多發(fā)成年人

有傳染性飛沫傳播

癥狀：
多數(shù)病人有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，少數(shù)病人可無癥狀或僅有輕微癥狀，健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
1、起病緩慢，咳嗽，咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。
2、發(fā)熱(常午后低熱),干酪性肺炎者，起病常急劇，初起可高熱，以后呈弛張熱伴嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。
3、少數(shù)患者可有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡疹性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。
4、糖尿病、塵肺、胃大部切除術(shù)、慢性腎功能衰竭、器官移植和骨髓移植術(shù)后、長期使用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑治療的患者應(yīng)警惕是否合并肺結(jié)核， hiv感染者肺結(jié)核發(fā)病率高。
體征：
長期慢性消耗可呈營養(yǎng)不良、貧血；胸部陽性體征因肺部病變大小、程度、有無并發(fā)癥而差異很大。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征 , 如局部叩濁 , 病變局部可聞及支氣管肺泡呼吸音。大面積浸潤病變、干酪性肺炎、肺不張時(shí)可聞管狀呼吸音。局限性的中小水泡音常提示有空洞或并發(fā)支擴(kuò)，空甕性呼吸音提示有巨大空洞。

1.胸部X線檢查
對繼發(fā)性肺結(jié)核診斷有重要參考意義，尤其在菌陰肺結(jié)核診斷時(shí)。繼發(fā)性肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)并無特異性，但常有如下特點(diǎn)：病變多發(fā)生于肺上葉尖后段、肺下葉背段，多肺段侵犯常見(少數(shù)病變也可局限),X線影像常呈多形態(tài)表現(xiàn)共存(同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),可伴有鈣化，易合并空洞，常伴有同側(cè)或?qū)?cè)支氣管播散灶，空洞或病灶內(nèi)側(cè)可有引流支氣管征象。呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球),直徑多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星灶。可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連。病變經(jīng)治療吸收較慢(1個(gè)月內(nèi)變化較小),以上特點(diǎn)可作為診斷時(shí)參考。胸部CT掃描對發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片的隱匿區(qū)病變(肺尖、肺底、心臟后、脊柱兩側(cè)等肺部病變),胸片X線診斷困難的腫塊、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別，了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況及發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液及少量氣胸有重要價(jià)值，可作為胸部X線檢查的補(bǔ)充。臨床上應(yīng)注意有些情況常致使上述X線表現(xiàn)不典型，如免疫損害患者肺結(jié)核X線上“多形性”不明顯，而以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多，可在結(jié)核病非好發(fā)部位，如：中下肺葉及上葉前段發(fā)生，此時(shí)需和肺炎鑒別。艾滋病(aids)合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多、而類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有病變進(jìn)展快，合并胸膜炎與肺外結(jié)核多的特點(diǎn)。糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出、干酪為主，可見呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，病變好發(fā)生在肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快。部分支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核病變多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄存在，可合并感染致使病變表現(xiàn)不典型。
2.結(jié)核菌素試驗(yàn)(ppd-c5u)
由于我國是結(jié)核菌高感染的國家，在兒童普遍接種卡介苗的情況下，結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷價(jià)值受到限制。成人結(jié)核菌素試驗(yàn)一般陽性僅表示曾受到結(jié)核菌感染，并不表示患病及活動(dòng)性。2歲以下未接種卡介菌幼兒呈陽性反應(yīng)者，既使無明顯癥狀，可認(rèn)為有活動(dòng)性結(jié)核存在。成人結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)可作為判定活動(dòng)性結(jié)核參考條件之一。纖維支氣管鏡檢查是診斷與鑒別診斷的重要手段，但僅對菌陰且胸部X線表現(xiàn)不典型、診斷困難的病例，或懷疑合并支氣管結(jié)核及不能排除肺癌或其他惡性病變的病例進(jìn)行，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查刷片、灌洗液、支氣管活檢等檢查可提高確診率。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)病原學(xué)檢查繼發(fā)性肺結(jié)核病原學(xué)檢查比原發(fā)性、血行播散性肺結(jié)核檢出率高，標(biāo)本來源有痰液、高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(balf)、肺及支氣管活檢標(biāo)本等。
(2)結(jié)核菌藥物敏感性檢測當(dāng)獲得肺結(jié)核患者陽性培養(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感性監(jiān)測，特別是對原發(fā)耐藥率較高的地區(qū)的初治患者及復(fù)治、臨床疑似耐多藥、肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3~個(gè)月痰菌仍然持續(xù)陽性和經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加的患者，應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測，可作為制定化療方案的重要依據(jù)。
(3)基因檢測技術(shù)由于結(jié)核菌生長緩慢分離培養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒別技術(shù)，臨床上常用痰、balf、活檢組織作標(biāo)本，采用結(jié)核菌dna聚合酶鏈反應(yīng)(pcr)+探針技術(shù)，省時(shí)快速，成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考，但臨床應(yīng)用中也存在少數(shù)假陽性和假陰性一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。
(4)血清學(xué)檢測隨著特異性抗原的制備和檢測技術(shù)的進(jìn)展，結(jié)核病血清學(xué)診斷取得很大進(jìn)步，已成為結(jié)核病快速輔助診斷手段，但臨床應(yīng)用中仍存在特異性欠強(qiáng)，菌陰肺結(jié)核敏感性低的問題，尚需進(jìn)一步研究。

診斷
1、患者病史和臨床表現(xiàn)仍然是診斷的基礎(chǔ)。病史應(yīng)注意結(jié)核病接觸史，有無一般結(jié)核病中毒癥狀及遷延不愈的呼吸道癥狀。對有結(jié)核病易感因素的患者，如 : 應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病、硅沉著病、慢性腎衰竭、胃大部切除、器官移植術(shù)后者，更應(yīng)提高警惕。
2、病原學(xué)檢查：痰結(jié)核菌檢查是確診的特異性方法，多次痰涂片檢查是診斷肺結(jié)核常用方法 , 但非結(jié)核分枝桿菌肺病其臨床癥狀、 x 線表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結(jié)核很難區(qū)分 , 有條件應(yīng)在痰涂片檢查同時(shí)送檢痰結(jié)核菌培養(yǎng)， 作進(jìn)一步菌種鑒定。
3、胸部 x 線檢查是肺結(jié)核診斷的必要手段，繼發(fā)性肺結(jié)核胸部 x 線表現(xiàn)為多種形態(tài)混合存在，?？沙试菩鯛罨虬唿c(diǎn) ( 斑片 ) 結(jié)節(jié)狀 , 干略性病變密度偏高而不均勻 , 常有透亮區(qū)或空洞形成。病期延長可同時(shí)出現(xiàn)纖維化或鈣化灶，結(jié)合上葉尖后段或下葉背段好發(fā)部位和X線特點(diǎn)可為診斷提供重要參考。
4、其他檢查 ppd 皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性、血清抗結(jié)核抗體陽性、患者痰結(jié)核菌 dna pcr 十探針檢測呈陽性，可作為診斷參考。
鑒別診斷
繼發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)常呈多種形態(tài)。肺內(nèi)主要表現(xiàn)為滲出性病變時(shí)，應(yīng)注意與各類細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎鑒別，鏈球菌肺炎發(fā)病急驟，寒戰(zhàn)高熱，肺段或肺葉的均勻性片狀陰影，密度較淡，無透明區(qū)，變化快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，抗生素治療有效。肺結(jié)核空洞當(dāng)其周圍有較多炎性浸潤，或有液平時(shí)應(yīng)與肺膿腫鑒別，肺膿腫常急性發(fā)病，呈畏寒及高熱，大量膿臭痰，白細(xì)胞增加，空洞周圍常有濃密炎癥陰影，腔內(nèi)有液平。薄壁空洞需與肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別，胸片肺囊腫囊壁菲薄整齊。支氣管擴(kuò)張可見不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或支氣管的卷發(fā)狀陰影，干酪性空洞內(nèi)壁不光滑時(shí)應(yīng)與肺癌空洞鑒別，結(jié)節(jié)性結(jié)核灶、結(jié)核球以及支氣管結(jié)核阻塞所致肺不張等均應(yīng)注意排除肺癌。為觀察腫塊形態(tài)、邊緣和周邊毛刺，結(jié)節(jié)灶內(nèi)有無空泡征。肺門、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大及支氣管狹窄情況，胸片體層攝影及胸部ct常常對肺癌的鑒別很有助益。痰瘤細(xì)胞檢查。纖支鏡及肺活檢，為確診的重要手段。非結(jié)核分枝桿菌肺病在臨床癥狀、X線表現(xiàn)上與肺結(jié)核相似，涂片抗酸染色形態(tài)也難以區(qū)別，只能依據(jù)培養(yǎng)后菌種鑒定來鑒別。

繼發(fā)性肺結(jié)核西醫(yī)治療
藥物治療：
任何方案的制訂需依據(jù)患者的既往治療情況(包括初治或復(fù)治、抗結(jié)核藥配伍和應(yīng)用情況)、排菌情況、耐藥情況、病變范圍和有否伴發(fā)病、并發(fā)癥等制定或選擇化療方案。
任何方案均包括二個(gè)不同的治療階段：
1、強(qiáng)化治療階段：以3~4種藥物聯(lián)用8~12周，以期達(dá)到盡快殺滅各種菌群保證治療成功的目的。
2、鞏固治療階段：以2~3種或4種藥物聯(lián)用，其目的鞏固強(qiáng)化階段取得的療效，繼續(xù)殺滅殘余菌群。
用藥方式有三種類型：
1、全程每日用藥。
2、強(qiáng)化期每日用藥，鞏固期間歇用藥。
3、全程間歇用藥。
外科治療
肺結(jié)核手術(shù)指征大體為：經(jīng)規(guī)律化療 9-12 個(gè)月痰菌仍陽性干酪性病灶，厚壁空洞，纖維空洞。耐多藥結(jié)核 (mdr-tb) 化療4個(gè)月痰菌未轉(zhuǎn)陰，或只對 2-3 種效果較差的藥物敏感，對其他抗結(jié)核藥物均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)證者。一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核伴肺不張或肺化服癥。結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺。非手術(shù)措施不能控制的大咯血。
免疫治療
可以作為肺結(jié)核化學(xué)治療中一種輔助治療。常用的制劑有母牛分枝桿菌菌苗 , 草分校桿茵茵茵及轉(zhuǎn)移因子、γ一干擾素、自介素 -2 等。
繼發(fā)性肺結(jié)核中醫(yī)治療
當(dāng)前疾病暫無相關(guān)療法。

1、飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，戒煙禁酒。
2、生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個(gè)月，再適當(dāng)安排工作。
3、保持精神舒暢，心情愉快，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉(可選擇氣功、太極拳等鍛煉).
4、病情好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動(dòng)量，但不可過于勞累。

1、控制傳染源
及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。
2、切斷傳播途徑
注意開窗通風(fēng)，注意消毒。
3、保護(hù)易感人群
接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力。