嬰幼兒

常見癥狀：發(fā)燒、貧血、消瘦、眶周青紫、腹痛、疲乏，食欲減退，發(fā)燒、關節(jié)疼痛、呼吸困難
臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位、年齡及分期相關。65%患兒腫瘤原發(fā)于腹腔，大年齡兒童中腎上腺原發(fā)占40%,而在嬰兒中只占25%.其他常見部位為胸腔和頸部。約10%病例原發(fā)部位不明確。約70%nb在5歲前發(fā)病，極少數(shù)在10歲以后發(fā)病。

1.不同部位的腫塊 最常見的癥狀為不同部位的腫塊。

(1)原發(fā)于腹部：以腎上腺及脊柱二側交感神經(jīng)鏈原發(fā)多見，一般在腫塊較大時才出現(xiàn)癥狀，可有腹痛、腹圍增大、腰背部飽滿、捫及腫塊、胃腸道癥狀。

(2)原發(fā)于胸腔：有縱隔壓迫相關癥狀及呼吸道癥狀，如氣促、咳嗽等。

2.晚期表現(xiàn) 病人常有肢體疼痛、貧血、發(fā)熱、消瘦、眼眶部轉移。眼眶部轉移形成具有特征性的熊貓眼，表現(xiàn)為眼球突出、眶周青紫。其他可有高血壓及腫塊部位相關壓迫癥狀，如有椎管內(nèi)浸潤壓迫時出現(xiàn)運動障礙、大小便失禁等。

3.轉移途徑 nb主要轉移途徑為淋巴及血行。在局限性病變病人中約35%有局部淋巴結浸潤，血行轉移主要發(fā)生于骨髓、骨、肝和皮膚，終末期或復發(fā)時可有腦和肺轉移，但較少見。嬰兒病例就診時局限性病變、局限性病變伴有局部淋巴結轉移、播散性病變分別為39%、18%和25%;但在大年齡兒童中分別為19%、13%和68%,也即大年齡患兒就診時多數(shù)已處疾病晚期。

1.診斷方法 組織病理學檢查是nb診斷的最重要手段，有時需結合免疫組織化學、電鏡以明確診斷。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有與nb特征相符合的腫塊，同時骨髓中發(fā)現(xiàn)nb腫瘤細胞，有明顯增高的兒茶酚胺代謝產(chǎn)物(hva或vma)也可做出診斷。如病理診斷有困難時，染色體檢查發(fā)現(xiàn)有1p缺失或n-myc擴增支持nb診斷。

2.診斷分期 同時應包括診斷分期，美國兒童腫瘤協(xié)作組分期系統(tǒng)(ccsg)如下：

(1)Ⅰ期：腫瘤局限于原發(fā)器官。

(2)Ⅱ期：腫瘤超出原發(fā)器官，但未超過中線，同側淋巴結可能受累。

(3)Ⅲ期：腫瘤超過中線，雙側淋巴結可能受累。

(4)Ⅳ期：遠處轉移。

(5)Ⅵs期：<1歲，原發(fā)灶為Ⅰ、Ⅱ期，但有局限于肝、皮膚、骨髓的轉移灶。

1.特異性的銀浸染色和神經(jīng)元相關細胞骨架蛋白的免疫組化和特異性檢測神經(jīng)突起。
2.磷鎢酸蘇木精(ptah)染色和神經(jīng)膠質纖維酸性蛋白(gfap)免疫組化有助于確定原始腫瘤內(nèi)有無腫瘤性膠質成分。
3.以神經(jīng)母細胞起源的腫瘤——嗅神經(jīng)母細胞瘤的影像學常表現(xiàn)為：
(1)CT檢查：腫塊主要位于鼻腔頂部、上鼻甲和鼻中隔上部，少數(shù)位于中、下鼻道，可侵犯鄰近鼻竇、眼眶或經(jīng)篩板侵及前顱窩底；平掃鼻腔頂部不均勻的軟組織密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則；冠狀面骨窗顯示篩板、鼻中隔或鄰近眶壁骨質吸收破壞；增強示中等至明顯強化。
(2)MRI檢查：低t1等或高t2信號，瘤內(nèi)囊變可致信號不均，矢狀位和冠狀位掃描示腫塊向顱內(nèi)侵犯；增強掃描示腫塊呈中度至明顯強化。

1.與其他腫瘤相鑒別，主要根據(jù)病理檢查確診。

2.診斷分期：同時應包括診斷分期，美國兒童腫瘤協(xié)作組分期系統(tǒng)(ccsg)如下：

(1)Ⅰ期：腫瘤局限于原發(fā)器官。

(2)Ⅱ期：腫瘤超出原發(fā)器官，但未超過中線，同側淋巴結可能受累。

(3)Ⅲ期：腫瘤超過中線，雙側淋巴結可能受累。

(4)Ⅳ期：遠處轉移。

(5)Ⅵs期：<1歲，原發(fā)灶為Ⅰ、Ⅱ期，但有局限于肝、皮膚、骨髓的轉移灶。

(一)治療
由于nb預后差異大，部分病人如小年齡、早期nb預后明顯優(yōu)于大年齡晚期組，因此應根據(jù)病人的預后因素，如年齡、分期、n-myc擴增、1p缺失等采用分級治療。早期病人無n-myc擴增及1p缺失，可僅做手術，手術后隨訪。而大年齡、晚期，伴有n-myc擴增，1p缺失者，需接受強化療和手術，直至骨髓移植。
手術、化療、放療仍為nb治療的三大主要手段，根據(jù)其臨床預后因素采用不同強度的治療方案。一般對局限性腫瘤主張先手術切除，再化療。而對估計手術不能切除者采用先化療、再手術、再化療或加放療的策略。對nb敏感的藥物有環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷(vp-16)、卡鉑、順鉑、抗腫瘤抗生素(多柔比星)、異環(huán)酰胺等，各個協(xié)作組采用不同藥物組合對晚期病人強化療，但預后改善仍未令人滿意。
美國ccsg協(xié)作組報道晚期nb在接受自身骨髓移植后4年無進展性疾病生存率為38%,各項處理方案結果未顯示有差別。對Ⅳ期具有其他預后不良因素者(如n-myc擴增，年齡>2歲，誘導治療未獲緩解者),自身骨髓移植組預后要比常規(guī)治療好。異基因移植與自體移植間結果無差異。自體外周血干細胞移植時造血功能恢復要比骨髓干細胞移植快，并且腫瘤細胞污染的機會相對減少。
nb對放療敏感，但全身放療在干細胞移植預處理方案中的應用尚有爭論。nb的原發(fā)部位復發(fā)機會較高，因此對Ⅲ、Ⅳ期病人仍有主張化療同時采用局部放療，但其有效性不明確。全身照光并不改善預后，對晚期疼痛病人，照光可緩解疼痛。
美國兒童腫瘤協(xié)作組對晚期病人在自身干細胞移植后隨機分組進行13-順維a酸治療研究，一組病人接受160mg/(m2·d),每月用2周，共3~6個月，另一組病人?；熀蟛挥盟?。結果為接受維a酸組3年efs為47%,未接受組為25%,p=0.013.在Ⅳ期病人及高危Ⅲ期病人中維a酸作用更為明顯，分別為40%對22%,和77%對49%.常用參考化療方案見表1,一般21~28天為一療程。

(二)預后
與以下因素有關：

1.分期及年齡 為最重要的預后因素，Ⅰ、Ⅱ期，Ⅵs期預后明顯優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ期。2歲者。晚期大年齡患兒的長期無病生存率僅為5%~30%.
2.生物學特征 在nb中常見有n-myc擴增，n-myc對細胞分裂有正向調(diào)節(jié)作用，維a酸(ra)對n-myc表達有負向調(diào)節(jié)作用以致nb細胞停止增殖并分化，n- myc擴增>10倍為預后不良因素。1p36.3缺失是易復發(fā)的因素，1p可能有腫瘤抑制因子，即使無n-myc擴增，1p36.3缺失仍有意義。 17q獲得(gain)時預后差。nb表達酪胺酸激酶(trk)家族受體激酶的研究進展較快，預后良好型表達trka、c;而預后不良型、n-myc擴增型表達trkb.cd44是一種黏附分子，在nb中cd44的表達與nb進展之間的關系恰與其他腫瘤相反，cd44陽性無病生存率顯著高于cd44陰性組，cd44的表達與n-myc倍增呈負相關。

3.病理型別 shimada分類中ufh預后差。