所有人群

無傳染性

常見癥狀：結(jié)節(jié)、風(fēng)團、水泡、紫癜、乏力、寒戰(zhàn)、周身不適、肌痛、睪丸疼痛、疲乏、心力衰竭、血尿
男女均可發(fā)病，以男性多見，由于多種組織臟器均可受累，臨床表現(xiàn)呈復(fù)雜多樣，發(fā)病早期以不典型的全身癥狀為多見，也可以某一系統(tǒng)或臟器為主要表現(xiàn)，一般將本病分為皮膚型和系統(tǒng)型。

(一)皮膚型皮損局限在皮膚，以結(jié)節(jié)為特征并常見，一般為0.5~25px大小，堅實，單個或多個，沿表淺動脈排列或不規(guī)則地聚集在血管近旁，呈玫瑰紅，鮮紅或近正常皮色，可自由推動或與其上皮膚粘連，具壓痛，結(jié)節(jié)中心可發(fā)生壞死形成潰瘍，邊緣不劉，常瘵有網(wǎng)狀青斑，風(fēng)團，水皰和紫癜等。好發(fā)于小腿和前臂、軀干、面、頭皮和耳垂等部位，發(fā)生在兩側(cè)但不對稱，皮損也可呈多形性，一般無全身癥狀，或可伴有低熱，關(guān)節(jié)痛、肌痛等不適。良性過程，呈間隙性發(fā)作。

(二)系統(tǒng)型急性或隱匿起病，常有不規(guī)則發(fā)熱，乏力，關(guān)節(jié)痛，肌痛、體征減輕等周身不適癥狀。

1.腎臟病變最為常見，可有蛋白尿、血尿，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，但該病腎損害是腎小動脈的血管炎而不是腎小球腎炎，蛋白尿以及血尿的原因為腎小動脈的缺血或梗死等，腎內(nèi)動脈瘤破裂或因梗塞時可出現(xiàn)劇烈腎絞痛和大量血尿。高血壓較常見，有時為臨床唯一表現(xiàn)。高血壓加重了腎臟損害，尿毒癥為本病主要死亡原因之一。

2.消化系統(tǒng)受累隨病變部位不同表現(xiàn)各異，腹痛最為常見，還可出現(xiàn)嘔吐、便血等。如為小動脈瘤破裂可致消化道或腹腔出血，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜炎體征、肝臟受累可有黃疸，上腹痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活動性肝炎表現(xiàn)。當(dāng)膽囊、胰腺受累時可表現(xiàn)出急性膽囊炎、急性胰腺炎的癥狀。

3.心血管系統(tǒng)也較常累及，除腎上高血壓可影響心臟外，主要因冠狀動脈炎產(chǎn)一心絞痛，嚴重者出現(xiàn)心肌梗塞，心力衰竭，各種心律失常均可出現(xiàn)，以室上性心動過速常見，心力衰竭亦為本病主要死亡原因之一。

4.神經(jīng)系統(tǒng)中周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)均可受累，以周圍神經(jīng)病變常見，出現(xiàn)分布區(qū)感覺異常，運動障礙等多發(fā)性單神經(jīng)炎，多神經(jīng)病等。累及中樞神經(jīng)時，可有頭暈，頭痛，腦動脈發(fā)生血栓或動脈瘤破裂時可引起偏癱，脊髓受累較少見。

5.皮損表現(xiàn)與皮膚型所見相似，部分患者伴雷諾現(xiàn)象。

6.肺臟血管很少受累，眼部癥狀約占10%.其他如生殖系統(tǒng)，尸檢材料睪丸和副睪80%受累，但臨床表現(xiàn)者僅20%左右。
本病的病程視受累臟器，嚴重程度而異。重者發(fā)展迅速，甚至死亡。也有緩解和發(fā)作交替出現(xiàn)持續(xù)多年終于痊愈者。

結(jié)節(jié)性多動脈炎的診斷：
一、輔助檢查(一)實驗室檢查(1)血常規(guī)：輕度貧血，白細胞計數(shù)增多[80%患者可達(20~40)×10^9/l],有時可見輕度嗜酸性粒細胞增多，血小板增多；
(2)尿常規(guī)和腎功能：有腎臟損害者常有顯微鏡下血尿，蛋白尿和腎功能異常；
(3)一般免疫學(xué)指標(biāo)：血沉(esr)加快、c反應(yīng)蛋白(crp)升高，且crp的血清濃度與疾病活動性呈正相關(guān)；
(4)類風(fēng)濕因子(rf)可呈陽性，但滴度較低；
(5)部分患者循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，補體水平下降；有的可見血清清蛋白降低，冷球蛋白陽性；
(6)約1/3患者乙肝表面抗原(hbsag)陽性。hb-sag陽性者，可有肝功能異常。 )Ⅷ因子相關(guān)抗原與本病的活動度有一定的相關(guān)性，在器官梗死時常呈持續(xù)增高狀態(tài)。
(7)Ⅷ因子相關(guān)抗原與c反應(yīng)蛋白升高。后者濃度與本病活動性呈正相關(guān)。Ⅷ因子相關(guān)抗原和c反應(yīng)蛋白的測定可用于判斷病情的活動性，監(jiān)測治療效果。
(8)抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(anca)陽性率<20%.(二)影像學(xué)檢查(1)彩色多普勒：中等血管受累，可探及受累血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成；
(2)電子計算機體層掃描(ct)和磁共振(mr1):較大血管受累者可查及血管呈局灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫等；
(3)靜脈腎盂造影：可見腎梗死區(qū)有斑點狀充盈不良影像； 腎周出血顯示腎臟邊界不清和不規(guī)則塊狀影、腎盞變形和輸尿管移位。
(4)選擇性內(nèi)臟血管造影：可見到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動脈瘤和出血征象。該項檢查在腎功能嚴重受損時慎用。
(三)組織活檢疑診pan主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，但確診需要受累臟器的活檢來證實。對臨床受累表現(xiàn)的組織進行活檢的陽性率很低。一項關(guān)于pan、churg-strauss綜合征和其他系統(tǒng)性血管炎累及胃腸道的回顧性研究結(jié)果表明上下消化道的病變雖然在內(nèi)鏡下很明顯，但很少能在病理活檢中發(fā)現(xiàn)血管炎。17例上消化道活檢的標(biāo)本無一例病理顯示血管炎。6例結(jié)腸鏡活檢標(biāo)本中僅有3例確診(1例pan,2例韋格納肉芽腫).pan患者的腎臟活檢病理可顯示特征性的中等動脈炎癥。但活檢標(biāo)本不合適也可能觀察不到該特征。同時，如果患者存在腎臟微動脈瘤，則腎活檢出血的風(fēng)險大大增加，所以有些腎臟科醫(yī)生僅對腎血管造影陰性的患者進行腎活檢。
二、診斷pan的臨床診斷主要依據(jù)特征性的癥狀、體征和相關(guān)的實驗室檢查。詳盡的病史采集一方面可發(fā)現(xiàn)pan相關(guān)的臨床表現(xiàn)，另一方面尋找提示其他診斷的線索。例如采集病史時應(yīng)特別關(guān)注用藥史，因為有些藥物/毒品可以引起血管炎(如苯丙胺),此外靜脈濫用毒品與乙型和丙型肝炎病毒感染有關(guān)，而乙型肝炎與pan的關(guān)系已經(jīng)得到公認。還需要關(guān)注患者有無可能與pan相關(guān)的基礎(chǔ)病，例如結(jié)締組織病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥)、感染性疾病(如慢性病毒性肝炎、感染性心內(nèi)膜炎)或栓塞性疾病(如動脈粥樣硬化和近期動脈介入治療史).體格檢查有助于明確血管病變累及的范圍、受累臟器的分布以及病情的嚴重程度。應(yīng)特別關(guān)注皮膚表現(xiàn)和運動神經(jīng)受累表現(xiàn)(如足下垂等).但是由于該病相對少見，其治療藥物毒性不良反應(yīng)較突出，因此往往需要活檢病理來確診。當(dāng)無明確臨床表現(xiàn)提示活檢部位時，可行血管造影協(xié)助診斷。血管造影有時可發(fā)現(xiàn)腎、肝和腸系膜動脈的微動脈瘤。美國風(fēng)濕病學(xué)會于1990年制訂了結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa,pan)的分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)主要用于血管炎的臨床研究時統(tǒng)一國際間pan研究的人選標(biāo)準(zhǔn)，但目前亦為臨床醫(yī)師所廣泛應(yīng)用。
(1)體重下降≥4kg(發(fā)病后表現(xiàn));
(2)網(wǎng)狀青斑(四肢和軀干);
(3)睪丸痛和/或壓痛(不是因感染、外傷或其他原因弓起);
(4)肌痛、乏力或下肢壓痛；
(5)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；
(6)舒張壓≥90mmHg;
(7)血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl(非腎前因素);
(8)血清hbv標(biāo)記陽性(hbs抗原或抗體);
(9)動脈造影見動脈瘤或血管閉塞(除外動脈硬化，纖維肌發(fā)育不良等其他非炎癥性病變);
(10)中小動脈壁活檢見有包括中性粒細胞的炎性細胞浸潤。滿足10條標(biāo)準(zhǔn)中3條以上者，可考慮診斷pan,其敏感性和特異性分別為82%和87%.鑒別診斷：需與pan進行鑒別的疾病很多，包括：累及血管床或并發(fā)系統(tǒng)性血管炎的感染性疾病，可以引起廣泛動脈栓塞、血栓形成或血管痙攣的非感染性疾病。對于前者，應(yīng)用免疫抑制劑可對感染繼發(fā)的系統(tǒng)性血管炎有效，但會掩蓋感染本身的表現(xiàn)導(dǎo)致診斷的延誤，對于后者則根本不應(yīng)該采用免疫抑制劑進行治療。其他系統(tǒng)性血管炎雖然治療策略與pan有相似之處，但也有各自的特點。
1.感染性疾病 其臨床表現(xiàn)可與血管炎的表現(xiàn)相似造成混淆，或者疾病本身可繼發(fā)血管炎。最常見者包括：感染性心內(nèi)膜炎或其他細菌感染，真菌性動脈瘤伴肢體遠端栓塞，乙型或丙型肝炎病毒感染。
2.非炎癥性血管和血栓栓塞性疾病 其臨床表現(xiàn)可類似中等動脈的血管炎，主要包括：栓塞性疾病(如左房黏液瘤、膽固醇結(jié)晶栓塞),血栓性疾病(如災(zāi)難性抗磷脂綜合征),纖維肌發(fā)育不良，麥角中毒，放射性纖維化，惡性萎縮性丘疹病(degos綜合征),動脈粥樣硬化，惡性高血壓，硬皮病腎危象，糖尿病血管病變。
3.其他系統(tǒng)性血管炎 腎小球腎炎在mpa比pan更為常見。這類患者通常尿常規(guī)有輕至中度蛋白尿、活動性尿沉渣(含有異形紅細胞、細胞或顆粒管型).同時累及運動和感覺功能的多發(fā)性單神經(jīng)病(或非對稱性多神經(jīng)病)是pan最常見的表現(xiàn)之一，需要與anca相關(guān)性血管炎和混合性冷球蛋白血癥相鑒別，在發(fā)達國家還需與糖尿病神經(jīng)病變相鑒別。包括：韋格納肉芽腫和mpa,churg-strauss綜合征，繼發(fā)于結(jié)締組織病的血管炎(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎),混合性冷球蛋白血癥。
(1)顯微鏡下多血管炎：
①以小血管(毛細血管、小靜脈、小動脈)受累為主；
②可出現(xiàn)急劇進行性腎炎和肺毛細血管炎、肺出血；
③周圍神經(jīng)受累較少，占10%~20%;
④抗中性粒細胞胞漿抗體( anca)陽性率較高，占50%~80%;
⑤與乙型肝炎病毒(hbv)感染無關(guān)；
⑥治療后復(fù)發(fā)率較高；
⑦血管造影無異常，依靠病理診斷。
(2)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(churg-strauss):
①病變可累及小、中口徑的肌性動脈，也可累及小動脈、小靜脈；
②肺血管受累多見；
③血管內(nèi)和血管外有肉芽腫形成；
④外周血嗜酸性粒細胞增多，病變組織可見嗜酸性粒細胞浸潤；
⑤既往有支氣管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史；
⑥如有腎受累則以壞死性腎小球腎炎為特征；
⑦anca(+)患者多見，約占2/3.(3)wegener肉芽腫：上呼吸道或下呼吸道或兩處同時有壞死性、肉芽腫性病變，彌漫性、灶性血管炎，侵犯小動脈、小靜脈；壞死性腎小球腎炎。典型的結(jié)節(jié)性多動脈炎無呼吸道癥狀，主要侵犯中等大動脈。
(4)成人斯蒂爾?。撼趶垷崾瞧渫怀龅奶攸c，多數(shù)患者有肌痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)和肝脾大，約85%的患者出現(xiàn)片狀或斑片狀淡紅色皮疹，多為一過性，夜間發(fā)熱時出現(xiàn)或加重，熱退時消失。實驗室檢查可有紅細胞沉降率升高、血白細胞明顯升高等。伴有發(fā)熱、體重減輕及合并感染時，應(yīng)注意與敗血癥、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎和惡性腫瘤等相鑒別。伴尿液及腎功能異常時應(yīng)與各種腎小球腎炎鑒別，腎活檢有助于診斷。臨床表現(xiàn)為急腹癥時需注意與腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎及潰瘍穿孔等鑒別。外周神經(jīng)病變時需與其他各種引起相似癥狀的疾病相鑒別。需與惡性腫瘤及結(jié)締組織病繼發(fā)的血管炎相鑒別。

1.結(jié)節(jié)性多動脈炎與顯微鏡下多血管炎、韋格納肉芽腫病和churg-strauss綜合征等其他類型的系統(tǒng)性血管炎有許多相似的臨床表現(xiàn)，需要鑒別診斷。顯微鏡下多血管炎與結(jié)節(jié)性多動脈炎最主要的區(qū)別是有無微小動脈(arterioles)、小靜脈或毛細血管的受累。當(dāng)有這些小血管受累存在時，即使伴有中等大小的動脈損傷存在，診斷應(yīng)考慮為顯微鏡下多血管炎。另外，顯微鏡下多血管炎腎小球受累是其特征性表現(xiàn)之一，而結(jié)節(jié)性多動脈炎一般無腎小球的病變。韋格納肉芽腫是一種中、小血管受累的壞死性血管炎，但也可累及微小血管。病理表現(xiàn)可見有肉芽腫形成的特征性改變，而結(jié)節(jié)性多動脈炎一般無肉芽腫形成。另外，在韋格納肉芽腫中多為胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體陽性，而結(jié)節(jié)性多動脈炎一般為抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。 churg-strauss綜合征是一種以小血管受累為主的壞死性血管炎。其病理改變也有肉芽腫形成的特征。在臨床以嗜酸性粒細胞增多及哮喘為特征性表現(xiàn)且抗中性粒細胞胞漿抗體常陽性，這些特點易與結(jié)節(jié)性多動脈炎相鑒別。

2.另外，許多疾病如膽固醇性栓塞、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、左房黏液瘤及腫瘤等與結(jié)節(jié)性多動脈炎都有相似的臨床表現(xiàn)，必須與之相鑒別。

結(jié)節(jié)性多動脈炎可分為無乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史兩種類型。兩種類型的結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療應(yīng)采取不同的方案。

1.無乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療
(1)激素：激素為首選藥物，應(yīng)及早應(yīng)用。開始一般劑量較大，常用潑尼松(強的松)1mg/(kg·d),早晨頓服或分次口服。對于重癥患者常常用甲潑尼龍(甲基強的松龍)靜脈沖擊治療，常用劑量為15mg/(kg·d),連用3天。但沖擊的劑量可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗而定，并不絕對，有時總的沖擊劑量低于1000mg也可受到相同的效果。沖擊治療起效快，且相對比較安全。特別適用于有重要臟器受累或有廣泛的多發(fā)性單神經(jīng)炎病變的患者。甲潑尼龍沖擊治療的副作用相對輕微和短暫，常見的有口苦，面部潮紅，頭痛，乏力，血壓升高及一過性高血糖。
極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中風(fēng)等。當(dāng)患者的病情得到控制和改善，同時血沉恢復(fù)正常后可考慮開始激素減量。法國的一個結(jié)節(jié)性多動脈炎研究組建議的激素減量的方案為：第1個月每10天減2.5mg,然后每周減2.5mg,直至激素的劑量為最初治療量的一半。這個劑量維持治療3周，然后又開始每周減2.5mg,直到每天的劑量約為20mg.從每天20mg再往下減量就應(yīng)特別小心，一般每2周減1mg,直到每天的劑量約為10mg,再將這劑量維持治療3周，然后又開始每月減1mg,直到完全停用。結(jié)節(jié)性多動脈炎的初始治療期用隔日治療的方法無明顯效果。隔日減量的方案爭議也較多，一般不主張用。當(dāng)激素與細胞毒藥物同時應(yīng)用時，激素減量應(yīng)更快一些，以免出現(xiàn)感染等副作用。

(2)細胞毒藥物：目前用細胞毒藥物治療包括結(jié)節(jié)性多動脈炎在內(nèi)的系統(tǒng)性血管炎疾病已被臨床醫(yī)師普遍接受。但何時用仍然是一個有爭論的問題。一般認為臨床上出現(xiàn)快速進展性血管炎并伴有明顯的內(nèi)臟受累；或大劑量的激素仍不能控制血管炎的活動；或需要大劑量的激素維持疾病的緩解狀態(tài)等情況時應(yīng)加用細胞毒藥物治療。guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(five factors score,ffs)中的任何一個就應(yīng)同時加用免疫抑制劑治療：

①蛋白>1g/d;

②腎功能不全(cr>140mol/l);

③心肌??；

④胃腸道病變；

⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。如果沒有ffs存在，單用激素能控制疾病活動時可不必加用免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺是最常用的細胞毒藥物，此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤，后兩種藥物在血管炎中的應(yīng)用經(jīng)驗不多。環(huán)磷酰胺有口服和靜脈沖擊兩種給藥方法，靜脈沖擊治療起效比口服快，副作用相對較少，所以臨床上較常用。如果環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療不能控制疾病的活動，改用口服治療可仍然有效。相反，如果口服治療無效，改用靜脈沖擊一般也無效或效果很差。激素和環(huán)磷酰胺合用的時間一般不應(yīng)超過1年。
環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療的劑量應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定。法國的一個結(jié)節(jié)性多動脈炎研究協(xié)作組建議用的劑量為0.6g/m2體表面積，每月1次，共治療1年。國內(nèi)一般用800~1000mg.每月1次。大劑量的環(huán)磷酰胺用于腎功能不全的患者有一定風(fēng)險，應(yīng)酌情減量。環(huán)磷酰胺口服常用的劑量為 2mg/(kg·d).但口服治療的療效與毒性比數(shù)(therapeutic/toxic index)很低，且每天服用易引起嚴重的副作用。

(3)其他療法：無乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎的患者不主張用血漿交換治療。但對于少數(shù)難治性的，對常規(guī)藥物治療無效的患者血漿交換治療也許有一定效果。靜脈免疫球蛋白治療系統(tǒng)性血管炎尚處在臨床試驗階段，有報道治療韋格納肉芽腫及顯微鏡下多血管炎都取得了理想的效果，但尚未見有用于結(jié)節(jié)性多動脈炎治療的報道。

2.有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療 抗病毒治療加血漿交換是這類患者的首選治療方案。這類患者如果按常規(guī)用激素加環(huán)磷酰胺等細胞毒藥物治療可能對控制血管炎的癥狀有一定好處，但易使病毒在體內(nèi)復(fù)制，從而促進機體向慢性肝炎和肝硬化發(fā)展。因此對于有乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療，激素一般只在治療開始時短時間內(nèi)應(yīng)用，用以控制重要臟器的病變，然后快速停藥，這樣有利于機體免疫系統(tǒng)清除被乙肝病毒感染的肝細胞和促使抗hbe抗體的產(chǎn)生。然后用抗病毒加血漿交換治療，常可獲得非常滿意的療效。抗病毒藥物常用的有阿糖腺苷和α-干擾素。血漿交換治療可以清除免疫復(fù)合物，但單用血漿交換治療無效。lohte f等發(fā)表的一組匯萃資料分析41例有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療(35例用阿糖腺苷，6例用α-干擾素),其中乙肝抗原轉(zhuǎn)陰的占51.2%,而病毒完全被清除者(乙肝hbeag和hbaag都轉(zhuǎn)陰且出現(xiàn)相應(yīng)的抗體)占24.4%.這種治療方案比不用血漿交換而單用激素加或不加環(huán)磷酰胺治療效果要好得多。