無特殊發(fā)病群體

有傳染性飛沫傳播

常見癥狀：驚厥、發(fā)燒、頭痛、無力、煩躁不安、食欲減退、便秘、癱瘓、排尿困難及尿潴留、血壓下降、脈搏細速、嘔吐
多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：

1.結(jié)核中毒癥狀
低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。

2.腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高
早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)1~2周。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水。顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。

3.腦實質(zhì)損害
如早期未能及時治療，發(fā)病4~8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。

4.腦神經(jīng)損害
顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫可致腦神經(jīng)損害，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)為視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。

5.老年人tbm的特點
頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。

1.ppd皮試
2.腰椎穿刺術(shù)
測顱內(nèi)壓多增高[側(cè)臥位達200mmh2o(1.96kpa以上)].
3.腦脊液化驗檢查
(1)常規(guī)腦脊液外觀可微混，為毛玻璃樣或無色透明，病情嚴重者為黃色。白細胞數(shù)達10/mm3以上即為異常。一般多達數(shù)十至數(shù)百，少有超過一千者。在早期可多核細胞占多數(shù)，以后單核細胞為主。
(2)生化腦脊液蛋白含量增高大于45mg%(45mg/dl)為不正常，一般多為100~200mg%(100~200mg/dl),個別椎管阻塞者，蛋白含量高達1000mg%(1000mg/dl)以上。葡萄糖含量往往減低，低于45mg%(45mg/dl)即為異常(有時要同時參考血糖情況).氯化物可降低，為700mg%(700mg/dl)以下。
(3)其他腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和集菌涂片可陽性(陽性率很低),pcr和抗結(jié)核抗體可陽性，ada升高可協(xié)助診斷。在懷疑其他感染或腦腫瘤時可送檢墨子染色查隱球菌、cea和細胞學及細菌學等檢查以除外隱球菌性腦膜炎(隱腦)、病毒性腦膜炎(病腦)、化膿性腦膜炎、腫瘤及腦囊蟲等。
4.頭顱ct或磁共振(MRI)檢查
可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴張、腦梗死或腦基底池滲出物或腦實質(zhì)結(jié)核灶。在無禁忌證時，應(yīng)行增強掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)結(jié)核灶。
5.X線胸片
可伴有血行播散性肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)腫大或胸膜炎等改變。部分患者胸片亦可正常。

1.化膿性腦膜炎 嬰幼兒結(jié)腦起病急者每易誤診為化膿性腦膜炎；反之，化膿性腦膜炎經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療而腦脊液細胞數(shù)不甚高時，又易誤診為結(jié)腦。2歲以下小兒約有15%在住院前被誤診為化膿性腦膜炎。其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細胞數(shù)有時不甚高；其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。
鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數(shù)高于1000×106/l(1000/mm3),且分類中以中性多形核粒細胞占多數(shù)時，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細菌學檢查。第1次腦脊液涂片及培養(yǎng)至關(guān)重要。

2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。

(1)流行性乙型腦炎：流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險，早期即有腦炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、嗜睡，3~4天后進入極期，出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環(huán)衰竭，此時與結(jié)腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結(jié)腦混淆，結(jié)腦早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鑒別。

(2)腮腺炎腦膜腦炎：可在冬春季流行，亦可散發(fā)，尤其當腦炎發(fā)生在腮腺炎之前或根本不出現(xiàn)腮腺炎時易與結(jié)腦混淆，可根據(jù)有腮腺炎接觸史，結(jié)核菌素試驗陰性，肺部無結(jié)核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑒別。

(3)脊髓灰質(zhì)炎：在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無意識障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發(fā)生較快，與結(jié)腦之肢體癱瘓發(fā)生較晚且為強直性麻痹不同。

(4)腸道病毒：如柯薩奇病毒、埃可病毒所致腦炎或腦膜炎多見于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。

(5)淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎：多在冬春季節(jié)發(fā)生，常見有感冒癥狀，在發(fā)熱及全身癥狀緩解后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其特點為起病較急，病程較短，一般在7~10天可恢復(fù)，預(yù)后良好，腦脊液特點為淋巴細胞占絕大多數(shù)，可達95%以上。糖正常，蛋白輕度增高。

3.新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解。慢性進行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行。本病在小兒較少見，故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長。此外，用乳膠凝集或補體結(jié)合試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。

4.腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時，細胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈摺ｈb別診斷困難時可借助于超聲波、腦電圖、腦ct及腦血管造影等檢查。

5.腦腫瘤 腦腫瘤可誤診為結(jié)腦。

(1)常見誤診原因：
①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現(xiàn)象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開，使顱壓高癥狀表現(xiàn)不明顯，直到晚期顱壓高明顯時才出現(xiàn)癥狀，病程看來似甚短暫，與一般較大兒童病史較長不同；
②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀；
③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀；
④嬰幼兒常見之髓母細胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉(zhuǎn)移，易發(fā)生腦征、腦神經(jīng)障礙及腦脊液改變，甚似結(jié)腦。

(2)腦瘤與結(jié)腦鑒別要點：

①較少發(fā)熱。

②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。

③昏迷較少見。

④顱壓高癥狀與腦征不相平行。

⑤腦脊液改變甚少或輕微。

⑥結(jié)核菌素試驗陰性，肺部正常。

⑦為確診腦瘤應(yīng)及時作腦CT掃描以協(xié)助診斷。

(3)結(jié)腦尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑒別。

1.一般療法 必須嚴格執(zhí)行下列各項措施：

(1)切斷與開放性結(jié)核病人的接觸。

(2)嚴格臥床休息，營養(yǎng)必須豐富。

(3)細心護理：改變患兒體位，細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚，預(yù)防皮膚褥瘡；耐心喂養(yǎng)，保證入量；昏迷患兒應(yīng)用鼻飼法。

(4)最好能住院治療，只在條件不許可時才可考慮門診治療，但應(yīng)加強隨訪及督促堅持治療。

2.抗結(jié)核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療).
目前對結(jié)核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(sm)、異煙肼(inh)、利福平(rfp)和吡嗪酰胺(pza)合并治療。其中異煙肼inh為最主要的藥物，整個療程自始至終應(yīng)用。療程1~1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。
一線抗結(jié)核藥物三聯(lián)或四聯(lián)療法：

(1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。

(2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素治療。
sm:20~30mg/(kg·d),每天肌注1次，最大量不超過每天750mg.1~2個月后根據(jù)病情改為隔天1次，1~2個月；鏈霉素可導(dǎo)致聽力及前庭功能損害，一般肌內(nèi)注射不超過2個月。總療程3個月左右。
inh:10~20mg/(kg·d),一次頓服，最大量不超過每天400mg,療程1~1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時，為防止出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病等毒副作用應(yīng)給予維生素B6.
利福平：10~15mg/(kg·d),最大量不超過每天450mg,療程6~9個月，必要時1年。
吡嗪酰胺：20~30mg/(kg·d),口服，每天最大量不超過1.5g,療程3~6個月。
乙硫異煙胺：10~15mg(kg·d),每天最大量不超過500mg,療程6個月，一般為代替rfp或pza用。
二線抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇成人15~25mg/(kg·d),兒童15mg/(kg·d),可據(jù)情更替上述抗結(jié)核物。
鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物問題：自inh廣泛應(yīng)用后，鞘注療法已較少采用。但對嚴重的晚期患兒有時可考慮使用。劑量：inh 20~50mg/次，可與鞘注激素同時或隔天交替應(yīng)用。2~4周為1療程。

3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時應(yīng)用，劑量和療程要適中，在需要應(yīng)用的病例越早用越好。皮質(zhì)類固醇激素適用于較嚴重的患者以控制炎性反應(yīng)和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生，故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核瘤時，激素的效果即不顯著。
激素劑量要適中，強的松(prednisone)或強的松龍(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d),最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強的松強5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1~2周，劑量5mg/(kg·d);于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質(zhì)激素(acth)為每天12.5~25u肌內(nèi)注射。激素于用藥4~6周后緩慢減量，根據(jù)病情在2~3個月內(nèi)減完。
在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢之患兒，可鞘內(nèi)注射激素，但對制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。
晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術(shù)。藥物治療一般需時9~12個月，直至csf檢查結(jié)果完全正常才能認為臨床治愈，此后仍可繼續(xù)口服異煙肼數(shù)月以防復(fù)發(fā)。對藥物治療反應(yīng)良好或?qū)佥p癥患者，療程時間可減至6個月，對重癥或有抗藥性的患者，療程延長至18~24個月。

4.對顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用20%甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的 1~2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實。北京兒童醫(yī)院病理證實的85例結(jié)腦合并腦積水中，13%病程短于2周。根據(jù)我們 400余例側(cè)腦室穿刺及引流的經(jīng)驗認識到及早控制腦積水非常重要。
對腦積水的治療除常規(guī)使用激素外，可采取以下措施：

(1)側(cè)腦室引流：適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無效，或疑有腦疝形成時。持續(xù)引流時間1~3周，一般作1~2次即可控制，引流量每天可達 50~200ml.引流時應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經(jīng)常觀察腦脊液壓力，防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。對慢性進行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用，而難于根本解決問題。

(2)高滲液的應(yīng)用：其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、 20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1~1.5g/(kg·次),于30min內(nèi)快速靜脈注入，必要時可2~3次 /d.此外，亦可應(yīng)用50%甘油糖漿口服，1~1.5g/(kg·次),1天可服3~4次，但效果較差。

(3)醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20~40mg/(kg·d),分2~3次口服，療程宜長，可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點治療之前后應(yīng)用，以彌補二者不能長期應(yīng)用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒，必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預(yù)防。少見的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復(fù)，最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭，亦屬少見，但要引起注意。

(4)分流手術(shù)：如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時，以上療法均難以奏效，長期應(yīng)用側(cè)腦室引流只起到對癥治療的作用，而且難以長期堅持，此時在抗結(jié)核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術(shù)。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術(shù)后，效果尚稱滿意，其中1例死亡，2例存活，其中1例已存活達10余年。

5.中醫(yī)療法 祖國醫(yī)學認為本癥久病重病后，熱邪稽留、真陰耗損引起脾胃氣虛，導(dǎo)致肝風內(nèi)動、驚癇抽搐，治宜培補脾胃，滋陰平肝為主?？捎眉游端木訙蛄訙袩峒痈鸶?、柴胡、黃芩、黃連等；有抽搐時加用鎮(zhèn)驚藥物如天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、僵蠶、膽星或蟬蛻等。晚期腦膜炎著重補脾滋陰、扶陽救逆，可用六君子湯加附子、肉桂。有腦積水時可用六味地黃丸加減。后遺癥可采用針灸療法。根據(jù)癱瘓及不同神經(jīng)癥狀采用不同穴位。

6.對癥治療 高熱及驚厥不止時可用冬眠Ⅱ 號或其他鎮(zhèn)靜藥。為了改善神經(jīng)系統(tǒng)代謝過程可用谷氨酸、復(fù)合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對營養(yǎng)不良小兒或恢復(fù)極慢者可行小量 (25~50ml)多次輸血。有多動者可加用安坦2mg,2~3次/d,有肢體障礙，失語時，說明腦實質(zhì)有病變，其中大部分為腦血管病變，早期應(yīng)用血管擴張藥物似有一定幫助。

7.隨訪觀察 患兒在抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后，必須密切隨訪觀察。復(fù)發(fā)病例全部發(fā)生在停藥后4年內(nèi)，絕大多數(shù)在2~3年內(nèi)。因此建議停藥后隨訪觀察至少3年，最好5年。凡臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)者，可認為治愈，但仍應(yīng)繼續(xù)觀察，直到停止治療后5年。

主要原則是增強體質(zhì)，注意預(yù)防呼吸道傳染；加強對結(jié)核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種；早期綜合治療，減輕并發(fā)癥和后遺癥。
預(yù)防結(jié)腦最基本的辦法是防止小兒受到結(jié)核感染，有效措施如下：
1.必須做好bcg初種及復(fù)種工作 經(jīng)驗證明，有效的bcg接種可防止或減少結(jié)腦的發(fā)生。根據(jù)臨床觀察，結(jié)腦患兒多為未接種過bcg者，少數(shù)患兒雖出生時接種過，但未定期復(fù)種。因此新生兒接種bcg及以后的復(fù)種工作，實不容忽視。
2.早期發(fā)現(xiàn)并積極治療傳染源 早期發(fā)現(xiàn)成人結(jié)核病患者，尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學里的教師，做好防癆工作，加強成人結(jié)核的管理和治療。
3.提高小兒機體抵抗力 正確的喂養(yǎng)，合理的生活制度和堅持計劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病。
4.早期發(fā)現(xiàn)及徹底治療小兒原發(fā)性結(jié)核病 早期及徹底治愈小兒原發(fā)性結(jié)核病，可大大減少結(jié)腦的發(fā)生，應(yīng)用inh進行化學預(yù)防對防止結(jié)腦有實際意義。