長(zhǎng)期接觸有機(jī)或無(wú)機(jī)粉塵，有害氣體者，吸煙者。

無(wú)傳染性

1、發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽，咳痰史，早期癥狀不明顯，或在勞累時(shí)感覺呼吸困難，隨著病情發(fā)展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來(lái)的工作，慢支在并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，在原有的咳嗽，咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)胸悶，氣急，發(fā)紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀，肺氣腫加重時(shí)出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)顫音減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，肺部有濕啰音，部分患者發(fā)生并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸，肺部急性感染，慢性肺源性心臟病。
2、輕度肺氣腫體征多無(wú)異常，肺氣腫加重時(shí)胸廓前后徑增大，外觀呈桶狀，脊柱后凸，肩和鎖骨上抬，肋間隙飽滿，肋骨和鎖骨活動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，呼吸音及語(yǔ)顫均減弱，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)肺底可聞及干濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，重度肺氣腫患者，即使在靜息時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)呼吸淺快，幾乎聽不到呼吸音，可出現(xiàn)發(fā)紺，合并肺心病右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈怒張，腹水，肝大，凹陷性水腫等體征。

1.X線檢查
胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，膈降低且變平，兩肺野透亮度增加。
2.心電圖檢查
一般無(wú)異常，有時(shí)可呈肢導(dǎo)低電壓。
3.呼吸功能檢查
對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義，殘氣量/肺總量比>40%.
4.血液氣體分析
如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳滯留時(shí)，則動(dòng)脈血氧分壓(pao2)降低，二氧化碳分壓(paco2)升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。
5.血液和痰液檢查
一般無(wú)異常。

診斷
根據(jù)病史，體檢，x射線檢查和肺功能測(cè)定可以診斷科研，x 射線檢查表現(xiàn)為胸腔前后徑增大，胸骨前突，胸骨后間隙增寬，橫膈低平，肺紋理減少，肺野透光度增加，懸垂型心臟， 肺動(dòng)脈及主要分支增寬，外周血管細(xì)小，肺功能測(cè)定表現(xiàn)為殘氣，肺總量增加，殘氣 / 肺總量比值增高，1秒率顯著降低，彌散功能減低，肺氣腫的診斷尤其是早期診斷比較困難，應(yīng)結(jié)合病史，體征，胸部X線檢查及肺部功能檢查綜合判斷，凡有引起 氣道阻塞的疾病如氣管炎，慢性支氣管炎，支氣管哮喘，肺結(jié)核等病史，氣急逐漸加重，肺功能測(cè)驗(yàn)示殘氣及殘氣/肺總量增加，后者超過(guò)35%,第1秒用力呼氣 量/用力肺活量比值減低，<60%,或最大通氣量占預(yù)計(jì)值80%以下，氣體分布不均，彌散功能減低，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療，肺功能無(wú)明顯改善者，即可診斷。
鑒別診斷
應(yīng)注意與肺結(jié)核，肺部腫瘤和職業(yè)性肺病的鑒別診斷，此外慢性支氣管炎，支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺病，且慢性支氣管炎和支氣管哮喘均可并發(fā)阻塞性肺氣腫，但三者既有聯(lián)系，又有區(qū)別，不可等同。
慢性支氣管炎在并發(fā)肺氣腫前病變主要限于支氣管，可有阻塞性通氣障礙，但程度較輕，彌散功能一般正常。
支氣管哮喘發(fā)作期表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙和肺過(guò)度充氣，氣體分布可嚴(yán)重不勻，但上述變化可逆性較大，對(duì)吸入支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較好，彌散功能障礙也不明顯，而且支氣管哮喘氣道反應(yīng)性明顯增高，肺功能晝夜波動(dòng)也大，為其特點(diǎn)。

肺氣腫的治療概要：

對(duì)阻塞性肺氣腫的治療以往多數(shù)依靠氧療、呼吸功能鍛煉以及控制感染等非手術(shù)治療方法，近年隨著對(duì)該病研究的深入，肺氣腫的手術(shù)治療外科干預(yù)對(duì)恢復(fù)肺功能有較好的幫助。

肺氣腫的詳細(xì)治療：

1.非手術(shù)治療

(1)積極治療原發(fā)病。對(duì)合并哮喘發(fā)作者肺氣腫的治療注意避免灰塵、化學(xué)氣體、粉塵等刺激，戒煙。

(2)抗感染。輕型者以口服抗生素治療，氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等的急性發(fā)作應(yīng)使用靜脈抗生素控制感染。

(3)解痙、平喘、止咳，積極采用祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療。

(4)氧療。堅(jiān)持長(zhǎng)期低流量吸氧，可提高牛存質(zhì)量。當(dāng)肺氣腫患者清醒并在靜息狀態(tài)下其pao2在55mmHg以下，而且具有心電圖肺性p波、臨床出現(xiàn)右心功能不全、紅細(xì)胞壓積超過(guò)55%三者其一時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持家庭氧療，給氧濃度40%維持1~2l/min氧流量為宜。

(5)改善呼吸功能鍛煉，進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼氣鍛煉。方法是患者端坐或直立，先深吸氣，同時(shí)鼓腹、提胸，然后縮唇(魚口狀)緩慢呼氣并收腹，胸廓自然下降。呼氣時(shí)間以患者耐受能力而定，如此反復(fù)，循序漸進(jìn)。鍛煉時(shí)間及次數(shù)以無(wú)疲勞感為宜，最好住戶外活動(dòng)或體育鍛煉中進(jìn)行。

(6)嚴(yán)重患者靜脈適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑治療。

(7)營(yíng)養(yǎng)支持：除了恰當(dāng)?shù)氖匙V配置外，必要時(shí)應(yīng)行腸道內(nèi)或腸道外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，以維持體重，增強(qiáng)肌力。減少疲乏等。

(8)家庭間斷非創(chuàng)傷性機(jī)械通氣治療：可以使呼吸肌休息，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能。

2.手術(shù)治療

(1)手術(shù)指征：近年來(lái)開展的肺減容手術(shù)治療肺氣腫，可以增加肺氣腫患者的有效通氣面積，改善患者的癥狀及活動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，有明顯的近期療效。理想的肺減容手術(shù)患者應(yīng)符合以下三種情況：
①一系列病理生理變化僅由嚴(yán)重的肺氣腫所致。
②病變分布不均一，存在可供切除的“靶區(qū)”。美國(guó)肺氣腫治療臨床研究小組(nett)研究認(rèn)為病變主要位于肺上葉和運(yùn)動(dòng)能力低的患者，肺減容手術(shù)后效果最顯著。
③胸廓過(guò)度膨脹。肺減容手術(shù)治療阻塞性肺氣腫的機(jī)制為重建肺彈性回縮力，恢復(fù)對(duì)小氣道牽引力，減少細(xì)小支氣管阻力；改善通氣/血流比值；增強(qiáng)呼吸肌作用，減少肺容積，改善呼吸肌初長(zhǎng)度；改善血流動(dòng)力學(xué)，正常肺組織得到復(fù)張，毛細(xì)血管恢復(fù)充盈使血液供應(yīng)增加，同時(shí)缺氧改善后痙攣肺小動(dòng)脈得到舒張，肺組織血流灌注增加。

目前認(rèn)為肺減容手術(shù)的主要適應(yīng)證包括：
①已確診肺氣腫，年齡小于75歲，肺氣腫的內(nèi)科治療無(wú)效。
②喪失勞動(dòng)能力(修定醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸困難分級(jí)3級(jí)以上).③吸入β受體激動(dòng)劑后 fev1≤45%預(yù)計(jì)值。
④肺過(guò)度充氣，殘氣量(rv)>150%預(yù)計(jì)值，肺總量(tlc)>120%預(yù)計(jì)值。
⑤paco2>6 kpa(45 mmHg),pao2<8 kpa(60mmHg).⑥胸部X線攝片表現(xiàn)為過(guò)度充氣，胸部ct證實(shí)病變程度不均勻分布，多以上葉病變?yōu)橹鳌?br>⑦通氣和血流核素掃描顯示存在明顯通氣/血流不均勻區(qū)域(靶區(qū))。
⑧無(wú)嚴(yán)重冠心病和肝、腎等重要臟器病變及精神病。
⑨停止吸煙3~6個(gè)月，激素用量潑尼松<10 mg/d?！?br>根據(jù)nett的研究，目前認(rèn)為肺減容手術(shù)的禁忌證包括：
①年齡>80歲。
②近6個(gè)月內(nèi)吸煙。
③肺動(dòng)脈高壓(收縮壓>45mmHg,平均>35mmHg)。
④肺功能指標(biāo)fev,≤20%預(yù)計(jì)值，肺一氧化碳彌散量(dlco)≤20%預(yù)計(jì)值。
⑤肥胖(>1.25倍理想體重)或體重過(guò)輕(10mg/d)。
⑥慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、哮喘發(fā)作期，伴大量膿痰。
⑦胸部ct證實(shí)病變程度均勻分布。

對(duì)于終末期阻塞性肺氣腫患者肺移植手術(shù)是主要外科治療手段，但供體缺乏、費(fèi)用高、適應(yīng)證嚴(yán)格等因素對(duì)該類手術(shù)的開展有重要影響。

(2)手術(shù)時(shí)機(jī)：阻塞性肺氣腫患者經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療后肺部感染得到控制，有能力參加氧療、體能及耐力鍛煉等肺康復(fù)鍛煉，肺氣腫患者血氧飽和度維持90% 以上，并能不間斷練習(xí)30分鐘以上。或者采用功率自行車訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練后男性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷<40周，女性<25周，符合上述條件的患者接受肺減容手術(shù)治療安全性較好。

(3)手術(shù)方法：國(guó)內(nèi)外近年把肺減容術(shù)的理想的手術(shù)適應(yīng)證限定于以上葉病變?yōu)橹鞯幕颊?，因此肺減容手術(shù)的方法多以上肺葉減容手術(shù)為主。

①手術(shù)切口：肺氣腫的治療通常采用胸部正中切口、胸部后外側(cè)切口、腋下小切口、胸腔鏡切口。同前肺減容手術(shù)大多采用標(biāo)準(zhǔn)的胸部后外側(cè)切口，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野暴露清楚，缺點(diǎn)是不能不變換體位完成雙側(cè)手術(shù)，并且對(duì)胸壁肌肉的損傷也較嚴(yán)重，有增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的可能，適合于分期手術(shù)或者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不多的地區(qū)。胸部正中切口優(yōu)點(diǎn)是雙側(cè)手術(shù)視野暴露清楚，而且不變換體位即可完成雙側(cè)手術(shù)，肺氣腫的治療缺點(diǎn)是手術(shù)需要劈開胸骨，術(shù)后胸廓運(yùn)動(dòng)受到一定影響，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率上升。胸腔鏡切口手術(shù)在效果和并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)的胸部正中切口無(wú)顯著區(qū)別，但胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。腋下小切口適合于無(wú)胸內(nèi)粘連的上葉肺減容手術(shù)，有微創(chuàng)價(jià)值，但并不適合有明顯胸內(nèi)粘連的患者。

②手術(shù)范圍：右側(cè)肺減容從前側(cè)接近水平裂的位置開始，左側(cè)則從左上葉舌段開始，切除范圍經(jīng)肺尖向后外側(cè)延伸終止于斜裂上端，整個(gè)切緣近似“n”形，切除量約為上肺葉的50%.由于病變肺組織強(qiáng)度低，為防止切緣漏氣多使用以牛心包片、奈維網(wǎng)墊片加強(qiáng)的機(jī)械切割縫合器完成。切緣形狀宜與胸廓形狀盡量相近，切除范圍不宜過(guò)大避免形成空腔，造成術(shù)后漏氣。以解剖性肺葉切除替代肺減容手術(shù)的概念是不合適的。肺氣腫的手術(shù)結(jié)束前必須嚴(yán)格檢查和處理所有的漏氣，小的漏氣孔可用生物蛋白膠、奈維網(wǎng)覆蓋。較大的漏氣應(yīng)給予縫合后再以生物蛋白膠、奈維網(wǎng)覆蓋。有時(shí)為防止術(shù)后上肺葉與胸膜頂之間殘留有空腔，可松解下肺韌帶。手術(shù)完畢可放置1~2根引流管。

③雙側(cè)還是單側(cè)手術(shù)：雙側(cè)手術(shù)效果優(yōu)于單側(cè)已有定論，但同期雙側(cè)手術(shù)創(chuàng)傷大，如何選擇同期雙側(cè)手術(shù)患者仍有爭(zhēng)議。臨床上也常發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺氣腫病變均勻分布、另一側(cè)不均勻分布的肺氣腫患者，對(duì)該類患者多采用單側(cè)肺減容手術(shù)治療。

④肺癌合并重度肺氣腫：有報(bào)道對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌合并重度肺氣腫患者，實(shí)施肺葉切除、對(duì)側(cè)肺減容術(shù)治療，術(shù)后fevl上升43%,這使部分重度肺氣腫伴發(fā)肺患者獲得根治機(jī)會(huì)。

術(shù)后處理：

(一)一般處理

1.積極抗感染治療，使用靜脈抗生素控制感染。肺氣腫的治療必要時(shí)給子免疫球蛋白增強(qiáng)抵抗力。

2.解痙、平喘、止咳，積極采用祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療。

3.氧療。術(shù)后早期可給予呼吸機(jī)輔助呼吸，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能。拔除氣管插管后給予中、低流量吸氧，注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血氧、二氧化碳分壓。

4.積極進(jìn)行呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。

5.營(yíng)養(yǎng)支持。必要時(shí)給予腸道內(nèi)或腸道外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，輸注氨基酸、白蛋白等以改善體質(zhì)，增強(qiáng)肌力。

6.近年采用胸腺肽等藥物調(diào)整免疫，有較好療效。

(二)并發(fā)癥的觀察及處理

1.術(shù)后長(zhǎng)期漏氣 殘肺術(shù)后持續(xù)漏氣是肺減容手術(shù)術(shù)后最多見的并發(fā)癥，術(shù)后漏氣發(fā)生率高達(dá)18%~55%,平均約30%.肺減容手術(shù)后長(zhǎng)期漏氣的時(shí)間定又為漏氣持續(xù)超過(guò)7 天，部分患者持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2~3周。肺氣腫的手術(shù)使用墊片加固切緣的機(jī)械切割閉合器后術(shù)后長(zhǎng)期漏氣發(fā)生率下降，漏氣部位多在切緣的外側(cè)、松解粘連處和置胸腔鏡套管部位的肺表面。預(yù)防肺減容手術(shù)后長(zhǎng)期漏氣的首先應(yīng)注意盡早拔除氣管內(nèi)插管，而且因長(zhǎng)期的機(jī)械輔助通氣有增加肺組織漏氣的可能性，減少機(jī)械輔助通氣時(shí)間，有助于患者恢復(fù)。在術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)，胸腔引流管接水封瓶一般不宜加負(fù)壓吸引，以盡可能減少漏氣，如出現(xiàn)超過(guò)30%的氣胸或嚴(yán)重的皮下氣腫則適當(dāng)給予低于locmh20的負(fù)壓吸引以減輕癥狀。肺減容手術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期漏氣時(shí)宜采用胸腔閉式引流、呼吸功能鍛煉、抗感染等保守治療措施，部分患者可長(zhǎng)期攜帶胸引流管，若保守治療無(wú)效或漏氣嚴(yán)重則考慮二次手術(shù)修補(bǔ)。

2.術(shù)后肺復(fù)張不良及殘腔感染阻塞性肺氣腫患者因多并發(fā)肺大泡、陳舊性肺結(jié)核，實(shí)際進(jìn)行的手術(shù)多數(shù)為肺大泡切除、減容術(shù)，容易存在術(shù)后肺復(fù)張不良和殘腔。該類肺氣腫患者由于長(zhǎng)期患病，營(yíng)養(yǎng)不良，容易并發(fā)殘腔感染。有報(bào)道肺減容手術(shù)后呼吸功能不全發(fā)生率高達(dá)29%。預(yù)防術(shù)后肺復(fù)張不良及殘腔感染主要的方法是注意圍術(shù)期積極的抗感染治療，尤其是術(shù)前就宜開始給予強(qiáng)有力的抗生素藥物，最好根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適敏感的藥物；必要時(shí)給予胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)藥物；同膨脹；圍術(shù)期注意控制輸液量，維持液體輕度負(fù)平衡以預(yù)防肺水腫。

3.術(shù)后滲血、肺部感染、膈神經(jīng)麻痹、心臟并發(fā)癥(包括圍術(shù)期心律失常、心肌梗死)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥(上消化道出血多見)?！?br>4.長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素患者容易合并感染和傷口延遲愈合。

療效判斷及處理：

肺氣腫接受肺減容術(shù)治療后療效的判斷指標(biāo)為監(jiān)測(cè)術(shù)后肺功能指標(biāo)fev1和6分鐘步行距離，也可采用運(yùn)動(dòng)肺功能。據(jù)報(bào)道肺減容術(shù)后fev1平均增加 61%,6分鐘步行距離平均增加45%.目前認(rèn)為肺減容術(shù)后肺功能逐月改善，6個(gè)月后達(dá)到穩(wěn)定，1年后稍下降，3年后仍優(yōu)手術(shù)前，但也有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)肺減容術(shù)后5年肺功能與術(shù)前接近，部分患者仍優(yōu)手術(shù)前。2003年nett報(bào)告3777例終末期肺氣腫隨訪患者，其中608例肺減容手術(shù)治療，肺氣腫的治療發(fā)現(xiàn) fev1≤20%或肺氣腫病變均勻分布肺氣腫患者術(shù)后30天死亡率高達(dá)16%,術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力和肺功能改善小，生活質(zhì)量無(wú)明顯改變，屬于肺減容手術(shù)的高危人群；肺氣腫病變以上葉為著、康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力較差者，術(shù)后較內(nèi)科治療死亡率下降50%,運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量有明顯改善；肺氣腫病變以上葉為著、康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力較好者，術(shù)后生存率較內(nèi)科治療類似，但運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量仍有明顯改善；肺氣腫病變非上葉為著者，術(shù)后生存率和運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量改善均不明顯，其中康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力較好者術(shù)后生存率更降低50%.因此并非所有肺氣腫患者均適合肺減容手術(shù)治療，理想的患者仍是病變主要位于肺上葉和康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)能力低的患者。

1、保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min,并防止受涼。
2、保證濕化給氧，定期更換濕化用的蒸餾水。
3、吸煙者勸其戒煙，并告訴病人吸煙的危害。
4、告訴病人盡量避免到人員集中的公共場(chǎng)所，少接觸煙塵及刺激物。
5、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咯痰，避免痰液潴留。具體方法是：讓病人盡量取坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。
6、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，每天3次，發(fā)現(xiàn)體溫異常的表現(xiàn)隨測(cè)量并記錄。
7、觀察痰液的顏色、量、氣味。如痰液的量突然增加，顏色改變，粘稠，常提示有感染存在。
8、聽診肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
9、遵醫(yī)囑使用抗生素。

1、首先是戒煙。
2、注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。
3、改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消除及避免煙霧，粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。