無特殊人群

無傳染性

有持續(xù)性的高血壓，有時(shí)上肢可無脈搏觸及，而上肢及下肢血壓有時(shí)亦可有顯著差別。體檢?？陕劶澳I動(dòng)脈區(qū)有雜音，分辨性尿量的測定，患側(cè)可明顯減少。
體征
(1)高血壓：血壓常大于200/120mmHg,以舒張壓升高較明顯。
(2)四肢血壓不對(duì)稱。
(3)腹部血管雜音。

1.篩選檢查
篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影術(shù)。腎動(dòng)脈造影對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷最有價(jià)值，是診斷腎血管疾病的“金指標(biāo)”,可反映腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對(duì)血管擴(kuò)張或手術(shù)指征的判斷。
本病的發(fā)病率相對(duì)較低，因此一般不提倡對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項(xiàng)非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動(dòng)脈狹窄。因此臨床上常出現(xiàn)醫(yī)生遇到一些高血壓患者難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
部分患者可能有高血脂、高血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)。
3.多普勒超聲技術(shù)
用腹部B超檢查腎動(dòng)脈和doppler測定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動(dòng)脈狹窄最常用的篩查方法。統(tǒng)計(jì)顯示該技術(shù)診斷腎動(dòng)脈狹窄的陽性與陰性預(yù)測值均在90%以上。當(dāng)然操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于準(zhǔn)確診斷十分重要，檢查時(shí)腎動(dòng)脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術(shù)以及附近其他腎血管的影響。有時(shí)腹部B超也可作為了解腎臟有無萎縮或形態(tài)改變的篩選檢查。
4.磁共振成像(MRI)和CT掃描
近年來磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動(dòng)脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達(dá)92%~97%,而最近的報(bào)道顯示，CT掃描是診斷腎動(dòng)脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%.
5.核素腎血流圖檢查
用于檢測腎臟分腎功能，評(píng)估腎功能受損情況，為治療腎動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)，也是術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)。
6.卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)
正常情況下，服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素Ⅱ的負(fù)反饋?zhàn)饔每稍鰪?qiáng)機(jī)體的高腎素反應(yīng)。這種反應(yīng)在腎動(dòng)脈狹窄患者中尤為突出，口服卡托普利1h之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%~100%及80%~95%.
7.卡托普利-放射性核素
腎動(dòng)脈狹窄時(shí)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，通過血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐?dòng)脈的收縮作用，有助于維持腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利)抑制血管緊張素Ⅱ的生成，可降低腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術(shù)能夠更理想地檢測單側(cè)腎臟的缺血情況，其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。

診斷
1.篩選檢查
近年來人們探索采用新的非侵入性顯影技術(shù)來檢查腎血管疾病，目前采用的新技術(shù)有：
(1)卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)：該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%~100%及80%~95%.
(2)卡托普利-放射性核素腎圖：其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。
(3)多普勒超聲技術(shù)：用腹部B超直接檢查腎動(dòng)脈和doppler測定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動(dòng)脈狹窄最常用的篩查方法，有時(shí)腹部B超了解腎臟有無萎縮或形態(tài)改變也可作為篩選檢查。
(4)磁共振成像(MRI)和CT掃描：近年來磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動(dòng)脈狹窄的診斷，MRI診斷的特異性可達(dá)92%~97%,而最近的報(bào)告顯示，CT掃描是診斷腎動(dòng)脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查。
2.確診檢查
篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影術(shù)，腎動(dòng)脈造影對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷最有價(jià)值，是診斷腎血管疾病的“金指標(biāo)”,可反映腎動(dòng)脈狹窄的部位，范圍，程度，病變性質(zhì)，遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對(duì)血管擴(kuò)張或手術(shù)指征的判斷。
本病的發(fā)病率相對(duì)較低，因此一般不提倡對(duì)所有高血壓病人進(jìn)行腎血管狹窄的臨床篩查，但目前還沒有哪一項(xiàng)非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動(dòng)脈狹窄，因此臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)生遇到一些高血壓病人難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況，以下是臨床上篩選腎血管狹窄，決定腎動(dòng)脈造影的臨床指征和診斷流程圖。
鑒別診斷
主要與原發(fā)性高血壓和各種類型的繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別。

1.腎動(dòng)脈成形術(shù)(ptra)
(1)指征 ①高血壓，若上肢血壓測不出，則參考下肢血壓水平；
②單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%,不伴明顯腎萎縮者；
③腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者；
④單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 rvrp≥1.5和健側(cè)腎靜脈pra/遠(yuǎn)端下腔靜脈pra<1.3;
⑤腎動(dòng)脈無鈣化者；
⑥不能耐受外科手術(shù)者。對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)從造影形態(tài)及功能兩個(gè)方面綜合分析，方能正確選擇擴(kuò)張指征。若腎動(dòng)脈開口完全阻塞或其遠(yuǎn)端分支有多發(fā)狹窄或缺血側(cè)腎臟重度萎縮者，則不宜做ptra.
(2)治療 治療目的在于糾正腎血管性高血壓，防止腎功能衰竭。擴(kuò)張術(shù)的療效與病因有密切關(guān)系，以腎動(dòng)脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良療效果最佳，痊愈或改善者達(dá)95.5%,其次為大動(dòng)脈炎84%,動(dòng)脈粥樣硬化僅54.5%.
2.血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)
若患側(cè)腎臟明顯萎縮腎功能嚴(yán)重受損或喪失，或腎動(dòng)脈分支廣泛病變可考慮行腎切除術(shù)。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，采用手術(shù)與腎動(dòng)脈成形術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，可獲得較好的療效。

3.藥物治療
對(duì)于不適合上述介入性或外科手術(shù)治療的患者，可長期服用降壓藥物治療。本病對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)不佳，可用β受體阻滯藥及鈣拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對(duì)禁忌證。對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓，可考慮用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄性高血壓用acei,雖可使狹窄一側(cè)腎血流壓減少，gfr下降，但健側(cè)腎血流增加，gfr增加。由于對(duì)全身性血管緊張素Ⅱ 與腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ阻斷，使腎鈉排除明顯增加，對(duì)側(cè)腎壓力-利鈉作用明顯恢復(fù)，細(xì)胞外液與血管內(nèi)血容量恢復(fù)正常，血壓下降，但用藥期間也應(yīng)注意腎功能的改變。

飲食宜清淡，進(jìn)低蛋白飲食，可吃牛奶、雞蛋、精肉、魚、豆制品等含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，但量宜少。
在慢性腎功能衰竭病程中可出現(xiàn)高鉀、高磷、高尿酸，在飲食中應(yīng)注意這些情況。血鉀高時(shí)應(yīng)少食蔬菜、水果，烹調(diào)時(shí)可用水泡煮去掉食物中部分鉀鹽，并須慎用含鉀的代鹽品。高磷時(shí)少食芝麻、花生、瓜子、菌類和海產(chǎn)品，可食含磷少的食物如甘薯、馬鈴薯、白蘿卜、冬瓜、絲瓜、雞蛋白、粉皮、蘋果、柑桔、橙、菠蘿等。尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物，因此尿酸高的患者應(yīng)該忌食含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、鵝、干貝、魚、肉腸、扁豆、蘑菇等；含嘌呤低的食物有谷類及其制品，蔬菜、水果、牛奶及其制品，硬果類、雞蛋、豆?jié){、豆腐、蜂蜜等。

預(yù)防的關(guān)鍵是要大力預(yù)防和積極治療引起腎血管性高血壓的原發(fā)病，如多發(fā)性大動(dòng)脈炎；動(dòng)脈粥樣硬化等。