藥食中毒、原發(fā)肝臟疾病患者繼發(fā)

常見癥狀：食欲不振、惡心欲嘔、黃疸、肝臭、出血、腹水、肺水肺、昏迷、紫癜
(一)癥狀：
一。早期癥狀
在肝功能衰竭病發(fā)早期會出現(xiàn)一些全身癥狀。

1.黃疸 俗稱黃病，由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。

(1)黃疸出現(xiàn)后短期內(nèi)若總膽紅素>171μmol/l,且同時具有肝功能嚴重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時間延長、alt升高等，表示肝功能異常。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽；

(2)黃疸持續(xù)時間長，一般黃疸消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經(jīng)2~3周黃疸仍不退，提示病情嚴重；

(3)黃疸出現(xiàn)后病情無好轉(zhuǎn)，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎；當黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉(zhuǎn)，需警惕為重型肝炎。

2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內(nèi)毒素血癥。

3.全身癥狀 乏力、倦怠、無食欲，嚴重者甚至生活不能自理。

4.消化道癥狀明顯 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。

6.腹水 因白蛋白半衰期較長(2周左右),一般在病后2~3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過2~8周者多有腹水。

7.性格改變 如原性格開朗，突變?yōu)閼n郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語言重復，不能構思，定向障礙，行為怪癖，隨地便溺等均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識障礙，進入肝昏迷。

8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴重。

9.心率加快、低血壓，與內(nèi)毒素血癥有關或有內(nèi)出血。

10. 腦水腫、肺水肺 可能與不適當?shù)卮罅垦a液、缺氧等有關，易造成腦疝、呼吸衰竭。
二。后期癥狀
在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開。

1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。
出血原因：
(1)血小板質(zhì)與量異常 fhf時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。

(2)凝血因子合成障礙 血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。

(3)dic伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為g-桿菌、g+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。

4.腎功能衰竭 fhf時腎功能異常達70%,急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。

5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等?？沙霈F(xiàn)肝腎綜合征、休克等嚴重并發(fā)癥。

(二)診斷：在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。
診斷標準：

①起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，神經(jīng)精神癥狀；

②無慢性肝病體征；

③同時有嚴重肝功能損害臨床表現(xiàn)；

④常規(guī)生化及血液學檢查有肝細胞功能減退，早期alt升高，凝血酶原時間延長；

⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史；

⑥肝病理檢查有大塊肝細胞壞死。

肝功能衰竭的診斷檢查：根據(jù)主要臨床特點，參考輔助檢查，作出hf的診斷。國際肝病委員會專家小組推薦的hf臨床診斷標準如下：
(一)ahf診斷標準1.既往無肝病史，急性起病，迅速進展至肝功能不全，起病4周內(nèi)發(fā)生肝性腦病是其主要特征。超急性ahf是指急性起病10天內(nèi)發(fā)生肝性腦病，急性ahf是指10~30天間發(fā)生肝性腦病。如有慢性肝病史，又由于wilson病，藥物，毒物或病毒性肝炎等，發(fā)生ahf者，仍診斷為ahf.2.凝血酶原時間(pt)和v因子等凝血參數(shù)是比肝性腦病更為敏感的早期指標，對診斷及判斷預后均有價值。凝血酶原活動度<40%是診斷ahf的重要指標。
3.如能明確病因，診斷時應注明病因。
(二)肝功能衰竭的診斷標準1.既往無肝病史，肝功能不全呈進行性發(fā)展，一般在發(fā)病后5~24周(1~6個月)出現(xiàn)腹水和(或)肝性腦病。
2.如能明確病因，診斷時應注明病因。
3.shf除外標準：
①超聲波檢查有膽管擴張；
②食管靜脈曲張大于i級；
③酒精性肝?。?br>④慢性腎功能衰竭；
⑤有kayser-fleischer角膜環(huán)或低血清銅藍蛋白水平；
⑥組織學檢查有慢性肝炎表現(xiàn)。
(三)肝功能衰竭診斷1.有慢性肝病，肝硬化等病史。
2.在某些因素促發(fā)下，病變迅速發(fā)展為hf,出現(xiàn)深度黃疽、腹水、出血傾向、感染等一系列癥狀，隨之發(fā)生肝性腦病。鑒別診斷：hf主要與下列疾病鑒別：
1.敗血癥：敗血癥與ahf有很多相似之處，如：也可出現(xiàn)腦病、黃疸、凝血功能異常，易誤診為ahf.第Ⅷ因子檢測有重要鑒別診斷意義，ahf時正常，敗血癥時則降低。
2.急性妊娠脂肪肝：與急性妊娠脂肪肝引起的ahf很難鑒別，因二者可重疊出現(xiàn)，診斷更難以鑒別。但兩者的處理是相同的：終止妊娠。
3.淤膽型肝炎：淤膽型肝炎與ahf亦有許多相似之處，特別是由于其他原因引起嚴重消化道癥狀時，而二者的治療卻很不相同，更應注意二者的區(qū)別。淤膽型肝炎主要不同點是：
①常有梗阻性黃疸的臨床和生化檢查特征，而B超檢查無肝內(nèi)外膽管擴張；
②pt時間和pta檢查一般正常或輕度異常；
③肝臟不縮小，甚至腫大；
④一般不會發(fā)生肝性腦病。

肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。

①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。

②短期內(nèi)黃疸進行性加深。

③出血傾向明顯，pta≤40%,且排除其他原因。

④肝臟進行性縮小。

(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。

②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/l.
③凝血酶原時間明顯延長，pta≤40%并排除其他原因者。

(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：

①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。

②可有肝性腦病。

③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。

④有凝血功能障礙，pta≤40%.

(一)治療：
因急性肝衰竭的病死率較高，所以用藥是要注意對肝的不良作用，以盡量防避其發(fā)生。
一。病因治療
1、由于hbv、hcv、hdv重疊感染、肝炎病毒或在發(fā)病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物干擾素等治療。

2、由于藥物引起發(fā)病者應停用藥物。
二。免疫調(diào)節(jié)：可適當用如胸腺肽等免疫增強劑，但不宜用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。
用法：每日6~20mg加入10%葡萄糖液250~500ml,緩慢靜脈滴注，每日1次，30日為1療程，用藥前做皮膚試驗。
三。胰高糖素-胰島素療法(gi療法):原理為使抗肝細胞壞死，促進肝細胞再生。
用法：胰高糖素1mg,胰島素10u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注，每日1~2次，與支鏈氨基酸為主的制劑聯(lián)用，療效較好。一般2~4周為1療程。
四。肝性腦病治療
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520:前者適用于肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸，不含芳香族氨基酸。
用法：6-氨基酸520,每次250ml,每日2次，與等量10%葡萄糖液加l-乙酰谷氨基酸500mg串聯(lián)后緩慢靜脈滴注，至神志轉(zhuǎn)清醒減半量，直至完全清醒，療程5~7日。后用14-氨基酸800鞏固療效。注意復方氨基酸sohamine或freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發(fā)肝性腦病。

2.左旋多巴及卡多巴：此藥不可與vitb6共用，因vitb6有多巴脫羧酶作用，使左旋多巴脫羧，使腦內(nèi)多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。
用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml,緩慢靜脈滴注，每日1~2次。兩藥并用，可減少左旋多巴的副反應。

3.控制氨的產(chǎn)生
(1)清潔洗腸：用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。

(2)口服滅滴靈或氨芐青霉素。

(3)乳果糖療法：用50%乳果糖30~50ml,每日3次，口服(昏迷者可鼻飼),以餐后服為宜，達到每日排兩次糊狀便為準。此法可酸化腸道環(huán)境、降低血氨，清除內(nèi)毒素血癥。
五。并發(fā)癥治療
1.腦水腫：對于腦水腫，預防重于治療。當發(fā)生膝反射亢進，踝陣攣或錐體束征陽性時，療效較好。

(1)脫水劑：20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml,快速加壓靜脈滴注，必須于20~30min內(nèi)滴完。以后每4~6小時用1次，必要時在兩次脫水劑之間加用速尿。如神志好轉(zhuǎn)可減半量，但不延長間隔，以免反跳。山梨醇脫水作用較甘露醇稍差，但無致血尿的副反應，對于重型肝炎者出現(xiàn)腦水腫時選用山梨醇較安全。

(2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液適量靜脈推注后，每4~6小時用5mg與脫水劑合用，連用2~3日。

2.出血防治
(1)補充凝血因子 用凝血酶原復合物(ppsb)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四種凝血因子，有效量每日10u/kg.
(2)h-2受體阻斷劑 此類藥物主在肝、腎代謝，有報告甲氰咪呱有損害肝臟的副作用，故用雷尼替丁(ranitidine),用法為150mg,每晚1次，副作用少，療效好，可預防胃出血。

(3)降低門脈壓力 選用心得安，劑量以減慢心率25%為度，與h-2受體阻斷劑合用，可減少劑量。

(4)凝血酶 用法為2000~10000u/次，每4~6小時1次，最短每1~2小時1次。此法對胃粘膜糜爛出血、滲血者止血效果滿意，當出血停止后，可減量或延長服藥間隔。

3.感染的防治
(1)加強口腔和皮膚護理，嚴格消毒隔離、無菌操作，凈化室內(nèi)空氣，防止呼吸道感染。

(2)對于內(nèi)毒素血癥可用羥氨芐青霉素或乳酸桿菌沖劑以抑制腸道菌。

(3)對于細菌感染應選用對肝、腎無毒性抗生素，如氨芐青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、頭孢菌素
4. 腎功能衰竭：此病死亡率較高，預防重于治療。

1、控制液體入量、避免用損害腎的藥物。

2、早期用滲透性利尿劑、改善微循環(huán)藥物，預防高血鉀等。血液透析和腹膜透析對此病治療效果不顯著。
六。電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的防治：根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)變化，隨時間調(diào)整治療方案。

1、代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝中毒、代謝性酸中毒等。

2、低鈉血癥、低鈣、低鎂、低血鉀等。
七。 肝細胞生長因子療法(hgf):

1、 國內(nèi)經(jīng)多中心協(xié)作研究報告，在綜合療法基礎上加用hgf或前列腺素e1,或用中西醫(yī)結合治療暴發(fā)性肝功能衰竭肝性腦病，其病死率較既往明顯降低，可能與早期診斷、加強綜合支持療法及護理有關。

2、 近年報告許多肝臟病血清hgf都有不同程度升高，hgf受體與cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有關。故廣泛應用hgf之前，需了解給予大劑量外源性hgf的利弊、及對原癌基因激活的可能，尚待深入研究。

(二)預后：
暴發(fā)性肝衰竭的存活率因患者情況和病因不同而異：

1、 在年輕病人由對乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可達50%.
2、 在40 歲以上的病人及由某些藥物引起的肝炎，存活率可低于10%.
3、 進行原位肝移植后病死率降到了20%~30%,1 年生存率達55%~80%.
由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此對于預后判斷不良的患者應及時進行肝移植，因而預后判斷不良的指標即是進行肝移植的指征。