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    春雨醫(yī)生

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    胃食管反流病

    胃食管反流性疾病(gastro-esophageal?reflux?disease,gerd)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起臨床癥狀及(或)食管炎癥的一種疾病。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶,尚可有十二指腸液、膽酸、胰液等,前者臨床上多見(jiàn),后者主要見(jiàn)于胃大部切除術(shù)后、胃腸吻合術(shù)后、食管腸吻合術(shù)后。gerd患者可僅有臨床癥狀而無(wú)食管炎癥表現(xiàn),有食管炎癥者其臨床癥狀不一定與炎癥程度呈平行關(guān)系。有生理性與病理性之分,病理性胃食管反流,輕者引起不適、嘔吐,重者則可致食管炎及肺部吸入綜合征,甚至窒息死亡。

    無(wú)特殊人群

    無(wú)傳染性

    有嚴(yán)重癥狀的gerd病人多對(duì)自己的病情有所了解,并能自行服藥來(lái)緩解癥狀;癥狀輕者,病人可能對(duì)自己的病癥不甚了解,只是在進(jìn)行客觀檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)本病,gerd的癥狀在多數(shù)人為時(shí)輕時(shí)重,當(dāng)然也有人形成藥物依賴(lài),一旦停藥即癥狀復(fù)發(fā),尚無(wú)證據(jù)證明病人的病史越長(zhǎng),并發(fā)癥就越嚴(yán)重,25%的繼發(fā)于gerd食管良性狹窄沒(méi)有或甚少前驅(qū)癥狀。
    上個(gè)世紀(jì)60年代對(duì)病史長(zhǎng)達(dá)20年的食管裂孔疝病人進(jìn)行隨訪,有不少病人隨時(shí)間的推移,癥狀反而減輕,另有報(bào)告隨訪3年的病人(包括治療或不治療)有15%癥狀消失,這些情況與治療開(kāi)始時(shí)有或無(wú)食管炎無(wú)關(guān),內(nèi)鏡下所見(jiàn)的食管炎在隨訪過(guò)程中有時(shí)出現(xiàn),有時(shí)消失,其內(nèi)鏡表現(xiàn)可與癥狀無(wú)關(guān)。
    postlethwait(1986)總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)告的5000例病人,gerd的癥狀發(fā)生率分別為:燒心58%,反胃44%,噯氣30%,吞咽困難28%,貧血19%,咽部癥狀18%,呼吸道癥狀16%,嘔血14%,大出血12%,clark(1986)綜合文獻(xiàn)2178例gerd病人癥狀為:燒心85%,其中81%隨體位改變而加重,咳嗽47%,吞咽困難37%,支氣管炎35%,反胃23%,惡心嘔吐2l%,哮喘和肺炎各為16%,聲音嘶啞3%,后一組統(tǒng)計(jì)燒心癥狀似更符合實(shí)際情況,也體現(xiàn)了gerd呼吸道并發(fā)癥的普遍性,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告燒心癥狀在80%以上,如henderson(1980)收集的2260例gerd中,燒心癥狀為88%.
    1.燒心 燒心是gerd的最常見(jiàn)癥狀,有不同的詞匯表達(dá),如胃灼熱(pyrosis),反酸(sour regurgitation),是食管黏膜接觸刺激性物質(zhì)主要是酸的結(jié)果,如用0.1mol/l hcl灌注入食管,多數(shù)人能體驗(yàn)到燒心的感覺(jué),如停止注酸,或改注生理鹽水,堿性液,燒心迅速消失,食管內(nèi)的柱狀上皮,如barrett食管,對(duì)酸接觸不敏感,典型情況下,燒心發(fā)生于飯后1~2小時(shí),所進(jìn)食物的成分對(duì)癥狀的產(chǎn)生有很大影響,烈性酒,甜食,酸性食物,粗糙食物,油膩食物,茶水和咖啡等均易招致燒心的發(fā)生,進(jìn)食量大更易發(fā)生燒心癥狀,孕婦經(jīng)常有燒心感覺(jué),是由于受孕期激素改變的影響,此癥狀一直持續(xù)到分娩之后,發(fā)生燒心時(shí),服用小蘇打能最快地緩解癥狀;飲牛奶亦可迅速奏效,因牛奶一方面可中和胃酸,還能引起食管蠕動(dòng),以清除食管內(nèi)的反流物,燒心時(shí)頻繁吞咽唾液來(lái)減輕癥狀具有相同的機(jī)制。
    有“反流癥狀”卻無(wú)食管炎的病人,常是由于其食管黏膜過(guò)度敏感,反流并不嚴(yán)重,在急性食管炎時(shí),燒心癥狀往往為突然發(fā)作,且無(wú)前兆,如燒心癥狀反復(fù)發(fā)作,即是gerd的表現(xiàn),但燒心癥狀的頻率和嚴(yán)重程度無(wú)助于了解食管黏膜受損情況,不能像內(nèi)鏡所見(jiàn)那樣準(zhǔn)確。
    2.反胃(反酸) 反胃(regurgitation)是指在不用力的情況下,胃或食管的內(nèi)容物反回到咽或口腔,也是gerd的一常見(jiàn)癥狀,如同燒心癥狀,正常人在吃刺激胃酸分泌較多的食物后偶爾亦可有反酸,屬生理性現(xiàn)象,不會(huì)造成損害,與嘔吐不同,反胃的出現(xiàn)不伴有惡心,干嘔,噯氣,也無(wú)腹部和膈的強(qiáng)力收縮,但可伴有燒心感覺(jué),gerd病人用力,彎腰,噯氣或腹部加壓,也可形成此癥狀(parkman,1995),反流物若純?yōu)槲竷?nèi)容物,則為酸味液體;如混有膽汁,則為苦味液體,空腹時(shí)反流物多為酸性,故稱(chēng)為反酸,若枕上發(fā)現(xiàn)膽汁色的污染,提示夜間發(fā)生過(guò)反流。
    3.吞咽痛 吞咽痛發(fā)生于吞咽后即刻,特別是進(jìn)熱食,酸性食物,喝飲料時(shí),雖然文獻(xiàn)報(bào)告50%的gerd病人有此癥狀,但糜爛性食管炎食管潰瘍并不太出現(xiàn)此癥狀,除反流性食管炎以外,其他原因食管炎亦有吞咽痛,如藥丸引起的食管炎,感染性食管炎。
    4.胸痛 gerd病人的胸痛需與心源性胸痛相鑒別,疼痛部位在胸骨后,劍突下或上腹部,常放射到胸,背,肩,頸,下頜,耳和臂部(圖10),懷疑有心源性胸痛的人約30%經(jīng)心臟內(nèi)科檢查證明無(wú)心臟疾患,這種不能解釋的胸痛可與微循環(huán)心絞痛,食管疾患,肺疾患,肌肉骨骼病變和精神方面的因素有關(guān),目前,把各種原因引起的胸痛統(tǒng)稱(chēng)為“綜合征x”(syndrome x),其中包括心臟的微血管心絞痛食管疾患,女性的雌激素缺乏和精神障礙等,幾項(xiàng)研究證明,胃食管反流是不明原因胸痛最常見(jiàn)的原因,過(guò)去曾考慮食管運(yùn)動(dòng)障礙(如食管彌漫性痙攣胡桃鉗食管)是食管源性胸痛的最常見(jiàn)原因,但臨床實(shí)踐表明這些胸痛病人中,50%~70%有異常酸暴露,20%~60%胸痛的人與反流有關(guān),用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,ppi)或大劑量h2受體拮抗藥使許多病人胸痛得以改善,包括那些已知有“心臟病”的人,胃食管反流用標(biāo)準(zhǔn)治療方法失敗者,以及食管運(yùn)動(dòng)障礙的人,對(duì)這種胸痛病人,首先要除外疼痛來(lái)自心臟;其次,詳細(xì)了解病史和行體格檢查,以除外肺疾患,骨骼肌肉病變或精神因素;
    第三,借了解胃食管反流病史,食管ph監(jiān)測(cè),內(nèi)鏡和試驗(yàn)性抗反流治療來(lái)確定胃食管反流。
    5.吞咽困難 吞咽困難是食管傳遞功能受損的表現(xiàn),長(zhǎng)期gerd的病人40%有此癥狀,吞咽困難也是食管狹窄和schatzki環(huán)的征兆,一般地說(shuō),固體食物引起吞咽困難是管腔梗阻所致,液體食物引起癥狀提示存在食管運(yùn)動(dòng)障礙,如吞咽困難呈進(jìn)行性加重和體重減低,應(yīng)考慮到癌的發(fā)生。
    6.出血 因反流癥狀而行內(nèi)鏡檢查的病人20%有糜爛性食管炎,反流性食管炎黏膜損害引起出血者十分少見(jiàn),多數(shù)有關(guān)上消化道出血的報(bào)告中,糜爛性食管炎出血僅占10%或更少,但包括食管其他疾病在內(nèi)所致之出血共占30%以上,其中食管靜脈曲張mallory-weiss綜合征的病人為數(shù)最多,有些糜爛性食管炎病人易有出血,如老年人,慢性腎功能不全,應(yīng)用抗凝劑或艾滋病病人,食管裂孔疝并發(fā)潰瘍(稱(chēng)cameron潰瘍)是未被重視的上消化道出血原因,其發(fā)生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致,雖然出血不是gerd本身造成,但常與食管裂孔疝和同時(shí)有胃食管反流癥狀有關(guān),這種病人多有一巨大食管裂孔疝,病人常有缺鐵性貧血。

    診斷檢查:ger臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性,僅憑臨床癥狀有時(shí)難以與其他引起嘔吐的疾病相鑒別,即使足ger也難以區(qū)分是生理性或病理性。凡臨床發(fā)現(xiàn)不明原因反復(fù)嘔吐、咽下困難、反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、反復(fù)出現(xiàn)窒息、呼吸暫停等癥狀時(shí)都應(yīng)考慮到ger的可能,針對(duì)不同情況,選擇必要的輔助檢查以明確診斷。診斷試驗(yàn)(一)內(nèi)鏡疑有g(shù)erd病人一般進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)價(jià),主要有四個(gè)理由:
    ①病人癥狀不明朗或有預(yù)警癥狀如出血、體重下降、吞咽困難征象,為了排除其他疾病或并發(fā)病;
    ②有長(zhǎng)期癥狀的病人為了barrett食管的篩選;
    ③為了食管炎的診斷和其嚴(yán)重度的評(píng)估;
    ④企圖直接內(nèi)鏡治療和預(yù)防慢性化。如果發(fā)現(xiàn)糜爛性食管炎或barrett食管,大部分gerd可通過(guò)內(nèi)鏡得到診斷,雖然糜爛性食管炎也可由感染或藥物引起損傷所致。對(duì)gerd診斷內(nèi)鏡缺乏可靠的敏感性,燒心病人內(nèi)鏡檢查時(shí)僅30%~40%病人證實(shí)有黏膜破壞,提出嚴(yán)重食管炎的存在可指導(dǎo)治療且有助于預(yù)報(bào)對(duì)治療的反應(yīng)、復(fù)發(fā)率和慢性化。研究證實(shí),有嚴(yán)重食管炎病人用質(zhì)子泵抑制劑治療可預(yù)防黏膜并發(fā)癥,尤其是狹窄的發(fā)生。savary millele gerd內(nèi)鏡分級(jí)如下:0級(jí):為正常食管,無(wú)反流所致?lián)p害,齒狀線輪廓清楚,無(wú)脆性增加證據(jù)。Ⅰ級(jí):食管下端有小的縱形淺表糜爛或潰瘍。Ⅱ級(jí):食管炎顯示有早期融合,但未覆蓋整個(gè)環(huán)狀面。Ⅲ級(jí):整個(gè)環(huán)狀面呈糜爛及潰瘍,未見(jiàn)狹窄。Ⅳ級(jí):廣泛黏膜壞死及潰瘍,食管纖維化狹窄,疑食管或柱狀上皮化生。另外對(duì)內(nèi)鏡陰性病人食管黏膜活檢病理改變有助于cerd的診斷。由于正常食管末端2.5cm范圍黏膜的組織學(xué)多有輕度炎癥,所以活檢樣本應(yīng)在胃食管交界上方5~10cm處采取。反流癥狀持續(xù)5年或更久的病人將考慮通過(guò)內(nèi)鏡篩選barrett食管,如果看小到barrett食管化生,病人不需要再用內(nèi)鏡篩選,當(dāng)篩選發(fā)現(xiàn)有barrett食管,建議病人首選質(zhì)子泵抑制劑治療,直至癥狀消失、食管糜爛或潰瘍改變輕微。非糜爛性反流病(nonerosive reflux disease,nerd)一般是指由食管酸反流引起gerd典型癥狀>3個(gè)月,燒心癥狀由生理性酸反流所致,而內(nèi)鏡檢查陰性的gfrd病人。nerd病例有不斷增加趨勢(shì)。80年代報(bào)告nerd為32%~50%,歐洲多個(gè)國(guó)家52個(gè)研究單位聯(lián)合報(bào)告nerd流行率為54.5%,且發(fā)現(xiàn)愛(ài)爾蘭和英國(guó)流行率高,分別為84%和63.4%.國(guó)內(nèi)報(bào)告流行率為73.9%.french報(bào)告771例gerd,nerd占81%,有典型gerd癥狀者74.4%,食管外癥狀呼吸道i4%.耳、鼻、喉6.9%,非心原性胸痛4.7%.鑒于gerd時(shí)nerd病例數(shù)增加,因此內(nèi)鏡診斷價(jià)值在逐漸減小。
    (二)pH值監(jiān)測(cè)食管pH值監(jiān)測(cè)的開(kāi)展且對(duì)食管暴露酸量的判定使對(duì)gfrd的認(rèn)識(shí)有很大提高。食管pH值監(jiān)測(cè)是當(dāng)前一個(gè)廣為應(yīng)用的工具且常用于研究和臨床。pH值監(jiān)測(cè)了解反流的病因和異常程度有助于肯定cerd診斷。24hpH值監(jiān)測(cè)能很好的區(qū)別正常對(duì)照組和食管炎病人,pH值監(jiān)測(cè)也用于提高gerd病人有食管外表現(xiàn)存在的可能性。但是pH值監(jiān)測(cè)受到各種限制,所有證實(shí)食管炎病人,25%病人24hpH值監(jiān)測(cè)在正常范圍內(nèi),正常對(duì)照組與有反流癥狀病人比較也有很大的重疊。一般以pH值<4(正常食管ph為5.0~7.0)至少持續(xù)5~10s作為胃食管反流發(fā)生指標(biāo),現(xiàn)在國(guó)內(nèi)多采用便攜式食管24h連續(xù)pH值監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)期間一般規(guī)定pH值<4持續(xù)5s或10s以上判定為有胃食管反流,一般采用6個(gè)參數(shù),即:
    ①總ph<4的時(shí)間百分率(%)(正常人為1.2%~5%);
    ②直立位ph<4的時(shí)間百分率(%);
    ③臥位ph<4的時(shí)間百分率(%);
    ④反流次數(shù);
    ⑤ph<4長(zhǎng)于5 rrun的次數(shù);
    ⑥最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間。有人認(rèn)為正常人ph<4長(zhǎng)于5min的次數(shù)大于3次,而反流發(fā)作最長(zhǎng)時(shí)間大于9min即為病理性反流。24hpH值監(jiān)測(cè)表明,每天站立位有反流者食管炎較輕,夜間臥位有反流者食管炎較重,而白天、夜間均有反流者食管炎最重。反流插入和癥狀之間的相互關(guān)系對(duì)于決定癥狀由反流引起是有幫助的。相互關(guān)系是通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出的。此相互關(guān)系可能決定于總酸暴露時(shí)間,嚴(yán)格的反流和癥狀間隔時(shí)間尚不明了,多數(shù)作者認(rèn)為出現(xiàn)間隔時(shí)間為2~5min.反流和癥狀之間相互關(guān)系是特別用于評(píng)價(jià)病人有不能解釋的胸痛。hewson等指出60%不能解釋胸痛病人癥狀指數(shù)陽(yáng)性,幾乎半數(shù)癥狀指數(shù)陽(yáng)性病人24hpH值參數(shù)正常。singh等報(bào)告34例冠心病病人20例pH值監(jiān)測(cè)癥狀指數(shù)陽(yáng)性,其中11例24hpH值監(jiān)測(cè)參數(shù)正常,20例中15例用酸抑制劑治療胸痛消失或顯著改善。癥狀和反流插入之間的相互關(guān)系在食管敏感相關(guān)的病人(即病人有反流癥狀和正常內(nèi)鏡而24h pH值監(jiān)測(cè)上。也正常酸暴露)也有幫助。shi等收集771例病人pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果,96例(12.5%)為正常食管酸暴露。雙探針ph監(jiān)測(cè)是用一個(gè)探針(probe)置于食管下端括約肌上5cm,第2個(gè)探針置于近端食管或咽下部,這個(gè)途徑有助于評(píng)價(jià)gfrd病人的食管外表現(xiàn)。有各種各樣耳鼻喉癥狀的病人食管近端ph監(jiān)測(cè)常有異常,如喉痛、聲嘶表現(xiàn)反流性喉炎或酸后喉炎病人,雙探針ph監(jiān)測(cè)也用于檢查大多數(shù)有發(fā)作性喉痙攣的反流異常者,因有些病人有反流性咽炎而遠(yuǎn)端食管總酸暴露時(shí)間正常,在評(píng)價(jià)哮喘或慢性咳嗽病人近端食管ph監(jiān)測(cè)方面的重要性研究不多,無(wú)論如何ph監(jiān)測(cè)在估計(jì)反流的食管外表現(xiàn)病人是有用的。
    (三)放射線檢查上消化道吞鋇檢查可提供食管蠕動(dòng)情況,并可發(fā)現(xiàn)憩室、裂孔疝和腫瘤等病變;氣鋇雙重對(duì)比食管炎時(shí)可見(jiàn)黏膜粗糙、潰瘍等病變。為了評(píng)價(jià)gerd和它的并發(fā)病,用食管鋇造影和同位素檢查,鋇檢查在評(píng)價(jià)有吞咽困難的gerd和準(zhǔn)確地診斷裂孔疝、食管狹窄、食管環(huán)是極有價(jià)值,放射線檢查證實(shí)黏膜呈網(wǎng)狀改變可提出存在barrett食管。但與pH值監(jiān)測(cè)相比鋇檢查對(duì)gerd診斷的敏感性低,居于這個(gè)原因鋇檢查評(píng)價(jià)cerd病人受到有限應(yīng)用。一個(gè)新近的研究發(fā)現(xiàn)同位親比24h pH值監(jiān)測(cè)敏感,食管炎病人同位素檢查的敏感性50%,它可檢出胃緩沖成分的反流,如在餐后期,此發(fā)現(xiàn)提示同位素在特殊情況下可有助于估計(jì)胃的反流內(nèi)容。
    (四)挑撥試驗(yàn)(bernstein試驗(yàn))為測(cè)定食管對(duì)酸敏感性的方法,患者取坐位,插入雙腔胃管至30cm處固定,先以100~120滴/min(6~7.5 ml)速度滴注生理鹽水10~30min作對(duì)照,如患者無(wú)特殊的不適,則換注0.1mol/l鹽酸10~30 min,如在滴酸過(guò)程中患者出現(xiàn)胸骨后疼痛、燒灼感時(shí),則停止滴注,再換滴生理鹽水,癥狀消失,如此可重復(fù)多次,如滴酸后不引起癥狀為陰性;滴酸后訴胸骨后燒灼感及疼痛,提示食管炎;如鹽水和鹽酸滴入均陽(yáng)性,則可能是高度敏感者。本試驗(yàn)有15%的假陽(yáng)性和假陰性。挑撥試驗(yàn)對(duì)反流并發(fā)癥有高度特異性,但敏感性低,不如pH值監(jiān)測(cè)有價(jià)值。
    (五)食管測(cè)壓食管測(cè)壓限于用在可疑gerd的開(kāi)始評(píng)價(jià),lesp低于6mmHg尤其是接近0mmHg時(shí),易發(fā)生反流。此外膈角的作用減弱也易發(fā)生反流。反流食管炎往往伴有l(wèi)rs壓力降低(正常50~65mmHg),les松弛時(shí)間也較正常明顯延長(zhǎng)(正常2~7s),胃食管屏障壓(正常46~54mmHg)明顯降低,因此lfs低壓可作為gerd嚴(yán)重度的指標(biāo)。近年發(fā)現(xiàn)cerd患者的反流易發(fā)生于一過(guò)性下食管括約肌松弛(tlesr)時(shí)。因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有些gerd病人lesp并不低。tlesr是指與吞咽無(wú)關(guān)的一過(guò)性les松弛,其持續(xù)時(shí)間達(dá)10s以上。雖然tlesr也常發(fā)生于健康人,但很少發(fā)生反流?,F(xiàn)已查明約50%以上nerd患者,其反流原因是頻繁發(fā)生的tlesr所致。no和vip是促發(fā)tlesr的重要神經(jīng)遞質(zhì),膈腳也參與tlesr的發(fā)生。
    (六)試驗(yàn)治療試驗(yàn)治療在gerd評(píng)價(jià)上是有吸引力的。奧美拉唑(omeprazole)試驗(yàn)開(kāi)始用于1992年。1995年schindlebeck等報(bào)告試驗(yàn)陽(yáng)性者75%癥狀減輕,其中以?shī)W美拉唑40mg,一天2次最為敏感(83.3%),所有治療病人ph監(jiān)測(cè)平均酸度均有降低。schenk等(1997)報(bào)告85例0或l級(jí)食管炎病人且與pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果作比較,用奧美拉唑40mg/d,用2周,結(jié)果對(duì)奧美拉唑反應(yīng)敏感性和特異性與pH值監(jiān)測(cè)價(jià)值相似。johnsson等(1998)報(bào)告160例病人用奧美拉唑20mg,一天2次,1周,用于gerd診斷,與安慰劑作比較(對(duì)照組gerd診斷根據(jù)ph監(jiān)測(cè)異?;颌颉銅Ⅲ°食管炎),結(jié)果奧美拉唑應(yīng)用組對(duì)cerd診斷有很高的敏感性(75%)和較低的特異性(55%).fass等(1998)報(bào)告敏感性78%,特異性85.7%,英國(guó)胃腸學(xué)會(huì)資料(1999)報(bào)道,敏感性81%,特異性8s%.尤其是對(duì)ph監(jiān)測(cè)(-)或內(nèi)鏡(-)的病人若用試驗(yàn)治療癥狀改善時(shí)也可考慮gfrd的診斷。應(yīng)當(dāng)指出,單純?cè)囼?yàn)治療也可能造成誤診,如消化性潰瘍、卓-艾綜合征用強(qiáng)酸抑制劑治療癥狀也明顯減輕。目前臨床上普遍認(rèn)為用質(zhì)子泵抑制劑(pp1)試驗(yàn)診斷反流病準(zhǔn)確性高,臨床實(shí)用。最近美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)推薦凡有典型gerd癥狀的病人,在行內(nèi)鏡檢查之前,應(yīng)接受ppi治療。另一些專(zhuān)家推薦在大多數(shù)病例中,將ppi試驗(yàn)放在24 h食管內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)之前進(jìn)行,或者用其作為替代試驗(yàn)。
    (七)食管鋇餐造影為最古老無(wú)創(chuàng)傷性診斷ger、食管炎的傳統(tǒng)手段。鋇餐可顯示食管炎的征象,如食管壁的潰瘍、狹窄,還能觀察食管的運(yùn)動(dòng)狀況、鋇劑的反流和程度。參考stephen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),5分鐘內(nèi)反流≥3次即為ger.反流程度可以分為:i級(jí):反流至食管下端;Ⅱ級(jí):反流至食管隆突以上,頸部食管以下iⅢ級(jí):反流至頸部食管;Ⅳ級(jí):有完全松弛賁門(mén)反流至頸部食管;v級(jí):反流合并吸入氣管或肺。Ⅰ~Ⅲ級(jí)為輕度,Ⅳ級(jí)以上為重度。對(duì)嘔吐和吞咽困難者,可排除ger以外的上消化道病變,如食管狹窄、賁門(mén)弛緩癥等;但不能反映輕度食管黏膜的損害,僅適用于重度食管炎的診斷。
    鑒別診斷:
    1.賁門(mén)失弛緩癥(achalasia)一種食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,食管缺乏蠕動(dòng)和食管下括約肌松弛不良導(dǎo)致的食管功能性梗阻。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、體重減輕、餐后反食、夜間嗆咳和胸骨后疼痛等o X線鋇餐造影顯示賁門(mén)鳥(niǎo)嘴樣狹窄和食管擴(kuò)張,食管測(cè)壓靜息壓力升高。
    2.以嘔吐為主要表現(xiàn)的新生兒、小嬰兒應(yīng)排除消化道畸形及器質(zhì)性病變,如腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性幽門(mén)肥厚性狹窄、腸梗阻、胃扭轉(zhuǎn)等。

    診斷
    胃食管反流病以反酸,胸骨后疼痛,吞咽困難等為主要臨床表現(xiàn),對(duì)胸痛病人,在除外疼痛來(lái)自心臟,肺疾患,骨骼肌肉病變或精神因素外,可通過(guò)解胃食管反流病史,食管ph監(jiān)測(cè),內(nèi)鏡和試驗(yàn)性抗反流治療來(lái)確定胃食管反流病。
    反流性食管炎的診斷主要通過(guò)食管測(cè)壓及食管ph監(jiān)測(cè)確診。
    鑒別診斷
    本病的鑒別主要應(yīng)排除其他易致胸骨后燒灼感或疼痛,咽喉部刺激癥狀等其他食管疾病,及呼吸,循環(huán)等系統(tǒng)疾病。
    1.功能性消化不良與功能性燒心癥本病常有緊張,焦慮等精神因素,患者具有燒心,早飽,上腹脹等消化系統(tǒng)癥狀,但胃鏡檢查時(shí)食管常無(wú)炎癥性病理改變,食管ph,les壓力測(cè)定均正常,亦無(wú)肝膽胰腺疾病存在。
    2.少數(shù)gerd患者可伴有或僅表現(xiàn)為胸痛,咽喉部異物感,或疼痛,聲嘶,咽球感,哮喘,咳嗽等食管外表現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí),應(yīng)注意與心源性胸痛,氣管炎,肺炎,支氣管哮喘等疾病相鑒別。
    (1)心源性胸痛:常有高血壓,糖尿病史,年紀(jì)較大,多由于勞累,進(jìn)食,激動(dòng)誘發(fā),胸痛有其特征性,與體位關(guān)系不明顯,含化硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥物有效,心電圖常有特征性改變。
    (2)氣管炎,肺炎和支氣管哮喘:多有呼吸系統(tǒng)疾病的病史,呼吸道癥狀明顯,肺部可聞及干濕性羅音,哮鳴音,胸片可見(jiàn)肺紋理增粗,肺實(shí)變等改變,血白細(xì)胞常增高,必須指出,gerd患者胃食管反流嚴(yán)重時(shí),反流物墜積于支氣管內(nèi),均可導(dǎo)致支氣管炎,肺炎或哮喘的發(fā)作。
    (3)其他:本病還需與食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,食管裂孔疝,食管良性及惡性腫瘤,感染性食管炎等疾病相鑒別。

    胃食管反流病治療前的注意事項(xiàng)

    (一)治療

    1.gerd的非手術(shù)治療?對(duì)有明顯反流病史而不能測(cè)食管ph的病人,可采用抗反流試驗(yàn)治療,來(lái)了解病人情況。其方法是服用ppi,如泮托拉唑40mg,奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg,1~2次/d,8~12周。如病情無(wú)進(jìn)步,應(yīng)在繼續(xù)治療中測(cè)定ph.采用雙電極導(dǎo)管,一在胃內(nèi),一在食管下端,以觀察胃酸抑制是否充分,評(píng)估食管酸暴露情況,并明確癥狀與反流的關(guān)系。對(duì)已確診為gerd的病人,應(yīng)首先采用內(nèi)科療法。內(nèi)科治療的目的就是消除癥狀,包括使食管炎愈合,防止食管狹窄或barrett食管等并發(fā)癥的發(fā)生。在慢性病人,維持癥狀的控制。

    非手術(shù)治療的原則是:
    ①減少胃食管反流;
    ②減低反流物的酸度;
    ③增強(qiáng)食管的清除能力;
    ④保護(hù)食管黏膜。

    (1)改變生活方式:gerd病人改變生活方式和用藥同等重要,輕癥和間歇發(fā)作癥狀的病人,僅注意改變生活方式便可奏效。

    ①改變飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食習(xí)慣和控制體重:gerd病人應(yīng)以高蛋白、低脂肪食物為主,并減少每餐的食量,避免攝入脂肪含量大的食物,如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅(qū)風(fēng)劑,如薄荷制劑。少食粗糙食物,如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料,而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習(xí)慣,尤其是睡眠前2~3h盡量不進(jìn)食。肥胖的病人應(yīng)盡量減輕體重,達(dá)到合理的水平,有助于減輕反流。

    ②體位:在非睡眠時(shí),宜多采取直立位,避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時(shí),應(yīng)取半臥位。簡(jiǎn)單的半臥位是墊高床頭約30°,但此種臥位易于下滑,最好是后背和床尾均墊高(圖16).避免穿緊身衣服。
    ?
    ③戒煙酒煙:酒影響食管清除酸,并降低les張力,反流癥狀嚴(yán)重者應(yīng)力求戒除吸煙和飲酒,特別是烈性酒的習(xí)慣。

    ④避免服用促使反流的藥物:如抗膽堿能藥、茶堿、安定、多巴胺、黃體酮、鴉片類(lèi)藥物等,均在禁用之列。一些年老gerd病人,常同時(shí)服用治療冠心病藥物,如鈣通道阻斷藥,產(chǎn)生治療矛盾,應(yīng)根據(jù)具體情況決定藥物的取舍。

    (2)藥物治療:應(yīng)用藥物是治療gerd最常用、最重要的方法。藥物治療的目的是:減低胃內(nèi)容物的酸度和量;增強(qiáng)抗反流屏障能力;加強(qiáng)食管酸清除力;增強(qiáng)胃排空能力;增強(qiáng)幽門(mén)括約肌張力,防止十二指腸胃反流;在有炎癥的食管黏膜上形成保護(hù)層,以促進(jìn)炎癥愈合。常用藥物有以下幾類(lèi):

    ①抗酸藥:抗酸藥是應(yīng)用最早和最廣泛的藥物,其作用機(jī)制是中和胃內(nèi)容的酸,提高食管內(nèi)反流物的ph,從而減低胃蛋白酶的活性,還能輕度增高les張力,故這類(lèi)藥物用于癥狀治療,緩解癥狀作用迅速,適用于解除輕癥或間歇發(fā)作的燒心癥狀。單用此類(lèi)藥物難使食管炎癥愈合,故僅用作其他藥物的一個(gè)輔助藥。
    早年應(yīng)用的抗酸藥有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氧化鎂、三矽酸鎂、碳酸鈣等,均口感欠佳,且鋁鹽易引起便秘,鎂鹽易引起腹瀉。目前,已把這些抗酸藥制成復(fù)合劑,如胃得樂(lè)、胃必治、樂(lè)得胃等。這些抗酸藥均不宜長(zhǎng)期服用。長(zhǎng)期服用鋁制劑易影響磷在腸道吸收,而致骨的病損,對(duì)人類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)也有潛在危險(xiǎn)。

    ②抗分泌藥:常用組胺h2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑。

    a.組胺h2受體拮抗藥:此類(lèi)藥物作用機(jī)制系與組胺競(jìng)爭(zhēng)壁細(xì)胞上h2受體,占領(lǐng)該受體,從而抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用,使胃酸分泌減少和反流物酸性減低,減少其對(duì)食管黏膜的損傷作用,促進(jìn)食管黏膜炎癥愈合。h2受體拮抗藥并不增強(qiáng)les張力,對(duì)食管和胃排空亦無(wú)影響。常用的h2受體拮抗藥有西咪替丁(甲氰咪胍,商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。此類(lèi)藥病人均有很好耐受,不良反應(yīng)少。短期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量能成功地使60%~70%的病人緩解癥狀。最佳服藥時(shí)間是早餐和晚餐之后。h2受體拮抗藥常被內(nèi)科醫(yī)師視為治療gerd的標(biāo)準(zhǔn)首選藥物,但此類(lèi)藥物僅能使48%的病人食管炎得到愈合,長(zhǎng)期用藥治愈嚴(yán)重食管炎者甚少,僅25%~45%的食管炎病人在1年之后未再出現(xiàn)食管黏膜損害??偟膩?lái)說(shuō),除了輕癥gerd病人,標(biāo)準(zhǔn)劑量的h2受體拮抗藥作用有限。加大劑量能提高76%~85%病人的愈合率。

    b.質(zhì)子泵抑制劑(ppi):此類(lèi)藥物的問(wèn)世是治療gerd的一個(gè)突破,目前有奧美拉唑(omeprazole)、蘭索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種ppi可供采用,此類(lèi)藥物特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞,降低壁細(xì)胞中的h+/k+-atp酶的活性,從而能強(qiáng)有力地抑制胃酸的分泌,緩解癥狀和使食管炎癥愈合。對(duì)愈合糜爛性食管炎,勝于h2受體拮抗藥。本品宜在早晨服用,效果大小與劑量有關(guān)。多數(shù)報(bào)告指出該藥對(duì)85%~96%的病人有效,包括用其他療法治療失敗的病例。但也并非所有的病人均對(duì)此藥有充分反應(yīng),即使每天2次用藥,仍有70%的病人夜間胃內(nèi)酸度恢復(fù)到ph?4以下至少1小時(shí)以上,正當(dāng)此時(shí)可能有50%的病人發(fā)生反流。雖然此類(lèi)藥物是通過(guò)抑制質(zhì)子泵來(lái)減少胃酸分泌,這種作用方式尚有局限性。如藥物的作用不夠迅速,單次用藥后,在l小時(shí)之內(nèi)可測(cè)到其效能,最大效能見(jiàn)于用藥后6h,1天1次用量的作用能持續(xù)3天。這對(duì)一次性癥狀發(fā)作和酸抑制藥診斷試驗(yàn)者來(lái)說(shuō),要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物,顯然有較大差距。ppi遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他藥物。但約半數(shù)病人要增加劑量才能維持愈合的療效。應(yīng)用奧美拉唑期間,血清胃泌素水平升高2~4倍,個(gè)體之間有很大差異,臨床上無(wú)重要性。長(zhǎng)期應(yīng)用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生,值得注意。潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比,對(duì)細(xì)胞色素p450依賴(lài)性酶的抑制作用較弱。

    ③促動(dòng)力藥:

    a.甲氧氯普胺:商品名胃復(fù)安、滅吐靈,已使用多年,目前較少應(yīng)用。它是一種多巴胺受體拮抗藥,對(duì)食管和胃有促動(dòng)力作用,如增進(jìn)食管蠕動(dòng)和胃排空,升高les基礎(chǔ)壓力,起到抗胃食管反流的作用。此藥也能促進(jìn)幽門(mén)和十二指腸擴(kuò)張,增進(jìn)十二指腸、空腸和回腸的蠕動(dòng),加速腸內(nèi)容物的通過(guò)。用量為5mg,3次/d,飯前15~30分鐘服用。臨床上認(rèn)為此藥減輕癥狀作用有限,難使食管糜爛或潰瘍性病變愈合,故多用于輕癥病人;或認(rèn)為此藥不能作為一種單藥用于治療gerd.由于它能通過(guò)血腦屏障,拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體,使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn),產(chǎn)生神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng),如倦怠、嗜睡、焦慮和錐體外系統(tǒng)反應(yīng),甚至昏迷。不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止用藥。

    b.多潘立酮:商品名嗎丁林。是另一類(lèi)多巴胺受體拮抗藥,影響胃腸道動(dòng)力的作用與甲氧氯普胺相似。本品主要是促進(jìn)和調(diào)整上消化道的動(dòng)力,治療反流性食管炎的療效并不理想。一般劑量為10mg,3~4次/d,飯前15~30分鐘服用,癥狀嚴(yán)重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反應(yīng)輕微,它僅微量透過(guò)血腦屏障,不致產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀,但仍可進(jìn)入腦干的化學(xué)感受器,起止吐作用。

    c.西沙必利:商品名普瑞博思,也是一種促動(dòng)力藥。其主要作用是5-羥色胺(5-ht)第四受體的激動(dòng)藥,刺激腸肌叢神經(jīng)元,促進(jìn)平滑肌運(yùn)動(dòng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和在人體上均觀察到本品對(duì)全消化道平滑肌都有促動(dòng)力作用。對(duì)gerd,能提高les張力,促進(jìn)食管排空和酸清除,增進(jìn)胃排空。雖然西沙必利能增加les張力,但對(duì)控制gerd最主要的發(fā)病機(jī)制tlesrs的作用不明顯。西沙必利治療gerd可偶而產(chǎn)生qt間期過(guò)度延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及(或)室顫,表現(xiàn)為每一連續(xù)心搏的qrs電軸均較前一個(gè)輕度變化且圍繞等電位線轉(zhuǎn)動(dòng)。因此,西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥相似的電生理與促心律失常特性,這些特性可以解釋尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。

    d.莫沙必利(mosapride):商品名加斯清(gasmotin),是1998年上市的胃腸促動(dòng)力藥,具有緩解腸易激綜合征的腹痛、腹脹和便秘等癥狀;對(duì)糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹、噯氣、早飽、上腹痛、惡心和嘔吐等癥狀;對(duì)gerd病人能增高les壓力、提高食管蠕動(dòng)振幅、促進(jìn)胃排空,從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流,縮短了食管酸暴露時(shí)間,減輕了反流癥狀。10mg,3次/d,8周后癥狀改善率達(dá)97.4%,與西沙必利相比,gerd病人總體改善率西沙必利為68.5%,加斯清為74.1%.最重要的是本品沒(méi)有西沙必利延長(zhǎng)qt間期、誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫等嚴(yán)重心臟不良反應(yīng),因而是一安全和高效的胃腸動(dòng)力藥。

    e.氯波必利(clebopride):是一種高選擇性的苯甲酰胺類(lèi)多巴胺受體拮抗藥,該藥具有劑量小、起效快、療效高、用途廣、服用安全等優(yōu)點(diǎn),總有效率91.4%.通過(guò)220例病人的臨床觀察,該藥治療2~4周后控制燒心、反酸癥狀有效率達(dá)80.7%.口服o.68mg,3次/d,5天,無(wú)積蓄性。

    f.伊托必利(itopride):商品名瑞復(fù)啉,具有多巴胺d2受體拮抗劑藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用,通過(guò)刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解,可增強(qiáng)胃的內(nèi)源性乙酰膽堿,增強(qiáng)胃和十二指腸運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃排空,并有中等強(qiáng)度鎮(zhèn)吐作用。對(duì)gerd的作用研究尚少。用量成人50mg,3次/d,.

    ④黏膜覆蓋藥:

    a.藻酸鹽抗酸劑:是一種抗酸藥和藻酸的復(fù)合物,其作用與一般抗酸劑不同,嚼碎后服下,在唾液和胃酸作用下產(chǎn)生一種浮游的粘性凝膠,形成一保護(hù)食管黏膜炎癥的屏障,以促使其愈合。所以,其作用較之單純抗酸劑為好。本品的抗酸作用迅速可靠,咀嚼和吞咽動(dòng)作還能促進(jìn)唾液分泌和刺激食管蠕動(dòng),亦有利于食管炎癥的愈合。對(duì)輕、中度反流性食管炎有較好的緩解癥狀效果;對(duì)較嚴(yán)重的食管炎,可作為一種附加的治療。國(guó)內(nèi)產(chǎn)品有蓋胃平,含海藻酸、三硅酸鎂和氫氧化鋁,劑量為3~6片,3~4次/d,飯后、睡前或發(fā)病時(shí)嚼后用水沖服。因本品含有鋁、鎂等成分,故不宜長(zhǎng)期服用。

    b.硫糖鋁:本品為含有8個(gè)硫酸根的蔗糖鋁鹽,呈弱堿性反應(yīng),其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊狀物,附著在黏膜表面,形成一層保護(hù)膜。它與潰瘍面的親和力比正常黏膜強(qiáng)6~7倍。對(duì)硫糖鋁治療gerd的效果有分歧意見(jiàn)。

    c.膠體次枸櫞酸鉍:又稱(chēng)三鉀二枸櫞酸鉍鹽,商品名德諾,是三價(jià)鉍的復(fù)合物,由許多氫氧化鉍和枸櫞酸結(jié)合而成的基本單元,它們互相連接,形成一個(gè)大分子,在水溶液中呈膠體狀態(tài)。它與蛋白質(zhì)有一種很強(qiáng)的親和力,結(jié)合后能形成穩(wěn)定的化合物。本品既不中和胃酸,也不抑制胃酸分泌,而是在胃液ph條件下,與黏膜損傷處的蛋白質(zhì)結(jié)合,形成一層薄膜覆蓋在任何黏膜損傷處,從而隔絕了胃酸、酶及食物對(duì)損傷黏膜的侵蝕作用,有利于黏膜炎癥的修復(fù)和愈合。它也與正常黏膜蛋白質(zhì)結(jié)合,但結(jié)合量少。本品劑量為240mg,2/次,早飯和晚飯前半小時(shí)空腹嚼服。短期服用副作用很少,偶有頭痛、眩暈、腹瀉和極少的過(guò)敏反應(yīng)。有極少量可被血液吸收,由腎排泄,有嚴(yán)重腎功能障礙者禁用。

    本品還能與胃蛋白酶發(fā)生螯合作用而使其失活。鉍離子能促進(jìn)黏液分泌,對(duì)損傷黏膜的愈合有一定幫助。研究還證明本品刺激胃和十二指腸黏膜合成前列腺素,起保護(hù)細(xì)胞的作用;還有殺滅幽門(mén)螺桿菌的作用,因此也有治療胃和十二指腸潰瘍的功能。

    2.手術(shù)治療?gerd病人出現(xiàn)重度食管炎、出血、狹窄、存在食管旁疝及該種疝的并發(fā)癥、barrett食管等,均是手術(shù)治療對(duì)象。

    gerd手術(shù)治療的結(jié)果應(yīng)是:
    ①持久而完全地緩解全部癥狀,消除反流引起的并發(fā)癥。
    ②需要時(shí)能隨意噯氣,以緩解胃脹氣。
    ③必要時(shí)能?chē)I吐。
    ④24小時(shí)食管ph監(jiān)測(cè)證明反流已被控制。
    ⑤手術(shù)后病人恢復(fù)正常生活,不再需要藥物治療,能平臥睡眠而不需改變體位,不必再?lài)?yán)格控制飲食。

    (1)適應(yīng)證:
    ①gerd的重大并發(fā)癥,如重度食管炎(savary-miller?Ⅲ或Ⅳ級(jí)以上)、食管狹窄擴(kuò)張療法失敗者,短食管。
    ②充分而系統(tǒng)的藥物治療,歷時(shí)半年或1年以上不能緩解反流癥狀和消除并發(fā)癥者。
    ③食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(如賁門(mén)失弛癥)行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù),為了防止日后的胃食管反流。
    ④經(jīng)下咽部或ues下方電極ph監(jiān)測(cè)證實(shí),反復(fù)發(fā)作的喉部和肺部并發(fā)癥確由反流引起,以及反流引起的哮喘發(fā)作。
    ⑤兒童的胃食管反流引起并發(fā)癥,特別是頻繁發(fā)作的肺部并發(fā)癥。
    ⑥手術(shù)后復(fù)發(fā),并有嚴(yán)重反流癥狀者。
    ⑦食管旁疝。
    ⑧barrett食管,有反流癥狀,藥物治療不成功者;細(xì)胞有重度異型改變或癌變。
    ⑨上腹部疾患與有癥狀的胃食管反流同時(shí)存在。

    (2)禁忌證:
    ①內(nèi)科治療不充分。
    ②缺乏反流的客觀事實(shí),特別是內(nèi)鏡檢查和食管24小時(shí)ph監(jiān)測(cè)的證據(jù)。
    ③癥狀是否由胃食管反流引起尚難肯定,目前癥狀不排除是由心絞痛、胃本身疾患或膽系疾患引起。
    ④有精神癥狀的非胃食管反流病人,病人有疑似反流的癥狀,同時(shí)見(jiàn)到他人有抗反流手術(shù)治療成功的經(jīng)過(guò),而要求手術(shù)治療。
    ⑤僅有胃食管反流而無(wú)并發(fā)癥。
    ⑥無(wú)癥狀的滑動(dòng)性食管裂孔疝。

    (3)手術(shù)的選擇:

    ①經(jīng)腹徑路手術(shù):a.大多數(shù)抗反流手術(shù)的設(shè)計(jì)是經(jīng)腹切口。b.同時(shí)須處理腹部其他病變。c.手術(shù)切口疼痛較胸部切口為輕,易為病人所接受。d.腹部切口適合普通外科醫(yī)師采用。e.心肺功能差的老年人。

    ②經(jīng)胸徑路手術(shù):a.某些抗反流手術(shù)必須經(jīng)胸操作,如barrett食管和糾治短食管的手術(shù)。b.食管狹窄手術(shù)。c.抗反流手術(shù)失敗再次手術(shù)時(shí)。d.過(guò)于肥胖的病人。e.需切除食管并行重建手術(shù)。f.有的病人經(jīng)胸也可處理上腹部其他病變,術(shù)野的暴露甚至于較腹部切口為佳。g.有腹部手術(shù)史的病人,經(jīng)腹手術(shù)可能遇到嚴(yán)重腹腔粘連。h.食管旁疝一般采用經(jīng)胸切口。i.需同時(shí)行食管長(zhǎng)肌層切開(kāi)時(shí)。

    (4)手術(shù)重建抗反流機(jī)制的原則:
    ①手術(shù)應(yīng)使les靜息壓恢復(fù)到胃內(nèi)壓2倍的水平。如胃底折疊前胃內(nèi)壓為6mmHg,則術(shù)后les靜息壓至少應(yīng)達(dá)到12mmHg.②手術(shù)所建立的les高壓帶的長(zhǎng)度不短于3cm.③les應(yīng)盡量放回腹腔,使之感受到腹腔的正壓。對(duì)多數(shù)無(wú)其他并發(fā)癥的能還納的食管裂孔疝,應(yīng)將胸部食管周?chē)枰杂坞x,直達(dá)主動(dòng)脈弓水平,這樣可延長(zhǎng)食管,在腹內(nèi)建立一夠長(zhǎng)的食管腹段。
    ④賁門(mén)部能在吞咽時(shí)松弛,胃底折疊不應(yīng)增加les松弛時(shí)的阻力,使超過(guò)食管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推動(dòng)力。有關(guān)手術(shù)治療gerd的程式和手術(shù)選擇如(圖17).
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    (5)抗反流手術(shù)方法:

    ①nissen手術(shù):nissen手術(shù)是360°全胃底折疊術(shù),1956年首先由德國(guó)醫(yī)師rudolph?nissen設(shè)計(jì)和發(fā)表。屢經(jīng)改進(jìn),于1977年最終定型。此種全周胃底折疊術(shù)目前已被奉為抗反流外科的經(jīng)典手術(shù),為應(yīng)用最多的一種術(shù)式。他認(rèn)為此手術(shù)能消除食管裂孔疝,使賁門(mén)復(fù)位,“過(guò)度”糾正了食管胃角,在括約肌處建立了一個(gè)活瓣機(jī)制。更全面地說(shuō),nissen手術(shù)可以:a.升高les壓力。b.les基礎(chǔ)壓力持續(xù)升高,即使松弛,也達(dá)不到胃內(nèi)壓水平。c.折疊的胃底起一活瓣作用,允許食物單方向運(yùn)動(dòng)。d.增a?href=http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html?target=_blank?class=blue>癰鼓謔徹艿某ざ?。?胃底折疊防止了胃底部的膨脹,因胃底膨脹可引起tlesrs.

    nissen是采用左肋下切口進(jìn)路,目前臨床上是經(jīng)上腹正中切口操作。進(jìn)腹后,先切斷左側(cè)三角韌帶,向右牽拉肝左葉。從食管腹段前面橫行切開(kāi)后腹膜和膈食管膜,游離足夠長(zhǎng)的食管下段,繞以紗帶或細(xì)橡膠管,作為牽引。充分游離胃底部,在胃小彎側(cè)切開(kāi)肝胃韌帶及離斷胃左動(dòng)脈的幾個(gè)分支。大彎側(cè)切開(kāi)胃脾韌帶,離斷胃短動(dòng)脈。胃上部的后面予以游離,剔除賁門(mén)部的脂肪組織,注意勿損傷迷走神經(jīng)。將游離的胃底由賁門(mén)后面拽向右側(cè),在食管胃連接部前面與左側(cè)的胃底相遇,即形成360°的包繞。間斷縫合胃底,為4~5針漿肌層縫合,中間穿經(jīng)食管肌層。全部縫合長(zhǎng)6cm.為了避免滑脫,把折疊的胃壁下邊用間斷漿肌層縫合于胃壁上??p合時(shí),經(jīng)口在食管內(nèi)插一46~50f的maloney探條作支撐物,可防止縫合過(guò)緊。胃底縫合部分的松緊度以能通過(guò)一指為宜。在食管后面縫合左、右膈腳,以縮窄膈裂孔,打結(jié)后,膈裂孔應(yīng)能通過(guò)一手指(圖18).
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    目前,全胃底折疊術(shù)經(jīng)過(guò)改良,多趨向做更短的縫合,縫合長(zhǎng)度僅1~2cm.demeester提倡只縫合1針,并加襯墊物,以防撕脫。減少縫合針數(shù)是為了避免術(shù)后的吞咽困難和氣頂綜合征(gas?bloat?syndrome,gbs)等機(jī)械性并發(fā)癥。nissen手術(shù)還常與其他術(shù)式結(jié)合應(yīng)用,如糾治短食管的collis-nissen手術(shù),食管狹窄的thal-nissen手術(shù)等。nissen手術(shù)亦可經(jīng)胸操作,主要用于極度肥胖、短食管、手術(shù)后復(fù)發(fā)和胸部有其他情況需處理的病人。

    ②belsey?4號(hào)手術(shù):belsey?4號(hào)手術(shù)(belsey?mark?Ⅳ)是240°的胃前壁部分折疊術(shù)。belsey經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐,試圖設(shè)計(jì)一恢復(fù)賁門(mén)活瓣機(jī)制的手術(shù),在先后放棄前3種不滿意的手術(shù)方法之后,最終把第4種手術(shù)方法作為定型手術(shù),稱(chēng)之為4號(hào)手術(shù)。

    手術(shù)步驟:經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸,游離食管,向上直達(dá)主動(dòng)脈弓下方。從賁門(mén)前面切開(kāi)腹膜,游離賁門(mén)部全周和胃近端。左膈下動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈的分支均予切斷,剔除食管胃連接部的脂肪組織,注意保護(hù)迷走神經(jīng)。后面,用3~5針不吸收材料縫合左右膈腳,縫線暫不打結(jié)。前面,用兩排縫線縫合折疊食管胃連接部。每排至少包括3針,均為垂直褥式縫合。第1排,在胃上縫漿肌層,在食管上縫肌層,縫合分別在食管胃交界部以上、以下1.5cm處。在第1排打結(jié)之后,第2排縫線首先從距膈裂孔邊緣1cm處由膈上穿至膈下,再縫合胃與食管,如同第1排的縫法。最后,縫針從開(kāi)始縫合處膈下穿至膈上,打結(jié)。這樣食管胃交界部自然降至膈下,并與膈裂孔邊緣附著。此兩排縫合包繞了食管胃連接部全周的240°.后面,膈腳的縫線松松打結(jié),食管與其后面的膈裂孔應(yīng)能很容易地插入一手指(圖19).
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    belsey認(rèn)為其手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:a.充分游離食管,使les部位恢復(fù)成5cm長(zhǎng)的高壓帶,無(wú)張力地還納入腹腔,符合生理。b.左側(cè)第6肋間切口,可切斷肋軟骨弓,充分暴露上腹部,便于處理同時(shí)存在的上腹部病變。c.嚴(yán)重食管炎或食管運(yùn)動(dòng)障礙者,此手術(shù)是指征。d.適合處理復(fù)發(fā)性胃食管反流。e.適用于肥胖者。
    belsey手術(shù)存在的問(wèn)題是:a.食管壁肌纖維薄弱,縫合后有組織被切割的可能。b.部分折疊能否徹底起抗反流作用,亦成問(wèn)題。

    ③toupet手術(shù):toupet手術(shù)是270°部分胃底折疊術(shù),1963年由toupet所倡用。此手術(shù)的目的是減少術(shù)后吞咽困難和gbs的發(fā)生,這些并發(fā)癥多見(jiàn)于nissen手術(shù)之后。起初是在開(kāi)式經(jīng)腹情況下施行,現(xiàn)多在腹腔鏡下施行。

    手術(shù)步驟:先游離食管下端及胃底,一如nissen手術(shù)的做法。松松地縫合左右膈腳,將胃底從賁門(mén)后面牽拉至右側(cè),先與膈裂孔的右側(cè)邊緣(即右膈腳的上方)縫合數(shù)針,再把食管的兩側(cè)與胃底縫合,胃底包繞食管約270°(食管周徑的1/4無(wú)胃底包繞(圖20).
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    ④watson手術(shù):watson?1991年報(bào)告他設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù),認(rèn)為此手術(shù)更符合生理。
    手術(shù)步驟:切開(kāi)膈食管膜,用帶子牽拉食管,游離食管周?chē)尺B,使疝復(fù)位,食管可能在腹腔有4~6cm的長(zhǎng)度。將食管牽向前,暴露膈腳,在食管后面予以間斷縫合,所余膈裂孔縫隙以能通過(guò)一示指為度。再將食管右后壁縫合于右側(cè)膈腳上。將胃底頂部漿肌層與膈的下面縫合,便建立了食管之間胃的銳角。再做一120°前外側(cè)胃底折疊術(shù),即把胃底內(nèi)面與食管前面作間斷縫合(圖21).
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    ⑤dor手術(shù):dor手術(shù)是胃前壁180°包繞,1962年由dor所發(fā)表。方法是將胃底松動(dòng)后拉至食管前面,縫合于食管腹段的左側(cè)壁和前壁上。游離胃底時(shí)可離斷1支或數(shù)支胃短動(dòng)脈,或不予離斷。食管與胃兩行縱行縫合長(zhǎng)4cm.最后將左右膈腳縫合。賁門(mén)失弛癥行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)后,行dor手術(shù)可將胃底掩蓋在顯露食管胃黏膜下層的創(chuàng)面上,起保護(hù)作用。此種術(shù)式還可恢復(fù)足夠長(zhǎng)度的腹段食管(圖22).
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    ⑥lorta-jacob手術(shù):1957年公布,為食管胃底固定術(shù)。手術(shù)方法為全周游離食管末端及賁門(mén)部。用3、4針間斷縫合線縫合胃底與食管下端左側(cè)壁,形成極小的角。再將胃底固定于膈下。在食管后面縫合左右膈腳(圖23).
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    ⑦kümmerle手術(shù):1972年應(yīng)用。有報(bào)告手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%,其中僅6%需再手術(shù)。此手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行,不須游離賁門(mén)部。將膈腳在食管前間斷縫合,與食管間可容一指通過(guò)。將胃底縫合于膈下面,縫合起始于食管左旁1cm處,沿向前向左方向進(jìn)行(圖24).
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    ⑧賁門(mén)斜行套疊術(shù):賁門(mén)套疊術(shù)是國(guó)內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù)。具體方法:先縫合左右膈腳,縫線暫不打結(jié)。充分游離食管下端和胃底,確認(rèn)食管胃連接部,以此處為中心將食管與胃縫合,使食管末端套入胃底之內(nèi)。套入深度為:胃大彎側(cè)在食管胃連接部以上、以下各套入5cm,胃小彎套入3cm,胃前壁和胃后壁正中均套入4cm,除此4點(diǎn)縫合之外,其余再在胃壁和食管之間補(bǔ)充縫合數(shù)針即完成套疊。最后膈腳之縫線打結(jié)(圖25).此手術(shù)可在腹腔操作,對(duì)短食管,也可在胸腔操作。

    ⑨防反流支架與人工賁門(mén):防反流食管支架和人工賁門(mén)均是近年江蘇西格瑪公司所設(shè)計(jì)制造。帶瓣膜防反流支架為czesⅢ,支架的長(zhǎng)短、內(nèi)徑、提取支架的尼龍環(huán)與普通型支架相同,其下1/3內(nèi)壁上有與支架內(nèi)壁覆膜連成一體的向下延伸2.5~2.8cm的硅酮瓣膜,反流發(fā)生時(shí),瓣膜向支架內(nèi)回縮,關(guān)閉瓣膜的中間通道,起到防反流的作用。人工賁門(mén)的結(jié)構(gòu)與防反流支架大致相同(圖26).
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    上述技術(shù)經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察之后,國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已應(yīng)用于臨床。許國(guó)銘等(1999)報(bào)告17例食管癌和賁門(mén)癌以及術(shù)后患者,安放支架后管腔開(kāi)放良好,能通過(guò)胃鏡,經(jīng)鋇餐造影、24小時(shí)食管ph監(jiān)測(cè)證明無(wú)1例發(fā)生異常反流。張伯生(2002)應(yīng)用防反流型支架24例,人工賁門(mén)46例,經(jīng)鋇餐造影顯示通過(guò)良好,內(nèi)鏡檢查見(jiàn)瓣膜活動(dòng)功能正常,部分病人術(shù)后24小時(shí)ph檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常。

    ⑩內(nèi)鏡方法抗反流手術(shù):近年,在國(guó)內(nèi)一些學(xué)術(shù)會(huì)議上有人報(bào)告應(yīng)用胃鏡對(duì)gerd病人進(jìn)行食管或食管胃吻合口縫合術(shù),以縮窄食管管腔,達(dá)到抗反流的目的。該項(xiàng)技術(shù)由美國(guó)巴德(bard)公司首創(chuàng)。具體方法是把內(nèi)鏡及縫合器(巴德內(nèi)鏡縫合器)插入食管,將欲縫合之組織吸入縫合器,組織便被折疊,將縫針穿透組織,然后再縫合第2針,用打結(jié)器打結(jié),完成縫合(圖27).手術(shù)在局麻下施行,20~30分鐘即可完成,如縫合過(guò)緊,尚可拆除縫線。據(jù)介紹,90%的病人術(shù)后6個(gè)月無(wú)反流或輕微反流,70%的病人癥狀得以緩解。此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用,短期療效較好。國(guó)內(nèi)楊云生應(yīng)用23例,近期效果肯定,有效率78%.因例數(shù)較少,開(kāi)展時(shí)間短,遠(yuǎn)期療效如何,尚難斷言。與巴德內(nèi)鏡縫合技術(shù)幾乎同時(shí)出現(xiàn)的還有stretta手術(shù),此手術(shù)是用射頻技術(shù)在食管胃連接部造成瘢痕,約束該部位的管腔,使之略狹窄,起到抗反流的作用(圖28).
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    3.手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)失敗:抗反流手術(shù)術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥,也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā),或手術(shù)失敗。一般認(rèn)為,術(shù)后癥狀與術(shù)前相同,可作為手術(shù)失敗對(duì)待;術(shù)后有數(shù)月或數(shù)年癥狀緩解期,之后又出現(xiàn)與術(shù)前相同的癥狀,可以認(rèn)為是復(fù)發(fā);如為新出現(xiàn)的癥狀,與術(shù)前癥狀不同,可認(rèn)為是并發(fā)癥。但并發(fā)癥嚴(yán)重者可視為手術(shù)失敗,此兩者有時(shí)難以界定。手術(shù)失敗是病人在手術(shù)后反流癥狀持續(xù)存在,4%~9%的病人胃底折疊術(shù)后不能控制反流,而仍有反流癥狀。此種反流癥狀有時(shí)較輕,或病人無(wú)自覺(jué)癥狀,只能由食管ph監(jiān)測(cè)來(lái)確定。

    (1)常見(jiàn)并發(fā)癥:

    ①胃輕癱:是因術(shù)中迷走神經(jīng)損傷引起,單側(cè)損傷多影響不大,雙側(cè)損傷則可引起胃停滯。如在術(shù)中能發(fā)現(xiàn)有此情況,除了胃底折疊術(shù)之外,可加做幽門(mén)成形術(shù)或幽門(mén)肌層切開(kāi)術(shù),后者較少產(chǎn)生術(shù)后十二指腸胃反流。迷走神經(jīng)損傷可引起術(shù)后頑固性腹瀉,稱(chēng)為?“迷走神經(jīng)切斷后腹瀉”?(postvagotomy?diarrhea),頗難糾正。

    ②吞咽困難:有許多因素可引起術(shù)后吞咽困難,異常的食管運(yùn)動(dòng)(iem)即可有吞咽困難癥狀。de?meester等統(tǒng)計(jì),連續(xù)100例有反流和行nissen手術(shù)的病人,65%術(shù)前有一定程度的吞咽困難,44例有異常食管運(yùn)動(dòng)。術(shù)后因控制了反流和修補(bǔ)了食管裂孔疝,往往可使吞咽困難減輕。輕度吞咽困難約3個(gè)月可以消失,此為組織水腫所致。如術(shù)前不存在吞咽障礙,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的吞咽困難,則系縫合過(guò)緊,文獻(xiàn)上稱(chēng)之為“機(jī)械性并發(fā)癥”.病人食管體部下3/5在術(shù)前測(cè)壓即見(jiàn)有低振幅收縮(

    ①、保持樂(lè)觀愉快的情緒。長(zhǎng)期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒,會(huì)使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過(guò)程的平衡失調(diào),所以需要保持愉快的心情。

    改變生活方式其目的在于減少酸的反流和減少反流物與食管黏膜的接觸時(shí)間。
    1.過(guò)度肥胖者會(huì)增大腹壓而促成反流,所以應(yīng)避免攝入促進(jìn)反流的高脂肪食物,減輕體重。
    2.少吃多餐,睡前4 h內(nèi)不宜進(jìn)食,以使夜間胃內(nèi)容物和胃壓減到最低程度,必要時(shí)將床頭抬高10cm,這對(duì)夜間平臥時(shí)的反流甚為重要,利用重力來(lái)清除食管內(nèi)的有害物。
    3.避免在生活中長(zhǎng)久增。

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    你現(xiàn)在都吃的什么治療反流性食管炎的藥物?這些藥物就可以了。平時(shí)主要是飯后不要直接睡覺(jué),睡覺(jué)時(shí)枕頭要高出30°平時(shí)吃飯少吃容易產(chǎn)胃酸的食物。想甜食,辛辣刺激油膩,生蒜,韭菜等有關(guān)系現(xiàn)在還打嗝不?如果消化不良了,近期吃飯不要吃太飽把藥都吃上可以是的。胃酸多恢復(fù)有個(gè)過(guò)程是的。胃腸功能還沒(méi)有好胃腸三分藥七分養(yǎng),除了按醫(yī)囑吃藥外,生活上是要注意保養(yǎng)的,生活建議:1)生活上要注意規(guī)律飲食,按時(shí)定量吃飯,不要吃太飽,八分飽就可以了,避免食用生冷食物,避免食用辛辣刺激食物,避免食用油膩食物,避免喝濃茶咖啡酒類(lèi);2)晚上睡覺(jué)前2小時(shí),不能吃東西;3)提醒一下不要吃飯的時(shí)候喝湯(容易引起消化不良);4)胃腸道特別容易受情緒影響,一定要保持愉快的心情;5)注意休息,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),千萬(wàn)別熬夜。不用了。吃三種,加上益生菌就可以了一般胃病要吃藥四周的飯后在喝湯。邊吃邊喝容易腹脹最后在喝膽囊有沒(méi)有檢查過(guò)?是哪塊疼?膽囊炎,胃疼會(huì)有那個(gè)地方疼考慮和胃關(guān)系很大考慮多和胃有關(guān)系,有沒(méi)有膽囊炎需要做彩超吃你的三種藥物就可以了。你現(xiàn)在吃多久了藥物?吃的差不多一周了。如果方便喝湯藥,我可以開(kāi)中藥調(diào)理是的。不沖突。現(xiàn)在藥店都可以代煎。把舌頭拍個(gè)照片發(fā)過(guò)來(lái)看看嗎?大便怎么樣?平時(shí)生活囑托:平時(shí)保持心情舒暢,減少思慮;飲食要清淡容易消化,適量,可多食山藥,意米,百合,蓮子,枸杞,紅豆等健脾的作用,忌辛辣刺激,厚味滋膩,忌飲酒抽煙;作息規(guī)律,早睡覺(jué),早起床;適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。不客氣
    樊高薇 陜西省中醫(yī)院
    2018-09-09
    您好,很高興為您解答!您好,哮喘是要對(duì)癥治療的夏天三伏天可以貼三伏貼,有一定效果您現(xiàn)在的癥狀是什么呢,哮喘可用解痙平喘藥,沙丁胺醇吸入劑,氨茶堿,預(yù)防發(fā)作可用色甘酸鈉,孟魯司特鈉咀嚼片都可以,首先要脫離過(guò)敏源您的癥狀是咽炎的癥狀您已確診是返流病了嗎,可以做一個(gè)食管的檢查,再查一個(gè)24小時(shí)酸返流實(shí)驗(yàn)就好針對(duì)本次問(wèn)診,醫(yī)生更新了總結(jié)建議:您好 根據(jù)您的情況以給您了建議 希望您早日康復(fù):)!
    楊廣慧 惠民縣何坊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
    2016-05-06
    現(xiàn)在有什么不舒服嗎?看他們宣傳的說(shuō)是很好。是的是的,慢性咽喉炎很多是反流性胃炎引起的。我想會(huì)的。因?yàn)槲覀兊膰?guó)家越來(lái)越強(qiáng)大呀。想做這個(gè)射頻手術(shù)對(duì)不對(duì)?我在網(wǎng)上了解過(guò)一點(diǎn),我們醫(yī)院還沒(méi)有開(kāi)展。這個(gè)射頻手術(shù)可能比較好一點(diǎn)。因?yàn)檫@個(gè)現(xiàn)在宣傳的比較大。是的也是救人的一種手段。因?yàn)槲覀儑?guó)家要推崇一個(gè)醫(yī)療技術(shù),都是從上往下推的。都是在上級(jí)醫(yī)院試用過(guò)之后,再慢慢的一級(jí)一級(jí)的向下推。所以我們這些低級(jí)的醫(yī)院一般很少聽(tīng)說(shuō)。我也是經(jīng)??匆恍﹫?bào)道才知道的。所以呀,我們期待著國(guó)家的醫(yī)學(xué)更發(fā)達(dá),國(guó)家也更發(fā)達(dá)。能救更多的人。我們這兒也沒(méi)有。但是我聽(tīng)他們做過(guò)這種手術(shù)的人說(shuō)這個(gè)手術(shù)還是比較成功的,安全性比較大。成功率高。不用謝的,祝你好運(yùn)。別忘了給我個(gè)滿意評(píng)價(jià)哦。謝謝你啦。對(duì),只有一部分醫(yī)院可以做。你可以一試。你說(shuō)的對(duì)山東省。即使有也是省立醫(yī)院,有我們這小地方也不會(huì)有。是的,創(chuàng)傷比較小。真感謝那個(gè)發(fā)明這個(gè)儀器的人。是的希望如此。
    劉彩云 鄄城縣中醫(yī)醫(yī)院
    2020-03-01

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