排空亦無(wú)影響。常用的h2受體拮抗藥有西咪替丁(甲氰咪胍,商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。此類(lèi)藥病人均有很好耐受,不良反應(yīng)少。短期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量能成功地使60%~70%的病人緩解癥狀。最佳服藥時(shí)間是早餐和晚餐之后。h2受體拮抗藥常被內(nèi)科醫(yī)師視為治療gerd的標(biāo)準(zhǔn)首選藥物,但此類(lèi)藥物僅能使48%的病人食管炎得到愈合,長(zhǎng)期用藥治愈嚴(yán)重食管炎者甚少,僅25%~45%的食管炎病人在1年之后未再出現(xiàn)食管黏膜損害??偟膩?lái)說(shuō),除了輕癥gerd病人,標(biāo)準(zhǔn)劑量的h2受體拮抗藥作用有限。加大劑量能提高76%~85%病人的愈合率。
b.質(zhì)子泵抑制劑(ppi):此類(lèi)藥物的問(wèn)世是治療gerd的一個(gè)突破,目前有奧美拉唑(omeprazole)、蘭索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種ppi可供采用,此類(lèi)藥物特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞,降低壁細(xì)胞中的h+/k+-atp酶的活性,從而能強(qiáng)有力地抑制胃酸的分泌,緩解癥狀和使食管炎癥愈合。對(duì)愈合糜爛性食管炎,勝于h2受體拮抗藥。本品宜在早晨服用,效果大小與劑量有關(guān)。多數(shù)報(bào)告指出該藥對(duì)85%~96%的病人有效,包括用其他療法治療失敗的病例。但也并非所有的病人均對(duì)此藥有充分反應(yīng),即使每天2次用藥,仍有70%的病人夜間胃內(nèi)酸度恢復(fù)到ph?4以下至少1小時(shí)以上,正當(dāng)此時(shí)可能有50%的病人發(fā)生反流。雖然此類(lèi)藥物是通過(guò)抑制質(zhì)子泵來(lái)減少胃酸分泌,這種作用方式尚有局限性。如藥物的作用不夠迅速,單次用藥后,在l小時(shí)之內(nèi)可測(cè)到其效能,最大效能見(jiàn)于用藥后6h,1天1次用量的作用能持續(xù)3天。這對(duì)一次性癥狀發(fā)作和酸抑制藥診斷試驗(yàn)者來(lái)說(shuō),要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物,顯然有較大差距。ppi遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他藥物。但約半數(shù)病人要增加劑量才能維持愈合的療效。應(yīng)用奧美拉唑期間,血清胃泌素水平升高2~4倍,個(gè)體之間有很大差異,臨床上無(wú)重要性。長(zhǎng)期應(yīng)用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生,值得注意。潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比,對(duì)細(xì)胞色素p450依賴(lài)性酶的抑制作用較弱。
③促動(dòng)力藥:
a.甲氧氯普胺:商品名胃復(fù)安、滅吐靈,已使用多年,目前較少應(yīng)用。它是一種多巴胺受體拮抗藥,對(duì)食管和胃有促動(dòng)力作用,如增進(jìn)食管蠕動(dòng)和胃排空,升高les基礎(chǔ)壓力,起到抗胃食管反流的作用。此藥也能促進(jìn)幽門(mén)和十二指腸擴(kuò)張,增進(jìn)十二指腸、空腸和回腸的蠕動(dòng),加速腸內(nèi)容物的通過(guò)。用量為5mg,3次/d,飯前15~30分鐘服用。臨床上認(rèn)為此藥減輕癥狀作用有限,難使食管糜爛或潰瘍性病變愈合,故多用于輕癥病人;或認(rèn)為此藥不能作為一種單藥用于治療gerd.由于它能通過(guò)血腦屏障,拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體,使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn),產(chǎn)生神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng),如倦怠、嗜睡、焦慮和錐體外系統(tǒng)反應(yīng),甚至昏迷。不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止用藥。
b.多潘立酮:商品名嗎丁林。是另一類(lèi)多巴胺受體拮抗藥,影響胃腸道動(dòng)力的作用與甲氧氯普胺相似。本品主要是促進(jìn)和調(diào)整上消化道的動(dòng)力,治療反流性食管炎的療效并不理想。一般劑量為10mg,3~4次/d,飯前15~30分鐘服用,癥狀嚴(yán)重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反應(yīng)輕微,它僅微量透過(guò)血腦屏障,不致產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀,但仍可進(jìn)入腦干的化學(xué)感受器,起止吐作用。
c.西沙必利:商品名普瑞博思,也是一種促動(dòng)力藥。其主要作用是5-羥色胺(5-ht)第四受體的激動(dòng)藥,刺激腸肌叢神經(jīng)元,促進(jìn)平滑肌運(yùn)動(dòng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和在人體上均觀察到本品對(duì)全消化道平滑肌都有促動(dòng)力作用。對(duì)gerd,能提高les張力,促進(jìn)食管排空和酸清除,增進(jìn)胃排空。雖然西沙必利能增加les張力,但對(duì)控制gerd最主要的發(fā)病機(jī)制tlesrs的作用不明顯。西沙必利治療gerd可偶而產(chǎn)生qt間期過(guò)度延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及(或)室顫,表現(xiàn)為每一連續(xù)心搏的qrs電軸均較前一個(gè)輕度變化且圍繞等電位線轉(zhuǎn)動(dòng)。因此,西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥相似的電生理與促心律失常特性,這些特性可以解釋尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。
d.莫沙必利(mosapride):商品名加斯清(gasmotin),是1998年上市的胃腸促動(dòng)力藥,具有緩解腸易激綜合征的腹痛、腹脹和便秘等癥狀;對(duì)糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹、噯氣、早飽、上腹痛、惡心和嘔吐等癥狀;對(duì)gerd病人能增高les壓力、提高食管蠕動(dòng)振幅、促進(jìn)胃排空,從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流,縮短了食管酸暴露時(shí)間,減輕了反流癥狀。10mg,3次/d,8周后癥狀改善率達(dá)97.4%,與西沙必利相比,gerd病人總體改善率西沙必利為68.5%,加斯清為74.1%.最重要的是本品沒(méi)有西沙必利延長(zhǎng)qt間期、誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫等嚴(yán)重心臟不良反應(yīng),因而是一安全和高效的胃腸動(dòng)力藥。
e.氯波必利(clebopride):是一種高選擇性的苯甲酰胺類(lèi)多巴胺受體拮抗藥,該藥具有劑量小、起效快、療效高、用途廣、服用安全等優(yōu)點(diǎn),總有效率91.4%.通過(guò)220例病人的臨床觀察,該藥治療2~4周后控制燒心、反酸癥狀有效率達(dá)80.7%.口服o.68mg,3次/d,5天,無(wú)積蓄性。
f.伊托必利(itopride):商品名瑞復(fù)啉,具有多巴胺d2受體拮抗劑藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用,通過(guò)刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解,可增強(qiáng)胃的內(nèi)源性乙酰膽堿,增強(qiáng)胃和十二指腸運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃排空,并有中等強(qiáng)度鎮(zhèn)吐作用。對(duì)gerd的作用研究尚少。用量成人50mg,3次/d,.
④黏膜覆蓋藥:
a.藻酸鹽抗酸劑:是一種抗酸藥和藻酸的復(fù)合物,其作用與一般抗酸劑不同,嚼碎后服下,在唾液和胃酸作用下產(chǎn)生一種浮游的粘性凝膠,形成一保護(hù)食管黏膜炎癥的屏障,以促使其愈合。所以,其作用較之單純抗酸劑為好。本品的抗酸作用迅速可靠,咀嚼和吞咽動(dòng)作還能促進(jìn)唾液分泌和刺激食管蠕動(dòng),亦有利于食管炎癥的愈合。對(duì)輕、中度反流性食管炎有較好的緩解癥狀效果;對(duì)較嚴(yán)重的食管炎,可作為一種附加的治療。國(guó)內(nèi)產(chǎn)品有蓋胃平,含海藻酸、三硅酸鎂和氫氧化鋁,劑量為3~6片,3~4次/d,飯后、睡前或發(fā)病時(shí)嚼后用水沖服。因本品含有鋁、鎂等成分,故不宜長(zhǎng)期服用。
b.硫糖鋁:本品為含有8個(gè)硫酸根的蔗糖鋁鹽,呈弱堿性反應(yīng),其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊狀物,附著在黏膜表面,形成一層保護(hù)膜。它與潰瘍面的親和力比正常黏膜強(qiáng)6~7倍。對(duì)硫糖鋁治療gerd的效果有分歧意見(jiàn)。
c.膠體次枸櫞酸鉍:又稱(chēng)三鉀二枸櫞酸鉍鹽,商品名德諾,是三價(jià)鉍的復(fù)合物,由許多氫氧化鉍和枸櫞酸結(jié)合而成的基本單元,它們互相連接,形成一個(gè)大分子,在水溶液中呈膠體狀態(tài)。它與蛋白質(zhì)有一種很強(qiáng)的親和力,結(jié)合后能形成穩(wěn)定的化合物。本品既不中和胃酸,也不抑制胃酸分泌,而是在胃液ph條件下,與黏膜損傷處的蛋白質(zhì)結(jié)合,形成一層薄膜覆蓋在任何黏膜損傷處,從而隔絕了胃酸、酶及食物對(duì)損傷黏膜的侵蝕作用,有利于黏膜炎癥的修復(fù)和愈合。它也與正常黏膜蛋白質(zhì)結(jié)合,但結(jié)合量少。本品劑量為240mg,2/次,早飯和晚飯前半小時(shí)空腹嚼服。短期服用副作用很少,偶有頭痛、眩暈、腹瀉和極少的過(guò)敏反應(yīng)。有極少量可被血液吸收,由腎排泄,有嚴(yán)重腎功能障礙者禁用。
本品還能與胃蛋白酶發(fā)生螯合作用而使其失活。鉍離子能促進(jìn)黏液分泌,對(duì)損傷黏膜的愈合有一定幫助。研究還證明本品刺激胃和十二指腸黏膜合成前列腺素,起保護(hù)細(xì)胞的作用;還有殺滅幽門(mén)螺桿菌的作用,因此也有治療胃和十二指腸潰瘍的功能。
2.手術(shù)治療?gerd病人出現(xiàn)重度食管炎、出血、狹窄、存在食管旁疝及該種疝的并發(fā)癥、barrett食管等,均是手術(shù)治療對(duì)象。
gerd手術(shù)治療的結(jié)果應(yīng)是:
①持久而完全地緩解全部癥狀,消除反流引起的并發(fā)癥。
②需要時(shí)能隨意噯氣,以緩解胃脹氣。
③必要時(shí)能?chē)I吐。
④24小時(shí)食管ph監(jiān)測(cè)證明反流已被控制。
⑤手術(shù)后病人恢復(fù)正常生活,不再需要藥物治療,能平臥睡眠而不需改變體位,不必再?lài)?yán)格控制飲食。
(1)適應(yīng)證:
①gerd的重大并發(fā)癥,如重度食管炎(savary-miller?Ⅲ或Ⅳ級(jí)以上)、食管狹窄擴(kuò)張療法失敗者,短食管。
②充分而系統(tǒng)的藥物治療,歷時(shí)半年或1年以上不能緩解反流癥狀和消除并發(fā)癥者。
③食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(如賁門(mén)失弛癥)行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù),為了防止日后的胃食管反流。
④經(jīng)下咽部或ues下方電極ph監(jiān)測(cè)證實(shí),反復(fù)發(fā)作的喉部和肺部并發(fā)癥確由反流引起,以及反流引起的哮喘發(fā)作。
⑤兒童的胃食管反流引起并發(fā)癥,特別是頻繁發(fā)作的肺部并發(fā)癥。
⑥手術(shù)后復(fù)發(fā),并有嚴(yán)重反流癥狀者。
⑦食管旁疝。
⑧barrett食管,有反流癥狀,藥物治療不成功者;細(xì)胞有重度異型改變或癌變。
⑨上腹部疾患與有癥狀的胃食管反流同時(shí)存在。
(2)禁忌證:
①內(nèi)科治療不充分。
②缺乏反流的客觀事實(shí),特別是內(nèi)鏡檢查和食管24小時(shí)ph監(jiān)測(cè)的證據(jù)。
③癥狀是否由胃食管反流引起尚難肯定,目前癥狀不排除是由心絞痛、胃本身疾患或膽系疾患引起。
④有精神癥狀的非胃食管反流病人,病人有疑似反流的癥狀,同時(shí)見(jiàn)到他人有抗反流手術(shù)治療成功的經(jīng)過(guò),而要求手術(shù)治療。
⑤僅有胃食管反流而無(wú)并發(fā)癥。
⑥無(wú)癥狀的滑動(dòng)性食管裂孔疝。
(3)手術(shù)的選擇:
①經(jīng)腹徑路手術(shù):a.大多數(shù)抗反流手術(shù)的設(shè)計(jì)是經(jīng)腹切口。b.同時(shí)須處理腹部其他病變。c.手術(shù)切口疼痛較胸部切口為輕,易為病人所接受。d.腹部切口適合普通外科醫(yī)師采用。e.心肺功能差的老年人。
②經(jīng)胸徑路手術(shù):a.某些抗反流手術(shù)必須經(jīng)胸操作,如barrett食管和糾治短食管的手術(shù)。b.食管狹窄手術(shù)。c.抗反流手術(shù)失敗再次手術(shù)時(shí)。d.過(guò)于肥胖的病人。e.需切除食管并行重建手術(shù)。f.有的病人經(jīng)胸也可處理上腹部其他病變,術(shù)野的暴露甚至于較腹部切口為佳。g.有腹部手術(shù)史的病人,經(jīng)腹手術(shù)可能遇到嚴(yán)重腹腔粘連。h.食管旁疝一般采用經(jīng)胸切口。i.需同時(shí)行食管長(zhǎng)肌層切開(kāi)時(shí)。
(4)手術(shù)重建抗反流機(jī)制的原則:
①手術(shù)應(yīng)使les靜息壓恢復(fù)到胃內(nèi)壓2倍的水平。如胃底折疊前胃內(nèi)壓為6mmHg,則術(shù)后les靜息壓至少應(yīng)達(dá)到12mmHg.②手術(shù)所建立的les高壓帶的長(zhǎng)度不短于3cm.③les應(yīng)盡量放回腹腔,使之感受到腹腔的正壓。對(duì)多數(shù)無(wú)其他并發(fā)癥的能還納的食管裂孔疝,應(yīng)將胸部食管周?chē)枰杂坞x,直達(dá)主動(dòng)脈弓水平,這樣可延長(zhǎng)食管,在腹內(nèi)建立一夠長(zhǎng)的食管腹段。
④賁門(mén)部能在吞咽時(shí)松弛,胃底折疊不應(yīng)增加les松弛時(shí)的阻力,使超過(guò)食管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推動(dòng)力。有關(guān)手術(shù)治療gerd的程式和手術(shù)選擇如(圖17).
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(5)抗反流手術(shù)方法:
①nissen手術(shù):nissen手術(shù)是360°全胃底折疊術(shù),1956年首先由德國(guó)醫(yī)師rudolph?nissen設(shè)計(jì)和發(fā)表。屢經(jīng)改進(jìn),于1977年最終定型。此種全周胃底折疊術(shù)目前已被奉為抗反流外科的經(jīng)典手術(shù),為應(yīng)用最多的一種術(shù)式。他認(rèn)為此手術(shù)能消除食管裂孔疝,使賁門(mén)復(fù)位,“過(guò)度”糾正了食管胃角,在括約肌處建立了一個(gè)活瓣機(jī)制。更全面地說(shuō),nissen手術(shù)可以:a.升高les壓力。b.les基礎(chǔ)壓力持續(xù)升高,即使松弛,也達(dá)不到胃內(nèi)壓水平。c.折疊的胃底起一活瓣作用,允許食物單方向運(yùn)動(dòng)。d.增a?href=http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html?target=_blank?class=blue>癰鼓謔徹艿某ざ?。?胃底折疊防止了胃底部的膨脹,因胃底膨脹可引起tlesrs.
nissen是采用左肋下切口進(jìn)路,目前臨床上是經(jīng)上腹正中切口操作。進(jìn)腹后,先切斷左側(cè)三角韌帶,向右牽拉肝左葉。從食管腹段前面橫行切開(kāi)后腹膜和膈食管膜,游離足夠長(zhǎng)的食管下段,繞以紗帶或細(xì)橡膠管,作為牽引。充分游離胃底部,在胃小彎側(cè)切開(kāi)肝胃韌帶及離斷胃左動(dòng)脈的幾個(gè)分支。大彎側(cè)切開(kāi)胃脾韌帶,離斷胃短動(dòng)脈。胃上部的后面予以游離,剔除賁門(mén)部的脂肪組織,注意勿損傷迷走神經(jīng)。將游離的胃底由賁門(mén)后面拽向右側(cè),在食管胃連接部前面與左側(cè)的胃底相遇,即形成360°的包繞。間斷縫合胃底,為4~5針漿肌層縫合,中間穿經(jīng)食管肌層。全部縫合長(zhǎng)6cm.為了避免滑脫,把折疊的胃壁下邊用間斷漿肌層縫合于胃壁上??p合時(shí),經(jīng)口在食管內(nèi)插一46~50f的maloney探條作支撐物,可防止縫合過(guò)緊。胃底縫合部分的松緊度以能通過(guò)一指為宜。在食管后面縫合左、右膈腳,以縮窄膈裂孔,打結(jié)后,膈裂孔應(yīng)能通過(guò)一手指(圖18).
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目前,全胃底折疊術(shù)經(jīng)過(guò)改良,多趨向做更短的縫合,縫合長(zhǎng)度僅1~2cm.demeester提倡只縫合1針,并加襯墊物,以防撕脫。減少縫合針數(shù)是為了避免術(shù)后的吞咽困難和氣頂綜合征(gas?bloat?syndrome,gbs)等機(jī)械性并發(fā)癥。nissen手術(shù)還常與其他術(shù)式結(jié)合應(yīng)用,如糾治短食管的collis-nissen手術(shù),食管狹窄的thal-nissen手術(shù)等。nissen手術(shù)亦可經(jīng)胸操作,主要用于極度肥胖、短食管、手術(shù)后復(fù)發(fā)和胸部有其他情況需處理的病人。
②belsey?4號(hào)手術(shù):belsey?4號(hào)手術(shù)(belsey?mark?Ⅳ)是240°的胃前壁部分折疊術(shù)。belsey經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐,試圖設(shè)計(jì)一恢復(fù)賁門(mén)活瓣機(jī)制的手術(shù),在先后放棄前3種不滿意的手術(shù)方法之后,最終把第4種手術(shù)方法作為定型手術(shù),稱(chēng)之為4號(hào)手術(shù)。
手術(shù)步驟:經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸,游離食管,向上直達(dá)主動(dòng)脈弓下方。從賁門(mén)前面切開(kāi)腹膜,游離賁門(mén)部全周和胃近端。左膈下動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈的分支均予切斷,剔除食管胃連接部的脂肪組織,注意保護(hù)迷走神經(jīng)。后面,用3~5針不吸收材料縫合左右膈腳,縫線暫不打結(jié)。前面,用兩排縫線縫合折疊食管胃連接部。每排至少包括3針,均為垂直褥式縫合。第1排,在胃上縫漿肌層,在食管上縫肌層,縫合分別在食管胃交界部以上、以下1.5cm處。在第1排打結(jié)之后,第2排縫線首先從距膈裂孔邊緣1cm處由膈上穿至膈下,再縫合胃與食管,如同第1排的縫法。最后,縫針從開(kāi)始縫合處膈下穿至膈上,打結(jié)。這樣食管胃交界部自然降至膈下,并與膈裂孔邊緣附著。此兩排縫合包繞了食管胃連接部全周的240°.后面,膈腳的縫線松松打結(jié),食管與其后面的膈裂孔應(yīng)能很容易地插入一手指(圖19).
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belsey認(rèn)為其手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:a.充分游離食管,使les部位恢復(fù)成5cm長(zhǎng)的高壓帶,無(wú)張力地還納入腹腔,符合生理。b.左側(cè)第6肋間切口,可切斷肋軟骨弓,充分暴露上腹部,便于處理同時(shí)存在的上腹部病變。c.嚴(yán)重食管炎或食管運(yùn)動(dòng)障礙者,此手術(shù)是指征。d.適合處理復(fù)發(fā)性胃食管反流。e.適用于肥胖者。
belsey手術(shù)存在的問(wèn)題是:a.食管壁肌纖維薄弱,縫合后有組織被切割的可能。b.部分折疊能否徹底起抗反流作用,亦成問(wèn)題。
③toupet手術(shù):toupet手術(shù)是270°部分胃底折疊術(shù),1963年由toupet所倡用。此手術(shù)的目的是減少術(shù)后吞咽困難和gbs的發(fā)生,這些并發(fā)癥多見(jiàn)于nissen手術(shù)之后。起初是在開(kāi)式經(jīng)腹情況下施行,現(xiàn)多在腹腔鏡下施行。
手術(shù)步驟:先游離食管下端及胃底,一如nissen手術(shù)的做法。松松地縫合左右膈腳,將胃底從賁門(mén)后面牽拉至右側(cè),先與膈裂孔的右側(cè)邊緣(即右膈腳的上方)縫合數(shù)針,再把食管的兩側(cè)與胃底縫合,胃底包繞食管約270°(食管周徑的1/4無(wú)胃底包繞(圖20).
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④watson手術(shù):watson?1991年報(bào)告他設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù),認(rèn)為此手術(shù)更符合生理。
手術(shù)步驟:切開(kāi)膈食管膜,用帶子牽拉食管,游離食管周?chē)尺B,使疝復(fù)位,食管可能在腹腔有4~6cm的長(zhǎng)度。將食管牽向前,暴露膈腳,在食管后面予以間斷縫合,所余膈裂孔縫隙以能通過(guò)一示指為度。再將食管右后壁縫合于右側(cè)膈腳上。將胃底頂部漿肌層與膈的下面縫合,便建立了食管之間胃的銳角。再做一120°前外側(cè)胃底折疊術(shù),即把胃底內(nèi)面與食管前面作間斷縫合(圖21).
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⑤dor手術(shù):dor手術(shù)是胃前壁180°包繞,1962年由dor所發(fā)表。方法是將胃底松動(dòng)后拉至食管前面,縫合于食管腹段的左側(cè)壁和前壁上。游離胃底時(shí)可離斷1支或數(shù)支胃短動(dòng)脈,或不予離斷。食管與胃兩行縱行縫合長(zhǎng)4cm.最后將左右膈腳縫合。賁門(mén)失弛癥行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)后,行dor手術(shù)可將胃底掩蓋在顯露食管胃黏膜下層的創(chuàng)面上,起保護(hù)作用。此種術(shù)式還可恢復(fù)足夠長(zhǎng)度的腹段食管(圖22).
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⑥lorta-jacob手術(shù):1957年公布,為食管胃底固定術(shù)。手術(shù)方法為全周游離食管末端及賁門(mén)部。用3、4針間斷縫合線縫合胃底與食管下端左側(cè)壁,形成極小的角。再將胃底固定于膈下。在食管后面縫合左右膈腳(圖23).
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⑦kümmerle手術(shù):1972年應(yīng)用。有報(bào)告手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%,其中僅6%需再手術(shù)。此手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行,不須游離賁門(mén)部。將膈腳在食管前間斷縫合,與食管間可容一指通過(guò)。將胃底縫合于膈下面,縫合起始于食管左旁1cm處,沿向前向左方向進(jìn)行(圖24).
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⑧賁門(mén)斜行套疊術(shù):賁門(mén)套疊術(shù)是國(guó)內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù)。具體方法:先縫合左右膈腳,縫線暫不打結(jié)。充分游離食管下端和胃底,確認(rèn)食管胃連接部,以此處為中心將食管與胃縫合,使食管末端套入胃底之內(nèi)。套入深度為:胃大彎側(cè)在食管胃連接部以上、以下各套入5cm,胃小彎套入3cm,胃前壁和胃后壁正中均套入4cm,除此4點(diǎn)縫合之外,其余再在胃壁和食管之間補(bǔ)充縫合數(shù)針即完成套疊。最后膈腳之縫線打結(jié)(圖25).此手術(shù)可在腹腔操作,對(duì)短食管,也可在胸腔操作。
⑨防反流支架與人工賁門(mén):防反流食管支架和人工賁門(mén)均是近年江蘇西格瑪公司所設(shè)計(jì)制造。帶瓣膜防反流支架為czesⅢ,支架的長(zhǎng)短、內(nèi)徑、提取支架的尼龍環(huán)與普通型支架相同,其下1/3內(nèi)壁上有與支架內(nèi)壁覆膜連成一體的向下延伸2.5~2.8cm的硅酮瓣膜,反流發(fā)生時(shí),瓣膜向支架內(nèi)回縮,關(guān)閉瓣膜的中間通道,起到防反流的作用。人工賁門(mén)的結(jié)構(gòu)與防反流支架大致相同(圖26).
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上述技術(shù)經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察之后,國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已應(yīng)用于臨床。許國(guó)銘等(1999)報(bào)告17例食管癌和賁門(mén)癌以及術(shù)后患者,安放支架后管腔開(kāi)放良好,能通過(guò)胃鏡,經(jīng)鋇餐造影、24小時(shí)食管ph監(jiān)測(cè)證明無(wú)1例發(fā)生異常反流。張伯生(2002)應(yīng)用防反流型支架24例,人工賁門(mén)46例,經(jīng)鋇餐造影顯示通過(guò)良好,內(nèi)鏡檢查見(jiàn)瓣膜活動(dòng)功能正常,部分病人術(shù)后24小時(shí)ph檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常。
⑩內(nèi)鏡方法抗反流手術(shù):近年,在國(guó)內(nèi)一些學(xué)術(shù)會(huì)議上有人報(bào)告應(yīng)用胃鏡對(duì)gerd病人進(jìn)行食管或食管胃吻合口縫合術(shù),以縮窄食管管腔,達(dá)到抗反流的目的。該項(xiàng)技術(shù)由美國(guó)巴德(bard)公司首創(chuàng)。具體方法是把內(nèi)鏡及縫合器(巴德內(nèi)鏡縫合器)插入食管,將欲縫合之組織吸入縫合器,組織便被折疊,將縫針穿透組織,然后再縫合第2針,用打結(jié)器打結(jié),完成縫合(圖27).手術(shù)在局麻下施行,20~30分鐘即可完成,如縫合過(guò)緊,尚可拆除縫線。據(jù)介紹,90%的病人術(shù)后6個(gè)月無(wú)反流或輕微反流,70%的病人癥狀得以緩解。此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用,短期療效較好。國(guó)內(nèi)楊云生應(yīng)用23例,近期效果肯定,有效率78%.因例數(shù)較少,開(kāi)展時(shí)間短,遠(yuǎn)期療效如何,尚難斷言。與巴德內(nèi)鏡縫合技術(shù)幾乎同時(shí)出現(xiàn)的還有stretta手術(shù),此手術(shù)是用射頻技術(shù)在食管胃連接部造成瘢痕,約束該部位的管腔,使之略狹窄,起到抗反流的作用(圖28).
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3.手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)失敗:抗反流手術(shù)術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥,也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā),或手術(shù)失敗。一般認(rèn)為,術(shù)后癥狀與術(shù)前相同,可作為手術(shù)失敗對(duì)待;術(shù)后有數(shù)月或數(shù)年癥狀緩解期,之后又出現(xiàn)與術(shù)前相同的癥狀,可以認(rèn)為是復(fù)發(fā);如為新出現(xiàn)的癥狀,與術(shù)前癥狀不同,可認(rèn)為是并發(fā)癥。但并發(fā)癥嚴(yán)重者可視為手術(shù)失敗,此兩者有時(shí)難以界定。手術(shù)失敗是病人在手術(shù)后反流癥狀持續(xù)存在,4%~9%的病人胃底折疊術(shù)后不能控制反流,而仍有反流癥狀。此種反流癥狀有時(shí)較輕,或病人無(wú)自覺(jué)癥狀,只能由食管ph監(jiān)測(cè)來(lái)確定。
(1)常見(jiàn)并發(fā)癥:
①胃輕癱:是因術(shù)中迷走神經(jīng)損傷引起,單側(cè)損傷多影響不大,雙側(cè)損傷則可引起胃停滯。如在術(shù)中能發(fā)現(xiàn)有此情況,除了胃底折疊術(shù)之外,可加做幽門(mén)成形術(shù)或幽門(mén)肌層切開(kāi)術(shù),后者較少產(chǎn)生術(shù)后十二指腸胃反流。迷走神經(jīng)損傷可引起術(shù)后頑固性腹瀉,稱(chēng)為?“迷走神經(jīng)切斷后腹瀉”?(postvagotomy?diarrhea),頗難糾正。
②吞咽困難:有許多因素可引起術(shù)后吞咽困難,異常的食管運(yùn)動(dòng)(iem)即可有吞咽困難癥狀。de?meester等統(tǒng)計(jì),連續(xù)100例有反流和行nissen手術(shù)的病人,65%術(shù)前有一定程度的吞咽困難,44例有異常食管運(yùn)動(dòng)。術(shù)后因控制了反流和修補(bǔ)了食管裂孔疝,往往可使吞咽困難減輕。輕度吞咽困難約3個(gè)月可以消失,此為組織水腫所致。如術(shù)前不存在吞咽障礙,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的吞咽困難,則系縫合過(guò)緊,文獻(xiàn)上稱(chēng)之為“機(jī)械性并發(fā)癥”.病人食管體部下3/5在術(shù)前測(cè)壓即見(jiàn)有低振幅收縮(