無特殊人群

有傳染性飛沫傳播

大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性起病，其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀，結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱，畏寒，出汗，乏力，食欲不振，盜汗，局部癥狀有胸痛，干咳和呼吸困難，胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重，由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失，積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯，積液量少時僅有胸悶，氣促，大量積液壓迫肺，心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難，積液產(chǎn)生和聚集越快，越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
體征與積液量和積聚部位有關(guān)，積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音，積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動受限，氣管，縱隔和心臟向健側(cè)移位，患側(cè)語音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導(dǎo)減弱，由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)，如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動受限，語音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。

1.胸膜活檢
針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。
2.X線檢查
胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。
3.超聲波檢查
超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診，臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱，初起胸痛以后減輕，呼吸困難，體格檢查，X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷，診斷性胸腔穿刺，胸液的常規(guī)檢查，生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。
鑒別診斷
1.細(xì)菌性肺炎
結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱，胸痛，咳嗽，氣促，血白細(xì)胞增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎，但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰，肺部為實(shí)變體征，痰涂片或培養(yǎng)常可發(fā)現(xiàn)致病菌，結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，ppd試驗(yàn)可陽性。
2.類肺炎性胸腔積液
發(fā)生于細(xì)菌性肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見于病變的同側(cè)，胸液白細(xì)胞數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長。
3.惡性胸腔積液
肺部惡性腫瘤，乳腺癌，淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移，胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見，結(jié)核性胸腔積液與腫瘤性胸腔積液的鑒別要點(diǎn)見表1,結(jié)核性胸膜炎有時須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎，類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn)，鑒別不難。

結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療、中醫(yī)中藥治療。其化療原則與化療方法和活動性結(jié)核相同。

1.一般治療
體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動?？偟男菹r間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)2~3個月。

2.胸腔穿刺抽液
由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2~3次。首次抽液不要超過700ml,以后每次抽取量約1000ml,最多不要超過1500ml.如抽液過多、過快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，同時靜脈內(nèi)注射地塞米松，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。胸腔抽液有以下作用：

(1)減輕中毒癥狀，加速退熱。

(2)解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。

(3)防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞芤骺蓽p少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。

3.抗結(jié)核藥物治療
一般采用鏈霉素(sm)、異煙肼(inh)和利福平(rfp)或鏈霉素(sm)異煙肼(inh)乙胺丁醇(emb)聯(lián)合治療。鏈霉素(sm)肌內(nèi)注射，異煙肼(inh)、利福平、乙胺丁醇頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用1.0~1.5年。治療過程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發(fā)生時應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。

結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時每周減少。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒有肯定意義?？菇Y(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異。

1.注意適當(dāng)休息，勿過勞掌握動靜結(jié)合，休息好，有利于疲勞的恢復(fù)；運(yùn)動可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力，兩者相結(jié)合，可更好的恢復(fù)。

1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會
結(jié)核菌涂片陽性病人是結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施，嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片，ppd等),對小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少感染結(jié)核的機(jī)會。
2.普及卡介苗接種
實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施，卡介苗為法國醫(yī)師calmette和guerin在1921年所發(fā)明，故又稱b.c.g,我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次，劃痕法現(xiàn)已很少采用，衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃，但必要時，對該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種，新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng)；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復(fù)期(1個月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3.預(yù)防性化療
主要用于下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽性者。
(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。
(4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者。
(5)結(jié)素試驗(yàn)陽性需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。