無(wú)特定的人群

無(wú)傳染性

腸瘺的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，其病情輕重受多種因素的影響，包括腸瘺的類型、原因、患者身體狀況以及腸瘺發(fā)生的不同階段等，腸間內(nèi)瘺可無(wú)明顯癥狀和生理紊亂，腸外瘺早期一般表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等，手術(shù)后患者，有時(shí)與原有疾病的癥狀，體征難以區(qū)別，臨床醫(yī)師對(duì)病人訴腹脹，沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結(jié)為術(shù)后腸蠕動(dòng)差、腸粘連等，往往失去了對(duì)腸瘺的早期診斷。
在瘺管形成，腸液溢出體外以后，則主要表現(xiàn)為：瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出，感染，營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等。
1、瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出：腸外瘺的特征性表現(xiàn)是在腹壁可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)瘺口，有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出，唇狀瘺可在創(chuàng)面觀察到外翻的腸黏膜，甚至破裂的腸管，瘺口周圍的皮膚紅腫、糜爛，由于消化液的作用，可出現(xiàn)大片皮膚或腹壁缺損，十二指腸瘺和高位空腸瘺，流出量可很大，達(dá)4000~5000ml/d,含有大量膽汁和胰液，經(jīng)口進(jìn)食的食物很快以原形從瘺口排出；低位小腸瘺，流出量仍較多，腸液較稠，主要為部分消化的食糜；結(jié)腸瘺一般流出量少，呈半成形的糞便，瘺口周圍皮膚腐蝕較輕，腸間內(nèi)瘺可表現(xiàn)為不同程度的腹瀉，應(yīng)用止瀉劑無(wú)效，腸道與輸尿管，膀胱或者子宮發(fā)生的瘺，則可出現(xiàn)腸內(nèi)容物隨尿液或者從陰道排出，或者尿液隨大便排出。
2、感染：感染是腸瘺發(fā)生和發(fā)展的重要因素，也是主要臨床表現(xiàn)之一，腹腔感染，特別是腹腔膿腫可引起腸瘺，腸瘺發(fā)生初期腸液漏出會(huì)引起不同程度的腹腔感染，腹腔膿腫，如病情進(jìn)一步發(fā)展還可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，膿毒血癥等臨床表現(xiàn)。
3、營(yíng)養(yǎng)不良：由于腸內(nèi)容物特別是消化液的漏出，造成消化吸收障礙，加上感染，進(jìn)食減少以及原發(fā)病的影響，腸瘺病人大多出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，可有低蛋白血癥，水腫，消瘦等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
4、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：依腸瘺的位置類型，流量不同，有程度不等的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，可以表現(xiàn)多樣，常見的是低鉀，低鈉，代謝性酸中毒等。
5、多器官功能障礙：腸瘺后期，病情得不到控制，可出現(xiàn)多器官功能障礙，較易出現(xiàn)胃腸道出血，肝臟損害等，此外，腸瘺病人還可能存在一些與瘺發(fā)生相關(guān)的疾病，如消化道腫瘤，腸粘連，炎性腸病，重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷等，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
十二指腸瘺發(fā)生后，患者常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛，以右上腹最明顯，局部腹壁肌肉緊張，壓痛，反跳痛，可伴有高熱，脈速，白細(xì)胞升高，一般發(fā)生于十二指腸潰瘍穿孔，胃切除術(shù)后十二指腸殘端吻合口瘺，盲襻梗阻，十二指腸憩室以及內(nèi)鏡檢查損傷等，癥狀的嚴(yán)重程度與漏出液的多少有關(guān)，瘺孔較小，漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液，癥狀較輕，愈合較快；若瘺口較大則有大量的水樣膽汁漏出，傷口附近的皮膚很快發(fā)生糜爛，大量消化液的流失，很快發(fā)生水，電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致死亡。
空腸回腸內(nèi)瘺常有腹瀉，外瘺則有明顯的腸液外溢，瘺口皮膚紅腫，糜爛，疼痛，并常有腹腔感染，長(zhǎng)期外瘺，腸液丟失量大則出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)腸腔與其他臟器，如泌尿系等相通時(shí)，常出現(xiàn)相應(yīng)器官的感染癥狀，腸瘺的遠(yuǎn)端常有部分或是完全性梗阻，持久的感染，營(yíng)養(yǎng)攝入困難可造成營(yíng)養(yǎng)不良，體重迅速下降。

1.腹部平片
通過(guò)腹部立、臥平片檢查了解有無(wú)腸梗阻，是否存在腹腔占位性病變。B超可以檢查腹腔內(nèi)有無(wú)膿腫及其分布情況，了解有無(wú)胸腹水，有無(wú)腹腔實(shí)質(zhì)器官的占位病變等，必要時(shí)可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。
2.消化道造影
包括口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診斷腸瘺的有效手段。常可明確是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況，同時(shí)還可明確瘺口遠(yuǎn)、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的情況后，還可經(jīng)瘺口向遠(yuǎn)端腸管注入造影劑進(jìn)行檢查。對(duì)腸瘺患者進(jìn)行消化道造影檢查，應(yīng)注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑，因?yàn)殇^劑不能吸收亦難以溶解，而且會(huì)造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內(nèi)，形成異物，影響腸瘺的自愈；鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反應(yīng)也較劇烈。一般對(duì)早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺，將60%的泛影葡胺60~100ml直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清楚顯示腸瘺情況，腸腔內(nèi)和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進(jìn)一步稀釋，否則造影的對(duì)比度較差，難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察胃腸蠕動(dòng)和造影劑分布的情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無(wú)分支叉道和膿腔等。
3.ct
是臨床診斷腸瘺及其并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過(guò)口服胃腸造影劑，進(jìn)行CT掃描，不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協(xié)助進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，幫助確定手術(shù)時(shí)機(jī)。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查表現(xiàn)為腸管粘連成團(tuán)，腸壁增厚和腸腔積液。此時(shí)手術(shù)，若進(jìn)行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會(huì)造成腸管更多的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生更多的瘺，使手術(shù)徹底失敗。其他檢查對(duì)小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應(yīng)進(jìn)行膽管、泌尿道造影等檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史和有關(guān)檢查，腸瘺的診斷多無(wú)困難，但是，為了實(shí)施正確的治療，對(duì)腸瘺的診斷需明確以下重要問題：
1、腸瘺的位置與數(shù)目，即明確是高位腸瘺還是低位腸瘺，是單個(gè)瘺還是多發(fā)瘺。
2、瘺管的走行情況，如瘺管的形狀，長(zhǎng)度，有無(wú)膿腔存在，是否與其他臟器相通。
3、腸道的通暢情況，是端瘺還是側(cè)瘺，瘺的遠(yuǎn)端有無(wú)梗阻。
4、腸瘺的原因，是良性瘺還是惡性瘺。
5、有無(wú)腹腔膿腫和其他并發(fā)癥，瘺管的引流情況等。
6、患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和重要器官功能情況，是否存在水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
為了明確上述情況，對(duì)腸瘺的診斷一般需要進(jìn)行比較全面的檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，特別是胃腸和瘺管或竇道造影檢查。
鑒別診斷
1、消化道穿孔
可突發(fā)劇烈的腹痛，腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，具有腹膜炎的體征。
2、腸道炎性疾病
包括細(xì)菌性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病等，這些疾病可出現(xiàn)腹痛，腹瀉，黏液血便，結(jié)腸鏡檢查可資鑒別。
3、結(jié)腸癌
兩病的好發(fā)年齡相近，偶可同時(shí)存在，臨床表現(xiàn)部分重疊，都可出現(xiàn)腸梗阻，出血，穿孔及瘺管形成等并發(fā)癥，鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系結(jié)腸癌的放射學(xué)征象，結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢對(duì)于結(jié)腸癌有診斷意義。
4、結(jié)腸克羅恩病(crohn’s disease)
結(jié)腸克羅恩病有腹痛，發(fā)熱，外周血白細(xì)胞升高，腹部壓痛，腹部包塊等表現(xiàn)，瘺管形成是其特征，這些癥狀，體征與憩室炎相似，內(nèi)鏡和X線檢查可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣改變的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別，內(nèi)鏡下黏膜活檢如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫則有診斷價(jià)值。
5、潰瘍性結(jié)腸炎
可表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，血便，外周血白細(xì)胞增多，結(jié)腸鏡下可見黏膜呈彌漫性炎癥，充血，水腫，隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)糜爛，潰瘍，假性息肉，潰瘍之間殘存黏膜萎縮，晚期有腸腔變窄，結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)，病檢可見杯狀細(xì)胞減少及隱窩膿腫等改變。
6、缺血性結(jié)腸炎
缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年人，可與結(jié)腸憩室病同時(shí)發(fā)生，臨床表現(xiàn)多為劇烈腹痛后解黑大便，鋇劑灌腸檢查見到特征性的拇指紋征象可診斷缺血性結(jié)腸炎，結(jié)腸鏡檢有助于診斷本病。

1.控制感染
(1)在瘺的早期，如引流不暢，在進(jìn)行剖腹探查時(shí)，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，并作多處引流；或擴(kuò)大瘺口以利引流。

(2)腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時(shí)持續(xù)負(fù)壓引流。

(3)在治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察有無(wú)新的腹腔膿腫形成，并及時(shí)處理。

2.瘺口處理
(1)早期主要應(yīng)用雙套管作持續(xù)負(fù)壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經(jīng)1~4周引流后，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內(nèi)。再經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流，如無(wú)妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在3~6周內(nèi)可自愈。全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)可減少腸液的分泌量，如加用生長(zhǎng)抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時(shí)間。

(2)感染控制、瘺管形成后，經(jīng)造影證實(shí)無(wú)膿腔、遠(yuǎn)側(cè)腸袢無(wú)梗阻時(shí)，管狀瘺可應(yīng)用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進(jìn)瘺管愈合。

(3)唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，起機(jī)械性關(guān)閉瘺口的作用，并保持腸道的連續(xù)性，控制腸液外漏，恢復(fù)腸道功能，達(dá)到簡(jiǎn)化處理與加強(qiáng)腸道營(yíng)養(yǎng)支持的目的。如遠(yuǎn)側(cè)腸袢有梗阻，則不能用“內(nèi)堵”,仍應(yīng)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。

(4)在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無(wú)糜爛，可用人工肛門袋，既可保護(hù)皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換藥次數(shù)，患者活動(dòng)又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1~2次，一般不需應(yīng)用油膏保護(hù)。如有需要，可涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏(次沒食子酸鉍4g,氧化鋅、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g).
3.營(yíng)養(yǎng)支持
(1)瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復(fù)時(shí)，可應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。如需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)補(bǔ)給谷氨酰胺。

(2)在瘺口遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過(guò)150cm時(shí)，可經(jīng)鼻胃管(用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等)、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管(用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等)灌注要素飲食。

(3)瘺經(jīng)“內(nèi)堵”后，可恢復(fù)口服飲食。

(4)不論應(yīng)用何種營(yíng)養(yǎng)支持方法，均要求有適當(dāng)?shù)臒崮芘c蛋白供應(yīng)質(zhì)量，以達(dá)到正氮平衡。

4.手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征 ①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺愈合的因素有結(jié)核、腫瘤、遠(yuǎn)側(cè)腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；
②唇狀瘺：很少能自愈。

(2)手術(shù)時(shí)機(jī) 確定性腸瘺手術(shù)應(yīng)選擇在感染已控制、患者全身情況良好時(shí)進(jìn)行，一般在瘺管發(fā)生后3個(gè)月或更長(zhǎng)一些時(shí)間。由于炎癥、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，早期手術(shù)的成功率不高。

(3)手術(shù)方式 腸瘺的手術(shù)方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、腸瘺部腸袢曠置術(shù)與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補(bǔ)術(shù)等。其中以腸段切除吻合術(shù)最為常用，腸漿肌層片用于修復(fù)腸段難以切除的瘺。

(4)手術(shù)結(jié)束時(shí) 用大量等滲鹽水(6000ml以上)沖洗腹腔，放置雙套管負(fù)壓引流，預(yù)防發(fā)生腹腔感染。并對(duì)行廣泛剝離的病例作腸內(nèi)插管小腸內(nèi)固定術(shù)，避免術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

5.防治并發(fā)癥
腸瘺伴有嚴(yán)重腹腔感染時(shí)，常有革蘭陰性桿菌敗血癥及多器官功能障礙，可并發(fā)感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)治療。

注意休息、勞逸結(jié)合，生活有序，保持樂觀、積極、向上的生活態(tài)度對(duì)預(yù)防疾病有很大的幫助。

腸瘺75%~85%因手術(shù)而引發(fā)，所以預(yù)防術(shù)中某些并發(fā)癥是關(guān)鍵。
1、病理性腸瘺于出院后3個(gè)月、半年復(fù)診，檢查原發(fā)病(腸結(jié)核、克隆病等)的情況。因創(chuàng)傷所致的腸瘺在有腹部癥狀時(shí)應(yīng)來(lái)院診治。
2、預(yù)防各種急慢性腹腔內(nèi)炎癥的發(fā)生。
3、掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)準(zhǔn)確地手術(shù)治療胃穿孔、闌尾炎、腸梗阻等疾病。
4、術(shù)中腸壁縫合要正確，避免損傷腸管及其血運(yùn)。
5、避免腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生。
①治療腹膜炎時(shí)取半臥位。
②先用有效的抗生素。
③充分吸引或徹底沖洗膈下區(qū)、腹腔、盆腔內(nèi)貯存的漏出液或膿液。
④ 放置引流管要恰當(dāng)。
6、減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。
①及時(shí)正確的治療腹腔炎癥。
②腹腔手術(shù)時(shí)止血要徹底，防止血腫形成。
③盡量縮短腸等內(nèi)容物暴露在腹腔外的時(shí)間和紗布敷料覆蓋接觸損傷腹膜的時(shí)間。
④?洗凈手套上的滑石粉，避免異物帶入腹腔。
⑤避免腹膜撕裂、缺損。
⑥組織結(jié)扎要少。
⑦正確放置腹腔引流物。